老年急性缺血性腦卒中患者血同型半胱氨酸水平與不良結局的關系

張曉璇仲崇科1曹星華邱海鵬趙亮李佳佳高燕軍許錟1

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德067000)

摘要〔〕目的探討老年急性缺血性腦卒中患者血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平與其出院結局不良的關系。方法采用回顧性隊列研究的方法，連續(xù)性納入急性缺血性腦卒中住院患者1 688例，收集人口統(tǒng)計學、生活方式和實驗室檢查結果等資料。結局不良定義為患者出院時改良的Rankin評分(MRS)≥3分，結局良好MRS<3分。采用非條件Logistic回歸分析入院時血漿Hcy水平與出院結局不良的關系。結果結局良好組與結局不良組入院時Hcy水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。用三分位數(shù)法將入院時Hcy水平分為3組，<12.5 μmol/L，12.5～18.6 μmol/L，>18.6 μmol/L，3組的結局不良發(fā)生率分別為29.47%，34.30%，36.23%。經(jīng)單因素非條件Logistic回歸分析結果發(fā)現(xiàn)，與入院時<12.5 μmol/L組相比，>18.6 μmol/L組發(fā)生出院結局不良的OR值(95%CI)為1.332(1.012～1.752)。經(jīng)多因素調(diào)整后，同樣>18.6 μmol/L組增加了急性缺血性腦卒中患者發(fā)生出院結局不良的風險，OR值(95% CI)為1.455(1.025～2.131)，并且隨著Hcy水平的升高發(fā)生出院結局不良的風險也在增加(趨勢性P<0.05)。結論入院時血漿Hcy水平升高可增加急性缺血性腦卒中患者出院結局不良發(fā)生的風險，并存在劑量-反應關系，是獨立的危險因素。

關鍵詞〔〕血漿同型半胱氨酸；急性缺血性腦卒中；出院結局

中圖分類號〔〕R743.3〔

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81172760)

通訊作者：趙亮(1968-)，男，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，主要從事腦血管病研究。

1蘇州大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室

第一作者：張曉璇(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)病理研究。

腦卒中是世界上導致人類殘疾的首要原因，人類死亡的第二位常見原因〔1〕。在中國，腦卒中位于居民死因第一位。同型半胱氨酸(Hcy)是一種含巰基的氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中一個重要的中間產(chǎn)物，其與急性缺血性腦卒中預后的關聯(lián)成為近幾年研究的焦點。一項急性期Hcy水平與動脈粥樣硬化血栓性腦卒中關系的研究表明，急性期Hcy水平升高是腦卒中18個月預后的獨立危險因素〔2〕。而Song等〔3〕對267例腦卒中病人進行為期12個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，入院血漿Hcy水平對急性缺血性腦卒中神經(jīng)損傷嚴重性和功能結局沒有預測價值。入院Hcy水平是否影響腦卒中嚴重程度及預后的研究結果并不一致。本研究探討急性缺血性腦卒中患者入院時血漿Hcy水平對出院結局不良的影響。

1資料與方法

1.1一般資料我院神經(jīng)內(nèi)科2009年6月到2013年5月急性缺血性腦卒中住院病人1 688例，平均65.89歲。采用回顧性隊列研究的方法。診斷標準：①均符合中國腦血管病防治指南(2004)缺血性腦卒中診斷標準，且年齡≥60歲；②高血壓的診斷標準：收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg或服用降血壓藥物者為高血壓；③血糖偏高的診斷標準：空腹血糖>6.1 mmol/L；④血脂異常診斷標準：血清總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L；甘油三酯(TG)≥2.26 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L，以上四項只要滿足一項即為血脂異常。⑤吸煙定義：平均每天吸煙1支及以上并連續(xù)1年及以上者。⑥飲酒定義：平均每周飲酒50 g(啤酒和果酒按相當?shù)木凭坑?及以上并連續(xù)飲1年及以上者。納入標準：①初發(fā)或復發(fā)急性缺血性腦卒中；②經(jīng)過電子計算機斷層成像(CT)掃描或磁共振成像(MRI)確診為急性缺血性腦卒中患者。排除標準：①明確的腫瘤病史、自身免疫性疾病史；②入院前有明確感染性疾病史；③有嚴重肝、腎疾?。虎懿∏叭魏卧蛩氯粘Ｉ畈荒茏岳碚?；⑤短暫性缺血性腦卒中發(fā)作(TIA)。結局良好組1 274例與結局不良組414例急性缺血性腦卒中患者入院的基線情況見表1。

1.2調(diào)查內(nèi)容人口學、生活方式、臨床表現(xiàn)、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、實驗室檢查、影像學檢查等。

1.3實驗室檢查在患者入院后24 h內(nèi)完成血常規(guī)和生化常規(guī)等指標的檢測。①空腹血糖；②生化指標；于清晨抽取空腹靜脈血5 ml，分離血清，應用日立7020全自動生化分析儀；③血常規(guī)；④凝血四項。

1.4結局定義患者出院時由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的神經(jīng)內(nèi)科主管醫(yī)師，按照改良的Rankin評分(MRS)進行評分。0分≤MRS<3分為結局良好，3分≤MRS≤6分為結局不良。如果死亡，則由醫(yī)院內(nèi)部的死因鑒定委員會確定其死因，由主治醫(yī)生填寫病例死亡登記表和死亡證明書，并將死亡的相關信息填寫在病例調(diào)查表中。

表1　結局良好組和結局不良組入院時基線特征

1.5統(tǒng)計學方法用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫〔4〕，由數(shù)據(jù)核查人員對兩次獨立的數(shù)據(jù)庫進行核查，發(fā)現(xiàn)不一致的數(shù)據(jù)，由專門人員通過查閱原始調(diào)查表予以糾正，并形成最終數(shù)據(jù)庫。應用SAS9.2軟件,連續(xù)性資料正態(tài)分布采用t檢驗，偏態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。將入院時Hcy水平按三分位數(shù)法分組，以第一分位數(shù)組為參比，采用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析，計算其余各組相對于參比組發(fā)生結局不良的比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)。

2結果

2.1兩組基線特征比較結局不良組比結局良好組年齡大，住院時間長，入院時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分高，急性缺血性腦卒中復發(fā)率高(P<0.05)；而結局良好組TC、TG、尿酸和肌酐水平比結局不良組高(P<0.05)；同時兩組婚姻狀況和民族方面差異顯著(P<0.05)；其余各因素包括Hcy水平兩組間差異不顯著(P>0.05)。見表1。

2.2Hcy不同水平的急性缺血性腦卒中病人出院結局的分布用三分位數(shù)法將入院時Hcy水平分為3組，<12.5 μmol/L組565例，12.5～18.6 μmol/L組564例，>18.6 μmol/L組559例。3組入院血漿Hcy水平結局不良發(fā)生率依次為29.47%(122/414)，34.30%(142/414)，36.23%(150/414)，3組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.363,P=0.113)。

2.3急性缺血性腦卒中患者出院結局不良的影響因素分析單因素非條件Logistic回歸分析結果表明，與結局不良發(fā)生率有關的危險因素有Hcy、年齡、住院天數(shù)、入院NIHSS評分、初發(fā)病例、TG及尿酸等7個(P<0.05)；其中入院時Hcy水平，相比<12.5 μmol/L組，>18.6 μmol/L組發(fā)生出院結局不良的OR值(95%CI)為1.332 (1.012～1.752)，P=0.041。見表2。

表2　急性缺血性腦卒中患者出院結局不良影響因素的單因素非條件Logistic回歸分析

2.4入院血漿Hcy水平與缺血性腦卒中出院結局不良的多因素Logistic回歸分析將血漿Hcy與上述單因素非條件Logistic回歸分析有統(tǒng)計學意義的危險因素納入多因素非條件Logistic回歸模型進行擬合(前進法)，結果顯示，最終進入模型的危險因素有住院天數(shù)、入院NIHSS評分、首發(fā)缺血性腦卒中三個因素，同樣>18.6 μmol/L組比<12.5 μmol/L組增加了急性缺血性腦卒中患者發(fā)生出院結局不良的風險，OR值(95%CI)為1.455(1.025～2.131)，并且隨著血漿Hcy水平的升高發(fā)生出院結局不良的風險也在增加(P<0.05)。見表3。

表3　入院血漿Hcy水平與缺血性腦卒中出院結局不良的多因素Logistic回歸分析

調(diào)整因素為住院天數(shù)、入院NIHSS評分、缺血性腦卒中首發(fā)

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)高水平的Hcy是急性缺血性腦卒中出院結局不良的危險因素，并且存在著劑量反應關系，隨著Hcy水平的升高發(fā)生出院結局不良的風險也在增加。入院時的血漿Hcy水平仍與出院結局不良發(fā)生率之間存在關聯(lián)性，是獨立的危險因素。大量研究表明，血漿Hcy水平與腦卒中患病風險存在正相關關系，是腦卒中的一個獨立危險因〔5，6〕。普通人群中血漿Hcy水平高于15 μmol/L者只有不到5%，而在腦卒中和其他血栓栓塞性疾病中則可達50%。目前血漿Hcy升高引起腦卒中的機制尚不完全清楚，可能有以下幾點：①Hcy進入血漿后發(fā)生自氧化，促使氧自由基生成〔7〕，引起血管內(nèi)皮細胞損傷和毒性作用；同時細胞內(nèi)S-腺苷Hcy調(diào)控內(nèi)皮細胞凋亡，引起內(nèi)皮功能受損；血漿Hcy升高可抑制內(nèi)皮細胞生長〔8〕。②Hcy升高可促使動脈平滑肌細胞增生，加速LDL-C氧化，削弱HDL-C的保護作用，增加泡沫細胞形成，使血管壁增厚，導致閉塞性血管病發(fā)生。③還有研究表明，蛋氨酸負荷后的血漿Hcy中度增高常伴有低纖溶活性，說明其在形成血栓機制中可能還與其干擾了纖溶系統(tǒng)有關〔8，9〕。因此，對腦卒中患者在綜合治療基礎上應及早應用降低Hcy的藥物。但是入院Hcy水平與腦卒中預后的關系仍然沒有確定。Towfighi等〔10〕將125例腦卒中病人分為高Hcy組(Hcy>15 μmol/L)和低Hcy組(Hcy≤15 μmol/L)隨訪18個月后，發(fā)現(xiàn)高Hcy組的結局不良發(fā)生率明顯高于低Hcy組(OR=1.08，95%CI：1.04～1.13，P<0.05)。而一項對197例腦卒中患者的病例對照研究，在比較高Hcy組和低Hcy組3個月隨訪的日常生活能力指數(shù)后，發(fā)現(xiàn)高Hcy水平腦卒中患者有更好的結局〔11〕。本研究雖然調(diào)整了住院天數(shù)、入院NIHSS評分、首發(fā)缺血性腦卒中等混雜因素，但是可能仍有一些潛在的混雜因素無法控制。因此，Hcy水平與急性缺血性腦卒中出院結局不良的關聯(lián)性仍需要進行大樣本的實驗性研究加以驗證。

4參考文獻

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〔2014-08-25修回〕

(編輯苑云杰)