改良吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)治療老年直腸前膨出的臨床療效

彭蔚斌邰建東王磊

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院直腸肛門外科，吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕改良STARR；直腸前膨出

中圖分類號〔〕R65〔

通訊作者：王磊(1967-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事結(jié)直腸肛門疾病的臨床研究。

第一作者：彭蔚斌(1987-)，男，碩士，主要從事結(jié)直腸肛門疾病的臨床研究。

直腸前膨出亦稱直腸前突(RC),即直腸前壁突出，發(fā)病率高,絕大多數(shù)為女性，尤以老年女性經(jīng)產(chǎn)婦及子宮切除術(shù)后多見,其臨床表現(xiàn)主要為排便困難、肛門阻塞、便不盡及下墜感、單次排便時間延長及排便間期延長。部分患者排便時需手指擠壓會陰部、陰道后壁或摳入肛門方可協(xié)助糞便排出，為出口梗阻型便秘(OOC)的常見原因之一，約占女性功能性排便障礙性疾病的30%～60%〔1，2〕。本文旨在探討改良吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)(STARR)治療老年人RC的可行性及安全性。

1資料與方法

1.1對象納入吉林大學(xué)第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科2012年10月至2014年2月收治的老年直腸前突患者85例，其中40例(治療組)行改良STARR，另45例(對照組)行直腸前突修補+PPH手術(shù)?；颊呔鶠槔夏昱?，年齡60～75(平均67.5)歲，臨床表現(xiàn):在排除結(jié)腸慢傳輸實驗陽性及結(jié)腸冗長癥基礎(chǔ)上,診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月,且近3個月癥狀符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①必須滿足以下2項或以上：排便感到費力；排便為干燥硬便；排便有不盡感；排便有肛門直腸阻塞感；排便需要用手法幫助；單次排便時間明顯延長；排便次數(shù)<3次/w。②需借助緩瀉藥物、開塞露或灌腸才可排便。③無足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征(IBS)。指診:肛管上端直腸前壁可觸及一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區(qū),囑患者做用力排便動作時,該凹陷加深。排糞造影:顯示排便時直腸前下壁向前突出呈囊袋狀，鋇潴留,不能或只能部分排空。根據(jù)排糞造影顯示的直腸前突深度(6～15 mm為輕度,16～30 mm為中度,30 mm以上為重度)≥16 mm以上者?；颊吲R床癥狀明顯，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，手術(shù)意愿強烈。治療組中中度直腸前突患者25例,重度直腸前突患者15例，病程2～30年。合并直腸黏膜內(nèi)套疊18例，合并會陰下降15例，合并盆底疝5例，合并內(nèi)臟下垂4例。對照組中中度直腸前突患者28例,重度直腸前突患者17例，病程2～30年。合并直腸黏膜內(nèi)套疊19例，合并會陰下降12例，合并盆底疝7例，合并內(nèi)臟下垂6例。兩組資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1治療組完善術(shù)前相關(guān)檢查，手術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散及清潔灌腸行腸道準(zhǔn)備。在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下取折刀位，術(shù)區(qū)及肛內(nèi)消毒，鋪無菌巾單，擴(kuò)肛后以拇指及食指行肛門及陰道雙合診，找到直腸陰道壁最薄弱，即直腸前膨出凹陷最明顯處。在肛鏡縫合器協(xié)助下以2-0號可吸收線于該處上下緣分別行前壁半荷包縫合固定以便牽拉，縫合深度應(yīng)超過黏膜下層達(dá)到肌層，可保證切除足夠的直腸全層組織并保證盆底肌重建的可靠性，置入32PPH或34PPH吻合器，系緊荷包線，擊發(fā)前確認(rèn)陰道后壁未嵌入吻合器。擊發(fā)后旋出吻合器，以4號絲線作“8”字縫合結(jié)扎處理吻合口兩側(cè)成角組織及活動性出血。術(shù)畢以無菌油紗包裹引流管填塞肛門壓迫止血。術(shù)后給予抗炎、對癥支持治療，輔以肛周常規(guī)換藥、坐浴及理療。

1.2.2對照組與治療組行相同的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中，病人在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下取截石位，術(shù)區(qū)及肛內(nèi)消毒，鋪無菌巾單，擴(kuò)肛后置入肛鏡縫合器，在其保護(hù)下完成對齒狀線上2～4 cm直腸黏膜下層的全周荷包縫合(對于直腸前壁縫合深度適當(dāng)加深，以盡可能加大對直腸前壁松弛組織的切除范圍，達(dá)到加強直腸前壁的目的)，然后置入32或34PPH吻合器，系緊荷包線，擊發(fā)前確認(rèn)陰道后壁未嵌入吻合器。擊發(fā)后旋出吻合器，對直腸前壁薄弱處，再以3-0號可吸收線行縱向的連續(xù)縫合加強。術(shù)畢以無菌油紗包裹引流管填塞肛門壓迫止血。術(shù)后給予抗炎、對癥支持治療，輔以肛周常規(guī)換藥、坐浴及理療。

1.3兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察術(shù)中所需手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后明顯疼痛天數(shù)、便血量、尿潴留及臨床癥狀改善程度ODS評分〔3〕并記錄。

1.5結(jié)果兩組各指標(biāo)比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1　兩組觀察指標(biāo)比較 ± s)

2討論

針對直腸前膨出的手術(shù)治療，目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界報道有多種手術(shù)方式，其中以STARR術(shù)〔4〕,即吻合器經(jīng)肛門直腸部分切除術(shù),其治療效果令人較為滿意。該術(shù)式治療直腸前膨出最早由意大利學(xué)者Longo〔5,6〕于2003年提出,其早期的研究和觀察結(jié)果顯示這種新術(shù)式較其他治療直腸前膨出的治療方法，具有明顯優(yōu)勢。國外文獻(xiàn)報道其成功率(含術(shù)后1年隨訪)為60%～90%〔7〕。國內(nèi)自2004年開展以來,目前報道其臨床效果好，治愈率高，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，為治療直腸前膨出令人較為滿意的新術(shù)式，但由于術(shù)中使用雙吻合器，因此費用昂貴。另外，老年人多合并心、肺、腎等慢性全身性疾病，創(chuàng)傷與手術(shù)應(yīng)激應(yīng)控制在最低水平。

改良STARR在原STARR術(shù)的理論及實踐基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將使用雙PPH吻合器改良為應(yīng)用單PPH吻合器，費用明顯降低，單次的切除與吻合保證了創(chuàng)傷最小化。本研究結(jié)果說明在創(chuàng)傷最小化的同時臨床療效卻能顯著提高，因此進(jìn)一步驗證改良STARR作為傳統(tǒng)STARR術(shù)式的改良，針對老年(≥60歲)的女性直腸前膨出患者，具有創(chuàng)傷小、費用低、定位準(zhǔn)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及效果好等優(yōu)點，應(yīng)值得推廣應(yīng)用。

3參考文獻(xiàn)

1王振軍，楊新慶.出口梗阻型便秘的外科治療〔J〕.中國實用外科雜志，2013;33(11)：932-5.

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3湯獻(xiàn)忠，李興謙，韓曉光.STARR手術(shù)治療排便障礙綜合征的臨床研究〔J〕.結(jié)直腸肛門外科，2011;17(3)：141-3.

4林友彬，楊中權(quán).STARR手術(shù)在直腸前突治療中的應(yīng)用〔J〕.結(jié)直腸肛門外科，2009;15(3)：165-6.

5Longo A.Obstructed defecation because of rectal athologies.novel surgical treatment:stapled transanal resection(STARR),February〔R〕.Proceedings of the 14th Annual International Colorectal Disease Symposium,Ft Lauderdale,Florida,2004:13-5.

6Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure〔M〕.Proceedings 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998:777-84.

7Gagliardi G,Pescatori M,Altomare DF,etal. Results,outcome predictors and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation〔J〕 .Dis Colon Rectum,2008;51(1):186-95.

〔2014-03-13修回〕

(編輯李相軍)