老年食管癌三維適形放療致急性放射性肺炎的臨床危險(xiǎn)因素

馬曉潔胡勁譚榜憲

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川南充637000)

關(guān)鍵詞〔〕食管癌；急性放射性肺炎

中圖分類號(hào)〔〕R730.55〔

通訊作者：譚榜憲(1964-)，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事腫瘤的綜合治療研究。

第一作者：馬曉潔(1982-)，女，講師，碩士，主要從事腫瘤的臨床研究。

急性放射性肺炎多出現(xiàn)在胸部接受放療的患者〔1〕。而針對食管癌的放射治療目前多采用三維適形放療(3DCRT)技術(shù)，放射性肺炎的發(fā)生明顯降低。但對于老年食管癌患者，即使采用3DCRT技術(shù)，急性放射性肺炎仍是治療過程影響放療執(zhí)行與腫瘤治療療效的關(guān)鍵因素。本研究探討老年食管癌患者3DCRT致放射性肺炎發(fā)生的相關(guān)因素。

1材料與方法

1.1臨床資料2010年1月至2012年1月我科老年食管癌行全程3DCRT技術(shù)照射患者42例，卡氏評分(KPS)均≥70分，其中男32例，女10例，中位年齡66.5歲。病理學(xué)分類：鱗癌39例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、腺癌2例。病變部位：食管上段23例，中段14例，下段5例。17例存在慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、慢性肺阻塞性肺病等基礎(chǔ)肺疾病，22例有糖尿病、高血壓、心臟病等慢性內(nèi)科疾??；共8例已接受食管癌根治術(shù)，未手術(shù)者34例。

1.2靶區(qū)勾畫均在我院放射治療中心采用6 MV直線加速器行術(shù)后輔助放療或根治性放療，定位CT從頸部連續(xù)掃描至肋膈角，每層厚度5 mm,靶區(qū)勾畫在定位CT上進(jìn)行，勾畫出腫瘤的大體腫瘤區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV)及重要臟器(脊髓、心臟、肺)。根據(jù)靶區(qū)劑量分布及劑量-體積直方圖(DVH)圖設(shè)計(jì)出優(yōu)化方案，滿足處方劑量包繞90%的PTV，肺平均劑量≤13 Gy，兩肺 V20≤30%，同步放化療兩肺V20≤28%，脊髓劑量：最大劑量≤45 Gy/6 w，心臟：V40≤50%，術(shù)后胸胃：V40≤40%～50%。

1.3放療劑量根治性放療單純放療95%PTV 60～64 Gy/30～32 f，同步放化療95%PTV 60 Gy/30 f；術(shù)后預(yù)防照射：95%PTV 54～60 Gy/27～30 f。

1.4放射性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組 (RTOG) 的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)： 0級(jí)：無變化；Ⅰ級(jí)：輕度干咳或勞累性呼吸困難；Ⅱ級(jí)：持續(xù)性咳嗽需要麻醉性鎮(zhèn)咳劑，輕微活動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難，但休息時(shí)無呼吸困難；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重咳嗽麻醉性鎮(zhèn)咳劑無緩解，休息時(shí)有呼吸困難，出現(xiàn)急性肺炎的臨床表現(xiàn)或放射影像學(xué)改變，需間斷吸氧或激素治療；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重呼吸困難，需要持續(xù)吸氧。分別在放療開始、放療中第4周、放療結(jié)束后1、3、6個(gè)月，行胸部CT檢查進(jìn)行影像學(xué)判斷。

1.5觀察指標(biāo)對患者的性別、年齡、腫瘤部位、病變長度、基礎(chǔ)肺疾病、慢性內(nèi)科疾病、放療劑量、化療、手術(shù)、吸煙、放療前進(jìn)食水平等因素對放射性肺炎發(fā)生的影響進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.6統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和非條件Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1急性放射性肺炎的分級(jí)及發(fā)生時(shí)間40例順利完成放療，1例因Ⅳ度骨髓抑制,1例因Ⅳ度放射性肺炎，肺功能差未能完成放療。在完成放療的病人中，有6例因治療相關(guān)毒副反應(yīng)(Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制4例，Ⅲ度放射性食管炎1例，Ⅲ度放射性肺炎1例)中斷放療3～7 d，經(jīng)對癥處理緩解后完成后續(xù)放療。其余34例均在內(nèi)科治療的配合下按計(jì)劃完成預(yù)定放療。22例出現(xiàn)了放射性肺炎，其中Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例?；颊叩姆派湫苑磻?yīng)發(fā)生率為52.38%，但主要是以輕中度為主，經(jīng)對癥處理后癥狀能夠得到緩解并順利完成放療。從發(fā)生的時(shí)間看，以干咳為主的臨床癥狀最早在放療第2周出現(xiàn)；約63.64%的放射性肺炎發(fā)生在放療4～6 w，癥狀以持續(xù)性咳嗽、胸悶為主；22.73%在放療結(jié)束后1～3個(gè)月出現(xiàn)放射性肺炎，還有13.63%以干咳為主的癥狀發(fā)生在放療第2周。

2.2老年食管癌放療致急性放射性肺炎的單因素分析老年食管癌放療病人的放射性肺炎發(fā)生與合并基礎(chǔ)肺疾病、腫瘤位置、放療劑量有關(guān)(P均<0.05)。而其中腫瘤位于中段(距門齒25～32 cm)的放射性肺炎發(fā)生率顯著高于上段(距門齒≤24 cm)(P=0.017)；上/下段和中/下段的放射性肺炎發(fā)生率均無顯著差異(P=0.353，P=0.569)。見表1。

2.3老年食管癌放療致急性放射性肺炎的多因素分析將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基礎(chǔ)肺疾病、病變位置和放療劑量3個(gè)變量納入，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示基礎(chǔ)肺疾病和放療劑量是老年食管癌放療所致放射性肺炎發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2　急性放射性肺炎發(fā)生的Logistic多因素分析

3討論

臨床上將放射性肺炎分為急性放射性肺炎和放射性肺纖維化，急性放射性肺炎常在放療中到放療后3個(gè)月出現(xiàn)，一般表現(xiàn)為干咳、發(fā)熱、氣促等，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、呼吸衰竭甚至死亡〔2～5〕。老年食管癌放療患者可歸納為三大類，第一類是由于基礎(chǔ)肺功能差無法手術(shù)轉(zhuǎn)而行根治性放療。這類患者多合并有慢性支氣管炎、肺氣腫、阻塞性肺炎等，因此多在放療早期就可出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏液樣痰，若合并感染者會(huì)有氣促、咳膿痰等表現(xiàn)，因此需要早期的對癥處理，甚至對這部分患者建議可在放療初始即開始預(yù)防性用藥〔6，7〕，目前國內(nèi)報(bào)道氨溴索〔8〕、中成藥(如痰熱清〔9〕、參芪扶正注射液〔10〕、參脈〔11〕等)及一些中藥湯劑(參芪補(bǔ)肺湯、涼血解毒活血湯〔6〕、沙參麥冬湯〔12〕等)對急性放射性肺炎的發(fā)生有一定預(yù)防作用，可與放療結(jié)合使用。第二類是存在除基礎(chǔ)肺疾病而外的一些慢性內(nèi)科病(如糖尿病、心腦血管疾病等)，而不宜手術(shù)轉(zhuǎn)行根治性放療。這類患者身體耐受性差，對放療的耐受性也較差，在放療過程中常因胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等導(dǎo)致患者一般情況更差，部分甚至合并感染而加重放射性肺炎。此類患者在放療開始時(shí)就要加強(qiáng)支持治療，密切關(guān)注患者進(jìn)食及副反應(yīng)情況及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃，盡量避免因放療而導(dǎo)致的一系列連鎖性副反應(yīng)。第三類屬于一般情況較好、年齡相對小的老年患者，他們的肺功能情況良好，也沒有一些嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，因此在放療時(shí)多聯(lián)合有同期化療〔方案以順鉑+氟尿嘧啶聯(lián)合(PF)方案為主，也有部分患者采用順鉑+紫杉醇聯(lián)合(TP)方案〕。大部分患者能夠順利完成治療，但是有少部分患者因無法耐受出現(xiàn)了嚴(yán)重的副反應(yīng)。對這類患者在治療計(jì)劃的安排上應(yīng)遵循“順勢而為，不強(qiáng)求”的原則。

臨床在制定治療方案時(shí)，應(yīng)全面分析患者的整體情況，遵循個(gè)體化療原則，尤其是對那些可能影響到放射性肺炎發(fā)生的因素，如基礎(chǔ)肺功能情況在治療前就進(jìn)行細(xì)致的風(fēng)險(xiǎn)評估，以便在設(shè)計(jì)照射計(jì)劃時(shí)盡量避免加重這些因素，同時(shí)對高?；颊呖稍诜暖熼_始時(shí)即應(yīng)用預(yù)防性治療，并在放療過程中及時(shí)觀察處理臨床癥狀?？傊瑧?yīng)從各個(gè)環(huán)節(jié)著手來降低或避免放射性肺炎的發(fā)生。

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〔2013-08-13修回〕

(編輯安冉冉/張慧)