腦梗死患者執(zhí)行功能障礙的康復(fù)策略實(shí)施效果

王素娟郝習(xí)君1陳長香2馬素慧2李淑杏2趙寧2

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

關(guān)鍵詞〔〕康復(fù)；執(zhí)行功能障礙；行為學(xué)評價(jià)測驗(yàn)；腦梗死

中圖分類號〔〕R181.3.7〔

基金項(xiàng)目：河北省科技廳科技支撐項(xiàng)目(No.132777480)

通訊作者：陳長香(1963-)，女，碩士，碩士生導(dǎo)師，教授,主要從事老年慢性疾病研究。

1天津總醫(yī)院2河北聯(lián)合大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院

第一作者：王素娟(1970-)，女，主管護(hù)師，主要從事老年慢性疾病研究。

執(zhí)行功能最易受神經(jīng)疾病的影響，在腦梗死患者中表現(xiàn)為部分或全面的減退〔1〕。高級腦功能的檢查結(jié)果，對回歸社會(huì)及職業(yè)的預(yù)后判斷有著重要的意義。本研究探討執(zhí)行功能干預(yù)綜合訓(xùn)練對腦梗死患者執(zhí)行功能障礙的療效。

1對象與方法

1.1研究對象2010年3月至2011年3月我院神經(jīng)內(nèi)科住院腦梗死患者80例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。均經(jīng)頭顱CT和(或)磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)，患者無失語，意識清楚，腦梗死前日常生活自理，影像學(xué)檢查未見中度以上的腦萎縮或腦白質(zhì)疏松，無視野缺損與偏側(cè)忽略，無其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，檢查合作。排除條件：嚴(yán)重的語言障礙及影響書寫的運(yùn)動(dòng)功能障礙，既往精神病史，嚴(yán)重的記憶、注意障礙等患者，其他器質(zhì)性腦部疾病。排除不滿1個(gè)月、干預(yù)訓(xùn)練不配合及其他自行或被動(dòng)退出研究者，研究資料完整者共有73例(干預(yù)組36例，對照組37例)。兩組年齡、性別、教育程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2執(zhí)行功能評測方法在干預(yù)前、干預(yù)3、6個(gè)月，使用執(zhí)行功能缺陷綜合征的行為學(xué)評價(jià)測驗(yàn)(BADS)〔3〕對上述患者進(jìn)行執(zhí)行功能評測。BADS包含6項(xiàng)子測驗(yàn)：規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片、動(dòng)作計(jì)劃、找鑰匙、時(shí)間判斷、動(dòng)物園、修訂的六元素測驗(yàn)。其優(yōu)于其日他執(zhí)行功能評測方法的獨(dú)特點(diǎn)是具有生態(tài)有效性，即可測查常生活情境中的執(zhí)行功能障礙。BADS考察受試者抑制，注意保持，問題解決能力，計(jì)劃、組織、對同時(shí)發(fā)生活動(dòng)的協(xié)調(diào)整合能力和監(jiān)督行為能力等。每項(xiàng)子測驗(yàn)均經(jīng)由原始分換算成標(biāo)準(zhǔn)分(0～4分)，總標(biāo)準(zhǔn)分(0～24分)，分值越高說明執(zhí)行功能越好。各階段由受過BADS使用培訓(xùn)的，一位對患者病情及分組情況不明的醫(yī)師對入選患者進(jìn)行評測，減少測量誤差。

表1　干預(yù)組與對照組一般情況比較( n)

1.3干預(yù)方法對照組僅采取常規(guī)康復(fù)治療。干預(yù)組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，針對執(zhí)行功能包含的每個(gè)能力的不同特點(diǎn)制定康復(fù)策略。(1)針對注意及抑制能力。手部練習(xí)：手部游戲由Luria發(fā)明,受試者最初重復(fù)測試者的幾個(gè)手部動(dòng)作。接下來受試者需做出與測試者相反的手部動(dòng)作。比方說，當(dāng)測試者伸出拳頭時(shí)，受試者就做拍手動(dòng)作；而當(dāng)測試者做拍手動(dòng)作時(shí)，受試者就伸出拳頭〔4〕。(2)針對聽理解、計(jì)劃、注意、視覺圖形重建等能力。鐘表訓(xùn)練：①患者自行畫鐘(要求患者畫出一個(gè)時(shí)鐘的表盤，并標(biāo)出時(shí)鐘時(shí)刻，練習(xí)指針指向8∶20、10∶40等)。②囑患者仿照他人畫鐘〔5〕。(3)針對計(jì)劃、問題解決能力。由患者家屬隨同其到小區(qū)附近的超市或商場購物(掌握怎樣熟知標(biāo)識，找尋到達(dá)指定地點(diǎn)的途徑，怎樣提前預(yù)算，區(qū)別并選購指定與非指定產(chǎn)品，怎樣付款與結(jié)算，怎樣解決問題、困難等)。(4)針對時(shí)間感和對事物的評估能力。反復(fù)練習(xí)和加強(qiáng)時(shí)間的定向感，同時(shí)在現(xiàn)實(shí)活動(dòng)中強(qiáng)化使用。例如，練習(xí)時(shí)間感(由家人監(jiān)督患者按時(shí)、規(guī)律作息，并給予秒表、日歷等輔助器材讓患者漸漸了解、熟悉時(shí)間感并將其加以運(yùn)用)；或使患者有意記錄看完一集電視劇的時(shí)間等〔6〕。(5)針對計(jì)劃、思考等能力。迷宮游戲練習(xí)：采用手動(dòng)迷宮游戲，通過雙手控制游戲盤面的高低，使一鋼珠沿盤面上所繪迷宮路線行走，同時(shí)避開散布在路線旁的小洞。如鋼珠不慎落入小洞中，可直接從失誤的地方繼續(xù)前行，無須從頭再來。實(shí)驗(yàn)中，準(zhǔn)備了3個(gè)相同的手動(dòng)迷宮游戲盤，經(jīng)簡單處理后形成三種難度：第一種游戲盤的難度最小，盤上所有的小洞均用膠帶封??；第二種是用透明膠帶封住部分小洞的游戲盤，難度中等；第三種是原始游戲盤，難度最大〔7〕。(6)針對計(jì)算、歸類、計(jì)劃、組織、監(jiān)控、認(rèn)知靈活性和工作記憶等。詞語流暢性和任務(wù)轉(zhuǎn)換練習(xí)：患者練習(xí)在有限時(shí)間內(nèi)(30 s)最大限度地說出節(jié)日、水果等名稱。訓(xùn)練患者對系列刺激(如數(shù)字1～9)完成簡單操作(例如判斷大小或判斷奇偶)，通常包含單一訓(xùn)練與轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，單一訓(xùn)練時(shí)一直完成同一種操作(如AAA……，或BBB……，A和B分別代表判斷大小和判斷奇偶)，轉(zhuǎn)換訓(xùn)練時(shí)交替完成兩項(xiàng)操作(如AABBAABB……)〔8〕。執(zhí)行功能訓(xùn)練時(shí)間安排：最好1次/d,40～60 min/次，每周不少于5次。研究人員定期督察，每3天隨機(jī)抽查20例，并不定期家訪，以保證干預(yù)順利實(shí)施。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組干預(yù)前BADS各項(xiàng)子測驗(yàn)評分及總標(biāo)準(zhǔn)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月后干預(yù)組規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗(yàn)、時(shí)間判斷測驗(yàn)，總標(biāo)準(zhǔn)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6個(gè)月后干預(yù)組除動(dòng)作計(jì)劃測驗(yàn)外，其余各項(xiàng)測驗(yàn)評分及總標(biāo)準(zhǔn)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組干預(yù)前后的比較(分, ± s)

與對照組比較：1)P<0.05

3討論

腦梗死所致腦損傷可造成暫時(shí)、長期或永久的神經(jīng)功能缺損，其中認(rèn)知功能損害較重，包括執(zhí)行功能、思維速度、空間定向能力、記憶功能、言語功能等，且以執(zhí)行功能障礙明顯〔9〕。執(zhí)行功能障礙不僅對患者的社會(huì)適應(yīng)能力和日常生活能力有顯著影響，而且妨礙患者認(rèn)知功能的全面康復(fù)。早期診斷和特殊、有效的執(zhí)行功能干預(yù)訓(xùn)練可延緩執(zhí)行功能障礙進(jìn)程和改善預(yù)后〔10〕。

本研究結(jié)果與Schweizer等〔11〕研究結(jié)果相一致，表明老年人的執(zhí)行功能與其對應(yīng)腦區(qū)(主要是大腦前額葉部)有可塑性。神經(jīng)系統(tǒng)的這種可塑性能通過不斷的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練得到強(qiáng)化和鞏固。腦梗死患者經(jīng)過學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，可減緩執(zhí)行功能的衰退，且對應(yīng)腦區(qū)的激活水平、腦容量或神經(jīng)遞質(zhì)均有變化。部分研究還發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能訓(xùn)練對其他認(rèn)知能力有一定的遷移效應(yīng)〔12〕。

恰當(dāng)?shù)目祻?fù)干預(yù)與豐富多彩的環(huán)境都有利于促進(jìn)腦功能(結(jié)構(gòu)和功能)的重組，使得腦功能進(jìn)一步恢復(fù)〔13，14〕。本研究結(jié)果顯示規(guī)律的內(nèi)科藥物治療也可在某些程度上加快腦功能的恢復(fù)，提示循序漸進(jìn)的、持續(xù)的、積極的執(zhí)行功能干預(yù)措施可顯著減慢執(zhí)行功能繼續(xù)衰退，甚或有某種程度的改善。經(jīng)常有意識地加強(qiáng)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練可增加腦血流量，提高神經(jīng)活動(dòng)需要的氧和葡萄糖，降低細(xì)胞對外毒素的敏感性，同時(shí)減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，可有效防止自由基等所致的神經(jīng)細(xì)胞損害，緩解執(zhí)行功能的下降程度。同時(shí)執(zhí)行功能干預(yù)措施能擴(kuò)大患者的活動(dòng)空間并增加其鍛煉方式，使患者與外界的交流、接觸顯著增多，豐富了患者的生存環(huán)境，進(jìn)一步促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。

4參考文獻(xiàn)

1王茂斌,高謙,黃松波.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療〔M〕.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2006:304-9.

2中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).中華神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志,1996；29(6):379-80.

3Wilson BA,Alderman N,Burgess PW.Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)〔J〕.J Occup Psychol Empl Dis,2003；5:33-7.

4Hughes C.Executive function in preschoolers:links with theory of mind and verbal ability〔J〕.Brit J Develop Psychol,1998；16:233-53.

5劉小平,陳長香,李建民,等.改善睡眠質(zhì)量對老年人記憶功能的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2010；30(8):1119-20.

6胡昔權(quán),竇祖林,朱洪翔,等.認(rèn)知干預(yù)對腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的隨機(jī)單盲法研究〔J〕.中國臨床康復(fù),2003；7(10):1521-3.

7李燕平,郭德俊.成就目標(biāo)與任務(wù)投入的關(guān)系〔J〕.心理學(xué)報(bào),2004；36(1)：53-8.

8Kray J，Li KZ,Lindenberger U,etal.Age-related changes in tasks witching components:the role of task uncertainty〔J〕.Brain Cogn,2002；49:363-81.

9Rasquin SMC,Verhey FRJ,Lousberg R,etal.Cognitive performance after first ever stroke related to progression of vascular brain damage:a 2 year follow up CT scan study〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005；76:1075-9.

10Alladi S,Meena AK,Kaul S,etal.Cognitive rehabilitation in stroke:therapy and techniques〔J〕.Neurol India,2002；50:102-8.

11Schweizer TA,Levine B,Rewilak D,etal.Rehabilitation of executivefunctioning after focal damage to the cerebellum〔J〕.Neurorehabil Neural Repair,2008；22:72-7.

12杜新,陳天勇.老年執(zhí)行功能的認(rèn)知可塑性和神經(jīng)可塑性〔J〕.心理科學(xué)進(jìn)展,2010；18(9):1471-80.

13Johansson BB,Belichenko PV.Neuronal plasticity and dendritic spines:effect of environmental enrichment on intact and postischemic rat brain〔J〕.Cereb Blood Flow Metab,2002；22:89-96.

14Briones TL,Therrien B,Metzger B.Effects of environment on enhancing functional plasticity following cerebral ischemia〔J〕.Biol Res Nurs,2000；1:299-309.

〔2013-09-19修回〕

(編輯安冉冉/張慧)