二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者凝血-纖溶和血管內(nèi)皮細(xì)胞活性的影響

郝青王晶李衛(wèi)軍吳海燕郭建華董玉飛

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北張家口075100)

摘要〔〕目的探討二氧化碳(CO2)氣腹時(shí)間對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者凝血-纖溶和血管內(nèi)皮細(xì)胞活性的影響。方法選取2013年2月至2014年2月在該院住院治療的因膽石癥擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的老年患者42例。術(shù)后根據(jù)患者氣腹持續(xù)時(shí)間分為兩組，分別為氣腹時(shí)間≤60 min組20例，氣腹時(shí)間>60 min組22例。對(duì)比兩組患者術(shù)前、手術(shù)完畢、術(shù)后第1、2、3天的各項(xiàng)凝血-纖溶和血管內(nèi)皮細(xì)胞活性指標(biāo)。結(jié)果兩組患者凝血指標(biāo)對(duì)比顯示，術(shù)后第3天，>60 min組患者抗凝血酶(AT)-Ⅲ水平明顯低于≤60 min組(P<0.05); >60min組患者凝血酶原片段1和2(F1+2)水平明顯高于≤60 min組(P<0.05); >60 min組患者術(shù)后第2、3天的纖維蛋白原(Fib)水平明顯高于≤60 min組(P<0.05)。纖溶-抗纖溶指標(biāo)：>60 min組患者術(shù)后第2、3天的凝血酶充激活因子的抑制因子(PAI)-1水平明顯高于≤60 min組(P<0.05)。血管內(nèi)皮細(xì)胞活性指標(biāo)：>60 min組患者術(shù)后第2、3天的瑞斯托霉素輔因子(VWF)水平明顯高于≤60 min組(P<0.05)。結(jié)論老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者存在明顯的凝血-纖溶激活和血管內(nèi)膜損傷；伴隨著患者氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)提升。

關(guān)鍵詞〔〕腹腔鏡膽囊切除術(shù)；氣腹；血管內(nèi)膜；纖維蛋白

中圖分類號(hào)〔〕R6〔

基金項(xiàng)目：張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.1321116D)

第一作者：郝青(1972-)，男，碩士，副主任醫(yī)師,主要從事臨床醫(yī)學(xué)研究。

老年人由于生理及病理性變化，機(jī)體易處于高凝狀態(tài)〔1〕。為研究二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間對(duì)于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者凝血-纖溶和血管內(nèi)皮細(xì)胞活性的影響。本次研究選取在本院住院治療的因膽石癥擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的老年患者，分析其是否存在伴隨二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間延長(zhǎng)而提升靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，為科學(xué)有效的預(yù)防措施提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月至2014年2月在本院住院治療的因膽囊結(jié)石擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的老年患者42例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～65歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；血常規(guī)、心、肝、腎功能正常，不合并血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)有急性胰腺炎發(fā)作、急性炎癥發(fā)作者；3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史的患者；存在有栓塞、惡性腫瘤史、體重超標(biāo)、近期服用過(guò)影響機(jī)體凝血功能藥物的患者；手術(shù)進(jìn)行中出血量超出機(jī)體質(zhì)量15%或手術(shù)中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)的患者。手術(shù)完成后根據(jù)患者CO2氣腹持續(xù)時(shí)間分為兩組，分別為氣腹時(shí)間≤60 min組20例，男11例，女9例，平均年齡(69.3±7.5)歲，CO2氣腹時(shí)間(34.1±17.4)min，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)11例；氣腹時(shí)間>60 min組22例。男10例，女12例，平均年齡(70.1±7.9)歲，CO2氣腹時(shí)間(73.2±9.4)min，ASAⅠ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)14例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、體質(zhì)量、ASA分級(jí)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法(1)麻醉：患者免用術(shù)前藥，采用相同麻醉藥組合的靜吸復(fù)全身麻醉。手術(shù)進(jìn)行中維持患者心率和血壓在基礎(chǔ)值的±25%，根據(jù)患者實(shí)際情況選用血管活性藥物；機(jī)械控制呼吸，維持血氧飽和度(SpO2) 98%、呼吸末CO2分壓(PETCO2) 35～40 mmHg。手術(shù)完成時(shí)給予患者0.75%羅哌卡因加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛。(2)手術(shù)：本次研究患者均由同一組外科醫(yī)師完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，維持患者CO2氣腹壓力12～14 mmHg。術(shù)中選用15°～20°反Trendelenburg體位。手術(shù)完成后患者均未給予抗凝、止血藥物，鼓勵(lì)患者早期下床進(jìn)行活動(dòng)，應(yīng)用手法按摩預(yù)防患者雙下肢靜脈血栓形成。

1.3觀察指標(biāo)分別于手術(shù)前1 w、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后第1、2、3天清晨抽取患者空腹靜脈血，將采集到的一部分血液標(biāo)本立即送檢，采用美國(guó)HEMOCHRON RESPONSE全血凝血時(shí)間測(cè)定儀對(duì)患者凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶激活時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)濃度。另一部分血液標(biāo)本采集之后立即在常溫狀態(tài)下4 000 r/min離心15 min后分離血漿，放于-80℃超低溫冰箱中保存，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定瑞斯托霉素輔因子(VWF)活性、組織纖溶酶原激活物(T-PA)濃度、凝血酶原激活因子的抑制因子-1(PAI-1)，用發(fā)色底物法對(duì)抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)活性進(jìn)行測(cè)定，上述因子測(cè)量使用的試劑盒均由江蘇省蘇微微生物研究有限公司提供；采用ELISA法對(duì)檢測(cè)凝血酶原片段1和2(F1+2)濃度，試劑盒由北京愛(ài)迪博生物科技有限公司提供，使用意大利APE ELITE全自動(dòng)酶免分析系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定。分別于手術(shù)前1天t和手術(shù)后第3天由同一位B超醫(yī)師對(duì)患者雙下肢血管進(jìn)行檢查。

2結(jié)果

所有患者雙下肢血管B超檢查均未見(jiàn)血栓陽(yáng)性。兩組患者凝血指標(biāo)對(duì)比顯示，術(shù)后第3天，>60 min組患者AT-Ⅲ水平明顯低于≤60 min組(P<0.05);F1+2水平明顯高于≤60 min組(P<0.05); >60 min組患者術(shù)后第2、3天的Fib水平明顯高于≤60 min組(P<0.05)。PAI-1水平明顯高于≤60 min組(P<0.05)。VWF水平明顯高于≤60 min組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　圍術(shù)期兩組患者凝血-纖溶及血管內(nèi)膜活性指標(biāo)對(duì)比 ± s)

與手術(shù)前比較：1)P<0.05；與≤60 min組比較：2)P<0.05

3討論

相關(guān)研究顯示〔2〕，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后有癥狀的深靜脈血栓發(fā)生率為0.4%～0.7%，本院也曾有腹腔鏡手術(shù)完成后肺栓塞導(dǎo)致死亡的病例。本次研究患者中手術(shù)前后B超檢查均未出現(xiàn)血栓陽(yáng)性。其原因與腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后手法按摩患者雙下肢，患者手術(shù)完成后出院早，因此選擇術(shù)后第3天行B超檢查，無(wú)法對(duì)患者后續(xù)時(shí)間內(nèi)是否出現(xiàn)下肢靜脈血栓情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

本研究提示患者的凝血系統(tǒng)均被激活，凝血酶生成增加，并且與AT-Ⅲ相互結(jié)合，降低血漿中AT-Ⅲ活性。另外，老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，雖然全身狀況良好，但患者凝血系統(tǒng)均被激活，同時(shí)氣腹時(shí)間增加時(shí)體內(nèi)凝血激活維持時(shí)間變得更長(zhǎng)，程度更高。

本次研究中兩組患者術(shù)后D-D值均高出基礎(chǔ)值，D-D值升高并不能說(shuō)明靜脈血栓形成，但能夠提示兩組患者均存在有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)。本研究提示兩組患者手術(shù)完成后均存在纖溶激活，其中>60 min組纖溶激活的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，其原因與患者體內(nèi)持續(xù)性的凝血激活，機(jī)體相應(yīng)產(chǎn)生了調(diào)整性反應(yīng)〔3,4〕。另外>60 min組患者手術(shù)完成后纖溶抑制更為明顯，纖維蛋白降解受到抑制。

VWF是患者血管內(nèi)膜受損的標(biāo)志物。本研究說(shuō)明伴隨著氣腹時(shí)間增加，血管內(nèi)膜活化及損傷更為明顯，其原因可能為，長(zhǎng)時(shí)間的氣腹和頭高腳低的體位導(dǎo)致體內(nèi)血流不暢，進(jìn)而促進(jìn)血管內(nèi)膜釋放VWF。APTT主要反映出機(jī)體內(nèi)源性凝血因子水平，PT主要反應(yīng)外源性凝血因子水平〔5〕。本次研究中兩組患者APTT和PT均無(wú)明顯變化，其原因與以上兩因子無(wú)法反映出凝血纖溶的早期變化情況。

綜上所述，老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者存在明顯的凝血-纖溶激活和血管內(nèi)膜損傷；伴隨著患者氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)，纖溶抑制和凝血激活程度高，凝血-纖溶功能不平衡及血管內(nèi)膜損傷程度加重，提升了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

4參考文獻(xiàn)

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〔2012-11-20修回〕

(編輯袁左鳴)