老年無多重耐藥危險醫(yī)院獲得性肺炎患者病原菌分布及耐藥性分析

劉蓮鳳葉瑞梅1劉旗明2

(衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江衢州324000)

摘要〔〕目的探討老年無多重耐藥危險醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者病原菌分布及耐藥性對臨床用藥和治療的指導。方法選擇2008年1月至2013年12月該院住院確診的老年HAP患者426例，根據(jù)發(fā)病時間分為早發(fā)HAP組和晚發(fā)HAP組，采集痰標本進行培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗。結(jié)果426例老年HAP患者中病原菌共檢出481株；HAP最常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌等；早發(fā)HAP最常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌等；而晚發(fā)HAP最常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌等；早發(fā)和晚發(fā)HAP患者革蘭陰性菌與革蘭陽性菌的比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；晚發(fā)HAP中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌及耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-AB)比例增高；另外338株革蘭陰性菌的藥敏試驗結(jié)果顯示，哌拉西林及阿莫西林/克拉維酸對早發(fā)HAP與晚發(fā)HAP耐藥率差異顯著(均P<0.05),其余常見抗菌藥物耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；111株革蘭陽性菌的藥敏試驗結(jié)果顯示，常用抗菌藥物耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。結(jié)論老年無多重耐藥危險HAP患者，早發(fā)和晚發(fā)HAP病原菌構(gòu)成差別不大，盡管晚發(fā)HAP耐藥率相對較高，但對大多數(shù)抗菌藥物敏感，故合理選擇抗菌藥物是減少耐藥菌株產(chǎn)生及降低二重感染率的有效措施。

關(guān)鍵詞〔〕多重耐藥；獲得性肺炎；病原菌；耐藥性

中圖分類號〔〕R56〔

1支氣管鏡室2實驗室

第一作者：劉蓮鳳(1970-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸科相關(guān)性疾病研究。

醫(yī)院內(nèi)感染的主要類型有泌尿道感染、導管相關(guān)血液感染、外科手術(shù)部位感染以及醫(yī)院獲得性感染等〔1〕，其中老年醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的病例最多，發(fā)病率及死亡率都比較高〔2〕。有研究發(fā)現(xiàn)，在沒有得到細菌學結(jié)果前的經(jīng)驗用藥前HAP治療對病人的預后有著直接的影響，而且早發(fā)和晚發(fā)HAP在病原體、抗菌藥物選取以及治療預后方面都存在差異〔3〕。本研究以我院老年HAP患者為研究對象，分析其病原菌分布及耐藥性特點，以指導臨床用藥和治療。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2008年1月至2013年12月在我院住院的老年HAP且細菌學檢測結(jié)果為陽性的患者426例。男241例，女185例，年齡18～87〔平均(65.3±9.5)〕歲?；颊吒腥究剖抑饕泻粑啤⑽Ｖ乇O(jiān)護病房(ICU)、普外科、神經(jīng)內(nèi)科及外科等?；颊卟》N：腦血管意外92例，慢性阻塞性肺疾病88例，心功能不全57例，腦外傷手術(shù)后53例，骨折44例，消化道出血36例，腹部手術(shù)后28例，其他28例。其中早發(fā)HAP患者142例(33.33%)，晚發(fā)HAP患者284例(66.67%)，二者性別、年齡、廣譜抗菌藥物應(yīng)用率及HAP患者構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入選標準：(1)年齡>60歲；(2)按照2005年美國胸科協(xié)會(ATS)和美國感染病協(xié)會(IDSA)指定的HAP診治指南進行診斷確診〔4〕。(3)無多重耐藥菌感染危險因素，即當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)抗菌藥物耐藥率高、接受免疫抑制藥治療或有免疫缺陷、接受定期血液透析治療、存在HAP高危因素、3個月內(nèi)使用了抗菌藥物、近期住院超過5 d等。

1.2早發(fā)和晚發(fā)HAP的判定早發(fā)HAP：肺炎發(fā)生于住院后48 h～5 d；晚發(fā)HAP：肺炎發(fā)生于住院5 d后。其中入選早發(fā)HAP患者142例(33.33%)，晚發(fā)HAP患者284例(66.67%)。

1.3標本采集、細菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗方法入選確診的老年HAP患者均于清晨進行漱口后深咳采集下呼吸道痰標本置于無菌痰盒中，而進行氣管插管或切開的患者采樣則使用一次性無菌集痰管，所有采集標本均在2 h內(nèi)送檢。涂片合格者進行細菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗，使用M-H和流感嗜血菌培養(yǎng)基培養(yǎng)，使用VITEK-32AMS全自動細菌鑒定儀鑒定，使用WHO推薦的K-B紙片擴散法進行藥敏試驗。

1.4統(tǒng)計學方法應(yīng)用 SPSS17.0軟件進行χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1HAP病原菌分布結(jié)果426例老年HAP患者中病原菌共檢出481株，其中陰性菌338株，陽性菌111株，真菌32株。142例早發(fā)HAP患者中病原菌共檢出162株，其中陰性菌106株，陽性菌45株，真菌11株；284例晚發(fā)HAP患者中病原菌共檢出319株，其中陰性菌232株，陽性菌66株，真菌21株。HAP最常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌等，早發(fā)HAP最常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌等，而晚發(fā)HAP最常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌等。早發(fā)和晚發(fā)HAP患者革蘭陰性菌與革蘭陽性菌的比例差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.155，P>0.05)。見表1。

2.2HAP病原菌耐藥性結(jié)果見表2，表3。早發(fā)HAP肺炎克雷伯桿菌感染34株中6株(17.6%)檢出β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，而晚發(fā)HAP檢出的肺炎克雷伯桿菌64株中有20株(31.3%)檢出ESBLS；早發(fā)HAP檢出的22株金黃色葡萄球菌6株(27.3%)檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，而晚發(fā)HAP 34株中有16株(47.1%)；早發(fā)HAP檢出的9株鮑曼不動桿菌1株(11.11%)檢出耐碳氰酶烯素抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)，而晚發(fā)HAP 38株有9株(23.7%)；早發(fā)HAP檢出的大腸埃希菌耐藥率普遍較低，對大部分抗菌藥物敏感，而晚發(fā)HAP比早發(fā)HAP大腸埃希菌耐藥性高，但仍對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶敏感；早發(fā)HAP檢出的銅綠假單胞菌對亞胺培南/西司他丁、阿米卡星、哌拉西林及哌拉西林/他唑巴坦較敏感，而在晚發(fā)HAP中其對阿米卡星和哌拉西林敏感性較低，而對亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦敏感性仍較高。338株革蘭陰性菌藥敏試驗結(jié)果顯示，哌拉西林及阿莫西林/克拉維酸早發(fā)HAP與晚發(fā)HAP耐藥率差異存在統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其余常見抗菌藥物耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。111株革蘭陽性菌藥敏試驗結(jié)果顯示，常用抗菌藥物耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表1　HAP患者的病原菌分布結(jié)果〔株(%)〕

表2　338株革蘭陰性菌耐藥性結(jié)果(株)

表3　111株革蘭陽性菌耐藥性結(jié)果(株)

3討論

HAP是指入院病人在48 h后在醫(yī)院內(nèi)受到感染而發(fā)生的肺炎，是醫(yī)院內(nèi)最常見的獲得性感染之一，其病程發(fā)展較快，加之老年患者身體功能差，死亡率較高，而且很容易在院內(nèi)形成傳播造成巨大影響，早發(fā)現(xiàn)早治療HAP能有效降低其發(fā)病率和病死率，在控制醫(yī)院內(nèi)HAP的傳播具有重大的意義〔5〕。有研究報道發(fā)現(xiàn)，按照發(fā)病時間可將HAP分成早發(fā)和晚發(fā)型，在病原體分布特點及檢出的病原體耐藥性方面存在著一些差異〔6〕，本研究提示真菌感染不是HAP感染的主要病原體，兩組革蘭陰性菌檢出量大大超過革蘭陽性菌，提示HAP的感染以革蘭陰性菌為主，與相關(guān)研究報道一致〔7〕。

多重耐藥(MDRO)主要是在臨床治療過程中采用的三類或三類以上抗菌藥物〔8〕。常見的MDRO細菌有產(chǎn)超廣譜ESBLs細菌、MRSA、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)、耐多重藥結(jié)核分枝桿菌和耐多重藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)等〔9〕。

隨著氣管插管、各種內(nèi)鏡、放療、化療和器官移植等診斷治療技術(shù)的普遍使用，加上醫(yī)院不合理抗菌藥物的使用，醫(yī)院發(fā)生感染的情況不斷出現(xiàn)，而目前MDRO已慢慢成為醫(yī)院重要感染病原菌〔10〕。本研究結(jié)果提示晚發(fā)HAP患者抗菌藥物敏感性降低、MDRO菌的比例在升高。另外革蘭陰性菌的藥敏試驗結(jié)果顯示，哌拉西林及阿莫西林/克拉維酸早發(fā)HAP與晚發(fā)HAP耐藥率差異存在統(tǒng)計學意義，同時CR-AB數(shù)量的增加這些在臨床指導抗菌藥物的治療選擇方面都應(yīng)引起足夠重視。

另外有研究學者認為，抗感染治療不應(yīng)僅僅關(guān)注治療是否有效，應(yīng)該在有效治愈率的基礎(chǔ)上盡量縮短治療時間，避免形成新的耐藥菌〔11〕。雖然因早發(fā)和晚發(fā)HAP感染病原菌分布不一樣而選擇不同有效抗菌藥物，但是否有多重耐藥的危險也必須是選擇抗菌藥物優(yōu)先考慮的因素〔12〕。本研究結(jié)果也表明早發(fā)和晚發(fā)HAP病原菌構(gòu)成差別不是很大，晚發(fā)HAP耐藥率相對較高，但仍對大多數(shù)抗菌藥物敏感，因此對于無MDRO危險的患者，應(yīng)與本地病原菌的分布和耐藥性特點結(jié)合，盡量選擇一些相對常用和窄譜的抗菌藥物，并盡量減少不必要的廣譜或聯(lián)合抗菌藥物。

綜上所述，合理選擇抗菌藥物應(yīng)根據(jù)當?shù)夭≡植技澳退幮蕴攸c，在有效治療的基礎(chǔ)上盡量減少MDRO菌株的產(chǎn)生以及降低二重感染概率。

4參考文獻

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〔2013-12-19修回〕

(編輯袁左鳴)