急性冠脈綜合征與“痰瘀伏邪”的相關(guān)性

牟宗毅

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021)

摘要〔〕目的探討急性冠脈綜合征(ACS)臨床發(fā)病與“痰瘀伏邪”的關(guān)系。方法對(duì)急性冠脈綜合征患者119例的臨床資料進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，將患者在ACS發(fā)作期間的癥、舌、脈資料，應(yīng)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、聚類分析進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果119例患者中最終選出的在發(fā)作期和緩解期同時(shí)存在的14個(gè)主要癥狀聚類結(jié)果顯示，氣虛型86例(72.07%)、陰虛型23例(19.59%)、陽(yáng)虛型31例(25.68%)、血瘀型107例(90.32%)、痰濁型54例(45.72%)、氣滯型50例(42.12%)、寒凝型11例(9%)。結(jié)論提出“痰瘀伏邪留滯血脈是急性冠脈綜合征發(fā)病的重要潛在病理因素”新學(xué)說(shuō)，為臨床辨治ACS提供合理化方案，提高臨床療效，較少疾病復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞〔〕急性冠脈綜合征；痰瘀伏邪；證候

中圖分類號(hào)〔〕R541〔

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(“973”計(jì)劃)資助項(xiàng)目(2006CB594800)；吉林省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(2010-041)

第一作者：牟宗毅(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)心病臨床及實(shí)驗(yàn)研究。

急性冠脈綜合征(ACS)是由于冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致病變血管不同程度阻塞而引起的不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的一組疾病，臨床包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心源性猝死，屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇。本研究擬對(duì)ACS發(fā)病本質(zhì)進(jìn)行初步探索。

1資料與方法

1．1一般資料選取我院2013年3月至2014年3月門(mén)診或住院患者126例，剔除不符合方案的病歷7份后，共119份有效病歷進(jìn)入最后統(tǒng)計(jì)。119例患者中男67例(56.30%)，女52例(43.70%)。年齡31～86歲，平均61.7歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)ACS診斷參照1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔1〕及2007美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)制定的《不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高性急性冠脈綜合征的診斷和治療指南》〔2〕。

1.2.2證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證分型參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(1990年修訂)》〔3〕及《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導(dǎo)原則》〔4〕。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合冠心病不穩(wěn)定性心絞痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，符合冠心病急性心肌梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，中醫(yī)辨證確認(rèn)為“痰瘀阻絡(luò)”者。年齡18～75歲。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定性心絞痛、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、頸椎病所致胸痛者。收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg、重度心肺功能不全、重度心律失常(快速房顫、房撲、陣發(fā)性室速等)者。合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者。年齡<18歲，或>70歲，妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)者。

1.5病例剔除標(biāo)準(zhǔn)凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，資料不全等影響中醫(yī)證候診斷者。

1.6調(diào)查方法采取直接觀察法，以醫(yī)生對(duì)患者的診察、訪談等方式，搜集ACS的中醫(yī)證候、四診等信息，以及ACS事件發(fā)作的時(shí)間、頻率等，于24 h內(nèi)填寫(xiě)ACS證候調(diào)查表。繼而對(duì)主要癥狀、證型及證候指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，把構(gòu)成比小的(無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)刪除，將最后提煉出的主要癥狀指標(biāo)進(jìn)行聚類分析，歸納出ACS證候分布特點(diǎn)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS12.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。流行病學(xué)認(rèn)為發(fā)生率在10%以上的疾病為高發(fā)疾病，故選取發(fā)生率在10%以上的癥狀納入最后的動(dòng)態(tài)變化分析。

2結(jié)果

2.1ACS高發(fā)癥狀的篩選表1可見(jiàn)，在篩選過(guò)程中，發(fā)作期發(fā)生率在10%以上的癥狀有19個(gè)，緩解期發(fā)生率在10%以上的癥狀有14個(gè)，且全部包含在發(fā)作期中，發(fā)生率在發(fā)作期高于10%、緩解期低于10%的癥狀分別是便秘、脘痞、噯氣、手足心熱和面色無(wú)華。最終選出的19個(gè)主要癥狀，從發(fā)作期到緩解期頻率變化依次為：面色晦暗(20.67%～15.13%)、面色無(wú)華(12.10%～9.41%)、唇色紫暗(30.08%～18.15%)、形體肥胖(17.14%～16.81%)、肢體困重(13.78%～12.10%)、手足心熱(10.92%～9.41%)、自汗(20.00%～16.81%)、胸悶(86.22%～69.92%)、胸痛(62.86%～48.40%)、心悸(49.92%～42.35%)、心煩、噯氣、脘痞、善太息、耳鳴、有無(wú)口干口渴、口渴不欲飲、便秘和失眠。19個(gè)高發(fā)癥狀中雖然大多數(shù)在緩解期的發(fā)生頻率小于發(fā)作期，但這些癥狀在緩解期仍然存在，因而需要進(jìn)一步的分析。

表1　發(fā)作期、緩解期均有癥狀頻數(shù)比較

2.2發(fā)作期與緩解期證候的聚類分析結(jié)果利用聚類分析把發(fā)作期與緩解期的癥狀初始劃分為5類，然后依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行篩分、合并或微調(diào)，組成證素/證候，發(fā)作期癥狀(含舌脈苔)：(1)手足心熱，頭痛，盜汗，心煩，噯氣，食少納呆，善太息，脘痞，舌體胖大，舌苔津液少津；(2)頭暈，耳聾，口粘膩，四肢不溫，消谷善饑，舌苔質(zhì)少苔，舌底脈絡(luò)_脈色淡紫、舌底脈絡(luò)_脈色青紫、其形粗長(zhǎng)或怒張，脈弱，脈細(xì)；(3)惡心嘔吐，嗜睡，舌質(zhì)紫暗，舌苔色_白，舌苔色_黃，脈滑，脈緩；(4)胸悶、胸痛、有無(wú)口干口渴、失眠、舌質(zhì)淡紅、舌體適中、舌體邊有齒痕。緩解期癥狀(含舌脈苔)：(1)手足心熱，盜汗，胸痛，噯氣，食少納呆，善太息，舌質(zhì)淡紅，舌質(zhì)暗紅，脈緩；(2)胸悶，惡風(fēng)，自汗，泛酸，頭痛，頭暈，面色無(wú)華，有無(wú)口渴，口渴欲飲，口渴喜熱飲，心悸，心煩，失眠，舌質(zhì)紅，舌底脈絡(luò)_脈色青紫、其形粗長(zhǎng)或怒張，脈遲，脈數(shù)，脈細(xì)；(3)面色(白光)白，面色晦暗，唇色淡白，唇色深紅，唇色紫暗，爪甲色青，爪甲色暗，形體肥胖，形體瘦弱，舌質(zhì)紫暗，舌質(zhì)瘀斑或瘀點(diǎn)，舌體瘦小，脈浮，脈結(jié)，脈弦；(4)面目浮腫，四肢腫脹，肢體困重，肢體麻木，潮熱，四肢不溫，腹脹，急躁易怒，脅脹，情志抑郁，口淡，口苦，口臭，食少納呆，小便頻數(shù)，夜間多尿，小便清長(zhǎng)，脘痞，口粘膩，便秘，嗜睡，舌質(zhì)淡白，舌體裂紋舌，舌苔質(zhì)薄苔，舌苔質(zhì)厚苔，舌苔質(zhì)膩苔，舌苔質(zhì)少苔，舌苔色_白、舌苔色_黃，舌苔色_黑，舌苔津液_水滑苔、脈沉，脈弱，脈澀，脈滑；(5)惡心嘔吐，耳鳴，口渴不欲飲，舌質(zhì)絳紅，舌苔津液_少津，舌底脈絡(luò)_脈色淡紫、其形粗大或怒張、舌底脈絡(luò)_脈色淡紅或淺藍(lán)色，脈形細(xì)小。

將上述結(jié)果進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示119例ACS患者中，氣虛型86例(72.07%)、陰虛型23例(19.59%)、陽(yáng)虛型31例(25.68%)、血瘀型107例(90.32%)、痰濁型54例(45.72%)、氣滯型50例(42.12%)、寒凝型11例(9%)。

3討論

ACS是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、破裂,血管收縮和局部血栓的形成,引起部分或全部血管堵塞,而導(dǎo)致的急性缺血綜合征。由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化廣泛存在于冠狀動(dòng)脈血管中，故在臨床上該疾病幾乎是不可能完全治愈的。但如果斑塊較穩(wěn)定，則ACS的臨床癥狀在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)表現(xiàn)不顯著，而僅在其他因素作用下斑塊失去穩(wěn)定性時(shí)，表現(xiàn)為心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死等癥狀，這種發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)伏邪的理論十分契合。

本研究應(yīng)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)將ACS發(fā)作時(shí)與非發(fā)作時(shí)的癥狀進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)胸悶、心悸、口渴不欲飲、舌苔津液少津、氣短、舌質(zhì)暗紅、舌底脈絡(luò)色淡紫，其形粗大或怒張等癥、舌、脈表現(xiàn)貫穿于本病發(fā)作與緩解的全過(guò)程，此類臨床表現(xiàn)即為“痰”、“瘀”的證候要素，通過(guò)前期的文獻(xiàn)檢索及臨床實(shí)踐觀察，我們也發(fā)現(xiàn)“痰濁”及“血瘀”這兩個(gè)病理產(chǎn)物在中醫(yī)胸痹的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮了十分重要的作用。

本研究對(duì)119例患者的中醫(yī)證素進(jìn)行聚類分析，結(jié)果位居前兩位的是血瘀證和氣虛證，痰濁證居第三位，第四位是氣滯證，這也說(shuō)明“氣虛-血凝、痰滯”、“氣滯-血凝、痰滯”，從而導(dǎo)致“瘀血內(nèi)停”、“痰濁凝滯”，即可得出結(jié)論：“血瘀”與“痰濁”是ACS發(fā)病的潛在“伏邪”，即平時(shí)不發(fā)病時(shí)存在，“伏”而不發(fā)，遇誘因則病情發(fā)作或加重。

我校已故國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授提出“痰瘀伏邪”理論，他認(rèn)為該病“其實(shí)早以痰瘀伏邪的形式產(chǎn)生，并且其病情的改善或加重亦與之息息相關(guān)”〔6〕，由此我們提出“痰瘀伏邪留滯血脈是急性冠脈綜合征發(fā)病的重要潛在病理因素”，因而對(duì)于ACS臨床的早期防治，即在患者未出現(xiàn)典型癥狀前或癥狀較輕時(shí)對(duì)“伏邪”的癥狀盡早辨識(shí)并進(jìn)行干預(yù)，治以益氣化瘀、豁痰通絡(luò)之法，對(duì)于延緩本病進(jìn)程和明顯降低ACS患者的病死率具有至關(guān)重要的意義。

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〔2013-11-05修回〕

(編輯徐杰)