丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

呂治全閆東

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶402160)

摘要〔〕目的探討靶控靜脈輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對老年經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選取2009年1月至2014年1月該院收治的80例行膽囊切除術(shù)患者，隨機(jī)分為靶控靜脈麻醉組及靜吸復(fù)合麻醉組各40例。觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，并比較兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能。結(jié)果兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；靶控靜脈麻醉組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均長于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.05)。兩組術(shù)前24 h和拔管后12 h的簡易智能量表(MMSE)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；拔管后1、3 h靶控靜脈麻醉組MMSE評分低于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.05)。結(jié)論丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉較靶控靜脈麻醉對老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)有更好的效果，且對術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，可降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，適用于老年患者。

關(guān)鍵詞〔〕腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)后認(rèn)知功能；靶控輸注靜脈麻醉；靜吸復(fù)合麻醉

中圖分類號〔〕R6〔

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81171034)

通訊作者：閆東(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉和疼痛方面的研究。

Effect of propofol and remifentanil intravenous inhalation anesthesia on postoperative cognitive function of elderly cholecystectomy patients with laparoscopic

Lü Zhi-Quan,YAN Dong.

Department of Anesthesiology, Yongchuan Hospital Affiliated to Medical University of Chongqing, Chongqing 402160, China

Abstract【】ObjectiveTo observe the effect of propofol and remifentanil anesthesia by target controlled infusion and intravenous inhalation anesthesia on postoperative cognitive function of elderly cholecystectomy patients with laparoscopic.Methods80 cases of cholecystectomy patients were randomly divided into target controlled infusion anesthesia and intravenous inhalation anesthesia groups，each group had 40 cases. The recovery of two groups were observed and compared the cognitive function of before and after operation. ResultsThere were no significant differences in recovery time, extubation time of two groups(P>0.05).Spontaneous breathing recovery time,orientation recovery time of target controlled infusion anesthesia group were longer than those of intravenous inhalation anesthesia group(P<0.05).MMSE score in target controlled infusion anesthesia group was lower than that of intravenous inhalation anesthesia group at 1 and 3 h after extubation(P<0.05).ConclusionsPropofol and remifentanil anesthesia with target controlled infusion anesthesia on cognitive function in elderly patients after laparoscopic cholecystectomy has better recovery effect, little effect on postoperative cognitive function, which could reduce the incidence of postoperative cognitive function, it's suitable for elderly patients.

【Key words】Laparoscopic cholecystectomy; Elderly; Postoperative; Cognitive function; Target controlled infusion; Intravenous inhalation anesthesia

第一作者：呂治全(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉方面的研究。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)造成的醫(yī)學(xué)及社會問題已日趨嚴(yán)重〔1〕。POCD主要表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，同時(shí)伴有術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化〔2，3〕?？赡苁腔颊呷砥鞴俟δ芩ネ?，藥物在體內(nèi)代謝和清除能力下降，常見于老年患者。研究表明靜脈麻醉藥特別是超短效的丙泊酚與瑞芬太尼的靶控輸注(TCI)靜脈麻醉具有麻醉給藥更精確、起效迅速、可控性高、麻醉維持平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒質(zhì)量高、重復(fù)或長期用藥無蓄積作用等優(yōu)點(diǎn)，近年已廣泛應(yīng)用于臨床〔4〕。靜吸復(fù)合麻醉也是常用的臨床手術(shù)麻醉方法。但關(guān)于丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者POCD的影響，相關(guān)研究很少。本研究比較了丙泊酚與瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉兩種麻醉方式對老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月至2014年1月我院收治的行膽囊切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)的患者；②年齡≥60歲；③術(shù)前意識正常，無明顯精神病史且近3年內(nèi)未接受過其他手術(shù)治療及麻醉者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、心血管疾病的患者；②有丙泊酚等麻醉藥物過敏史的患者；③長期服用阿片類藥物患者；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病、語言交流障礙的患者。將80例患者隨機(jī)分為TCI靜脈組，靜吸復(fù)合麻醉組各40例。其中TCI靜脈組男24例，女16例；年齡60～81〔平均(68.2±4.4)〕歲；體重45～72〔平均(50.0±5.5)〕kg；ASAⅠ級26例，Ⅱ級14例。靜吸復(fù)合麻醉組男27例，女13例；年齡60～76〔平均(66.3±4.1)〕歲；體重41～71〔平均(51.8±5.8)〕kg；ASAⅠ級21例，Ⅱ級19例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級等一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，所有患者均自愿參加本研究。

1.2麻醉方法術(shù)前30 min所有患者肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、動脈血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PECO2)，插管后機(jī)械通氣，使指標(biāo)在設(shè)計(jì)范圍之內(nèi)。TCI靜脈組：丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，丙泊酚1.5 mg/kg,瑞芬太尼2 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)氣管插管并進(jìn)行機(jī)械通氣(IPPV)，潮氣量8～10 mg/kg，呼吸比為1∶2，呼吸頻率為12～16次/min。氣腹用CO2，維持PECO235～45 mmHg。麻醉維持階段給予丙泊酚3 μg/ml和瑞芬太尼4 ng/ml。靜吸復(fù)合麻醉組：丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉 開始給予維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)。然后設(shè)置于TCI脈麻醉組相同的呼吸參數(shù)，行氣管插管并連接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行IPPV。麻醉維持以3 L/min氧流量吸入2%～3%七氟烷,并監(jiān)測呼氣末濃度。同時(shí)以丙泊酚2 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼2 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜注，術(shù)中間斷給以維庫溴銨維持肌松。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)畢停藥后恢復(fù)情況如：自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與定向力恢復(fù)時(shí)間；記錄患者術(shù)前24 h，拔管后1、3、12 h的認(rèn)知功能。采用簡易智能量表(MMSE)方法〔5〕，檢測用時(shí)間和地點(diǎn)定向、記憶和計(jì)算、閱讀理解、繪圖等19項(xiàng)內(nèi)容，來定量評價(jià)患者認(rèn)知功能。

2結(jié)果

2.1兩患者術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間TCI靜脈麻醉組均長于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組患者認(rèn)知功能比較兩組術(shù)前24 h和拔管后12 h的MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；拔管后1 h和拔管后3 h，TCI靜脈麻醉組MMSE評分低于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較(分,

3討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有療效確切、手術(shù)時(shí)間短、對機(jī)體的損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)〔6〕。但是，老年患者腹腔鏡手術(shù)期間會出現(xiàn)暫時(shí)性的術(shù)后認(rèn)知功能改變,甚至POCD。它是老年病人術(shù)后常見的麻醉并發(fā)癥，也是近年的研究熱點(diǎn)之一。大量研究發(fā)現(xiàn)，POCD常發(fā)生于65歲以上老年人，發(fā)病率約為3%～61%〔7〕。POCD不容忽視，必須重視老年人POCD的研究，尋找合適的麻醉藥物及方法。減少術(shù)后并發(fā)癥給老年患者造成的痛苦，提高生活質(zhì)量。目前MMSE評分是最具影響力的認(rèn)知功能障礙的篩選工具之一。在膽囊切除術(shù)麻醉中，丙泊酚、瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉是臨床上比較常用的方法。其中，丙泊酚是一種高脂溶性、幾乎不溶于水的超短效靜脈麻醉劑，具有起效快、蘇醒迅速而平穩(wěn)、醒后無明顯不適感的特點(diǎn)，目前越來越廣泛地應(yīng)用于臨床各類手術(shù)的麻醉處理〔8〕。新型的超短效阿片類藥瑞芬太尼分子中含有酯鍵，主要經(jīng)非特異性酯酶水解，代謝不受肝腎功能影響，分布容積小、起效迅速、消除快、無蓄積，適合連續(xù)輸注給藥，即使長時(shí)間大量使用，停藥后也無須擔(dān)心該藥的殘留作用。且自主呼吸恢復(fù)快，長時(shí)間輸注，10 min內(nèi)自主呼吸可恢復(fù)，不影響術(shù)后的蘇醒〔9，10〕。丙泊酚被稱為“跨世紀(jì)”的新型靜脈麻醉藥，與瑞芬太尼復(fù)合麻醉是臨床上完美的組合〔11〕。

本研究中TCI靜脈麻醉組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼TCI靜脈麻醉，其具有操作簡單、起效快和對呼吸道無刺激等特點(diǎn)，可進(jìn)行精密調(diào)控，是一種精細(xì)化的麻醉方式〔12〕。與吸入麻醉藥相比，其麻醉深度不易掌握，排出較慢。一般僅適用于短時(shí)間、鎮(zhèn)痛要求不高的小手術(shù)。常用于誘導(dǎo)麻醉。靜吸復(fù)合麻醉組采用丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉。吸入麻醉藥具有較易控制麻醉深度和術(shù)后易恢復(fù)等特點(diǎn)，故常用于全麻的維持。在全麻的維持中，為了增強(qiáng)麻醉效果，減少每種麻醉藥的用量，可同時(shí)使用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥。本研究結(jié)果表明靜吸復(fù)合麻醉比TCI靜脈麻醉患者術(shù)后蘇醒速度更快。在病人蘇醒質(zhì)量上靜吸復(fù)合麻醉明顯優(yōu)于靶控靜脈麻醉，靜吸復(fù)合麻醉患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)更快，對老年患者的認(rèn)知功能影響更小。因此丙泊酚和瑞芬太尼靜吸復(fù)合用藥，可減少術(shù)后蘇醒延遲和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，更適合老年腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)。

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〔2013-11-03修回〕

(編輯袁左鳴)