劉文慧，鄭 芮，張惠欣

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院產(chǎn)科，河北石家莊050035)

妊娠期糖尿病的營養(yǎng)治療

劉文慧，鄭 芮，張惠欣*

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院產(chǎn)科，河北石家莊050035)

糖尿病，妊娠;診斷;營養(yǎng)療法

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。我國發(fā)生率為1%～5%，近年有明顯增高趨勢［1］。目前GDM患者的血糖控制采用飲食調(diào)整及胰島素治療［2］等方式，80%～90%的患者可通過生活方式的干預(yù)將血糖控制在正常范圍。本研究回顧分析通過個體化營養(yǎng)治療的214例GDM患者的臨床資料，探討個體化營養(yǎng)治療對GDM的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年10月—2013年2月產(chǎn)檢的孕婦，對早孕期空腹血糖＜7.0 mmol/L的1 536例孕婦，在孕24～28周之間進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，分別于空腹和服糖后1、2 h抽取肘靜脈血測血糖，采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖值。

1.2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年中國衛(wèi)生部頒布的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖8.5 mmol/L，其中1項(xiàng)達(dá)到或高于正常值者，即診斷為GDM。1 536例孕婦中214例診斷為GDM。

1.3 個體化營養(yǎng)治療 個體化營養(yǎng)治療包括能量管理，肥胖超體質(zhì)量管理，體力活動，膳食結(jié)構(gòu)等。

1.3.1 熱量供給要適量 熱量供給量基于孕前體質(zhì)量類型，并按照孕婦的理想體質(zhì)量進(jìn)行計(jì)算。低體質(zhì)量患者的能量系數(shù)33～38 kcal/kg，標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量30～35 kcal/kg，超體質(zhì)量肥胖患者25～30 kcal/kg，妊娠中晚期在此基礎(chǔ)上平均增加約200 kcal/d，保證每日能量1 800～2 200 kcal/d。熱量是否給足還要根據(jù)患者的食量及孕期體質(zhì)量增加的情況來決定。

1.3.2 蛋白質(zhì)供給要充足 蛋白質(zhì)供給量應(yīng)占總熱量的15%～20%，孕早期(輕體力勞動者)每天需蛋白質(zhì)60 g，孕中期每天增加15 g蛋白質(zhì)(相當(dāng)于100 g魚、禽、畜類瘦肉的凈食部分或2個雞蛋)，孕晚期每天增加20 g蛋白質(zhì)。宜選用魚肉、瘦豬肉、牛肉、大豆類、低脂奶類等作為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源，保證每天攝入500 mL牛奶補(bǔ)充蛋白質(zhì)。

1.3.3 碳水化合物不宜太少 每天碳水化合物的攝入量占總熱量的比例為50%～60%。200 g碳水化合物換算為谷類主食約250 g，宜選用燕麥、蕎麥、糙米、雜糧等含維生素多、升糖指數(shù)低的食物，注意不要粗糧細(xì)做。

1.3.4 供給足量的鐵、鈣及維生素 孕中、晚期膳食鈣的攝入量應(yīng)達(dá)1 000～1 200 mg/d，每天攝入500 m L牛奶、600 mg鈣劑，中、晚期妊娠者需考慮適當(dāng)增加鈣制劑。妊娠中晚期持續(xù)低劑量補(bǔ)鐵。孕婦需食入 ＞600 g的蔬菜，低甜度水果總量控制在200 g以下，并可適當(dāng)生吃黃瓜、西紅柿代替部分水果增加維生素?cái)z入量。

1.3.5 孕期需限制的食物 嚴(yán)格限制淀粉或膽固醇含量高的食品，如粉條、土豆、紅薯以及動物內(nèi)臟、腦和魚籽等。限制飽和脂肪酸含量多的食物，如肥肉、動物油等。研究顯示高動物脂肪和高膽固醇的攝入會顯著增加GDM的風(fēng)險(xiǎn)［3］。此外，每日烹調(diào)用鹽量應(yīng)＜6 g。

1.3.6 少食多餐、控制孕期體質(zhì)量 每日進(jìn)餐次數(shù)可增加到6次，保證睡前加餐，必要時還可夜間加餐，加餐以富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物和水果為宜。孕期體質(zhì)量增長一般每月不宜超過1.5 kg，整個懷孕期間增加體質(zhì)量不宜超過10～12 kg。依據(jù)身高、孕前體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、孕期體質(zhì)量增加繪制孕期體質(zhì)量增長曲線，以此調(diào)整飲食。

1.3.7 運(yùn)動 每日運(yùn)動3次，時間在餐后30 min，每次30～40 min，保持心率小于120次/min。可選擇有節(jié)奏的運(yùn)動項(xiàng)目，如散步、上肢運(yùn)動，慢跑、上下樓梯等，其中散步是首選。運(yùn)動量要個體化。

1.4 治療標(biāo)準(zhǔn) 孕婦無明顯饑餓感，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，空腹/餐前血糖3.3～5.3 mmol/L;餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L;夜間血糖不低于3.3 mmol/L。尿酮體陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究共篩查出214例GDM患者，其發(fā)病率為13.93%(214/1 536)。對這些患者按照個體化營養(yǎng)治療原則進(jìn)行指導(dǎo)，3 d后進(jìn)行血糖監(jiān)測，記飲食日記，其中113例(52.80%)患者每天蛋白質(zhì)攝入量多于需要量，171例(79.91%)主食攝入量不足，182例(85.05%)孕婦體質(zhì)量增加過多。

對營養(yǎng)方案反復(fù)調(diào)整，患者空腹血糖、餐后2 h血糖治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后患者血糖水平變化(n=214，±s，mmol/L)

表1 治療前后患者血糖水平變化(n=214，±s，mmol/L)

檢測時間 空腹血糖 餐后2 h 血糖治療前5.21±0.46 8.49±0.52治療后 4.85±0.34 6.33±0.37t＜0.05 ＜0.05 9.201 49.511P

其中4例血糖不達(dá)標(biāo)加用胰島素治療，余210例均可通過個體化營養(yǎng)治療將血糖控制在正常范圍。

3 討 論

GDM屬于高危妊娠，由于臨床癥狀不典型、不明顯，導(dǎo)致多數(shù)患者得不到應(yīng)有的重視。目前國際上對GDM尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組(National Diabetes Date Group，NDDG)標(biāo)準(zhǔn)和國際糖尿病與妊娠研究組(The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)標(biāo)準(zhǔn)，NDDG標(biāo)準(zhǔn)為空腹和服糖后1、2、3 h的靜脈血糖水平上限分別為5.8、10.6、9.2、8.1 mmol/L。目前我國衛(wèi)生部頒布的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)。Moses等［4］報(bào)道采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，GDM的患病率由9.6%增加到13.0%。國內(nèi)魏玉梅等［5］研究證實(shí)IADPSG標(biāo)準(zhǔn)使得高血糖的發(fā)生率提高為14.7%。本研究顯示采用最新診斷標(biāo)準(zhǔn)后GDM發(fā)病率升高至13.93%，與國內(nèi)的多項(xiàng)相關(guān)研究結(jié)果相似［5-6］。因此，臨床上采用 IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，可以使更多的GDM孕婦盡早進(jìn)行飲食以及生活方式的干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，對GDM患者實(shí)施個體化營養(yǎng)治療，既能保證提供足夠的熱能和營養(yǎng)，又可有效控制血糖，在保證孕婦和胎兒營養(yǎng)供應(yīng)的情況下，適度增加孕婦體質(zhì)量。在治療過程中患者的依從性很重要，依從性良好，血糖控制才能良好［7］。只對GDM患者進(jìn)行宣教及原則講解，50%以上不知道飲食控制具體該怎樣做，我們根據(jù)每個孕婦的身高、體質(zhì)量、勞動強(qiáng)度及孕周計(jì)算出其每日所需熱能，并給予具體的選擇食物的類別和分量建議，個體化、針對性指導(dǎo)孕婦飲食。另外，指導(dǎo)孕婦自己監(jiān)測血糖并記飲食日志，研究［8］表明血糖監(jiān)測和每日飲食記錄可提供有價(jià)值的信息，可用于調(diào)整胰島素劑量和飲食計(jì)劃。通過飲食日志可以看出214例孕婦中113例每天蛋白質(zhì)攝入量多于需要量，171例主食攝入量不足，為保證碳水化合物攝入量，建議適當(dāng)減少動物食物進(jìn)食量，增加主食種類。

通過研究我們發(fā)現(xiàn)85.05%孕婦體質(zhì)量增加過多。孕婦發(fā)生GDM、肥胖與其不良飲食習(xí)慣及孕婦不注意運(yùn)動有密切關(guān)系，體力鍛煉是治療GDM患者的有效措施［9］。孕期適當(dāng)運(yùn)動、鍛煉不僅可以有效控制孕期體質(zhì)量增長，而且增加骨骼肌對葡萄糖的攝取，增加胰島素敏感性，糾正胰島素相對不足或胰島素抵抗帶來的糖代謝紊亂。

如果GDM患者孕期得到及時正確的診斷和治療，母兒的預(yù)后將得到明顯的改善［10］。我們對篩查出的214例孕婦進(jìn)行個體化營養(yǎng)治療后，210例血糖均可控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。所以，應(yīng)加強(qiáng)對 DGM孕婦的飲食及運(yùn)動教育，使她們對GDM的防治有正確的認(rèn)識，改善不合理的膳食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加運(yùn)動，以保障母嬰健康。

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(本文編輯:劉斯靜)

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2014-03-20;

2014-09-24

河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(122777151)

劉文慧(1964-)女，河北廊坊人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事妊娠期糖尿病飲食指導(dǎo)研究。

*通訊作者。E-mail:1351928892@qq.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.038