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(永州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 永州 425000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

冠狀動(dòng)脈左前降支心肌橋患者的臨床特點(diǎn)分析

肖羚，陳玉花，劉列勇，張熠

(永州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 永州 425000)

目的探討心肌橋患者及心肌橋合并冠狀動(dòng)脈狹窄和痙攣患者病變的臨床特點(diǎn)。方法回顧性收集131例通過冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)心肌橋的患者，對其冠狀動(dòng)脈病變及臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果131例患者中，男性多于女性，心肌橋多位于前降支中段。心肌橋合并冠狀動(dòng)脈狹窄47例，狹窄位于前降支近段34例(72.3%)；心肌橋合并冠狀動(dòng)脈痙攣28例，痙攣位于前降支中段(心肌橋處)21例(75.0%)。心肌橋狹窄組中，吸煙、高血壓、糖尿病患者高于單純心肌橋組和心肌橋痙攣組(P<0.05)，表明冠心病的危險(xiǎn)因素可能存在心肌橋的這類特殊人群中。131例患者均有胸悶胸痛等不同程度類似冠心病的臨床癥狀，而且Noble分級程度越高，癥狀越明顯，同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣，則表現(xiàn)更典型。結(jié)論冠狀動(dòng)脈造影目前仍是心肌橋診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，心肌橋可導(dǎo)致心肌缺血，引起心絞痛癥狀，癥狀與收縮期狹窄程度有關(guān)，亦與心肌橋合并冠狀動(dòng)脈狹窄和痙攣有關(guān)。治療上主要以藥物治療為主。

心肌橋； 冠狀動(dòng)脈造影； 狹窄； 痙攣

冠狀動(dòng)脈或其分支的某一段走行中被心肌纖維所覆蓋，這種心肌纖維稱為心肌橋(myocardial bridge，BM)，被心肌橋覆蓋的冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈(mural coronary)，是一種較常見的異常解剖現(xiàn)象。BM對冠狀動(dòng)脈的收縮期壓迫不僅導(dǎo)致收縮期心肌血流灌注減少，而且舒張?jiān)?、中期心肌灌注也受影響，?dǎo)致心肌缺血[1]，引發(fā)心絞痛，尤其是BM合并冠狀動(dòng)脈硬化狹窄及冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)癥狀更明顯。為了更好地了解其臨床特點(diǎn)，本研究對131例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的BM患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選自本院2009年1月～2014年4月以胸悶、胸痛、心悸、頭昏、乏力等為主訴，經(jīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查確診的131例住院患者，BM均位于左前降支中段，其中孤立性BM 56例，為單純BM組；BM合并冠狀動(dòng)脈狹窄47例，為BM狹窄組，狹窄<50%的34例，狹窄50%～75%的9例，狹窄﹥75%的4例。28例為BM合并冠狀動(dòng)脈痙攣，為BM痙攣組。三組基本情況比較見表1。

表1三組基本情況特征比較

基本特征單純BM組BM狹窄組BM痙攣組n564728年齡(歲)58.91±8.7662.73±7.3659.21±9.34性別(例,%) 男39(69.6)32(68.1)19(67.9) 女17(30.4)15(31.9)9(32.1)吸煙(例,%)27(48.2)29(61.7)11(39.3)高血壓(例,%)22(39.3)28(59.6)a10(35.7)b糖尿病(例,%)6(10.7)19(40.4)a4(14.3)bTC(mmol/L)4.32±0.674.58±0.924.41±0.95TG(mmol/L)2.11±1.342.04±1.232.0±1.42LDLC(mmol/L)2.54±0.672.87±0.832.58±0.69HDLC(mmol/L)1.23±0.311.18±0.541.21±0.32hsCRPmmol/L)4.98±1.875.11±1.684.92±1.73

與單純BM組比較，a:P<0.01；與BM狹窄組比較,b:P<0.05

1.2檢測指標(biāo)采集患者入院后第1天清晨肘前靜脈全血，檢測總膽固醇(totle cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDLC)及高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein，hsCRP)水平。

1.3造影方法經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影，置鞘后均給予200 μg硝酸甘油，左冠狀動(dòng)脈采用4個(gè)以上體位投照角度進(jìn)行造影，造影后即由2位有經(jīng)驗(yàn)的心臟介入醫(yī)師對圖像進(jìn)行判斷，至少一個(gè)投照體位發(fā)現(xiàn)心臟收縮時(shí)冠狀動(dòng)脈某一段病變狹窄或顯示不清，甚至完全不顯影，而在舒張期則冠狀動(dòng)脈管腔正常，顯影清晰，呈“擠奶效應(yīng)”，診斷冠狀動(dòng)脈外存在BM。對疑者冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油200 μg后，待血壓下降穩(wěn)定后再復(fù)查造影，冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重，支持心肌橋診斷；狹窄程度無變化，提示合并冠狀動(dòng)脈硬化性狹窄；狹窄程度減輕，提示合并冠狀動(dòng)脈痙攣。根據(jù)BM收縮期狹窄程度，采用目測法，按Noble分級法分為：Ⅰ級<50%，Ⅱ級50%～75%，Ⅲ級﹥75%。同樣采用目測法判斷冠狀動(dòng)脈狹窄病變程度，分為輕度窄狹<50%，中度狹窄50%～75%，重度狹窄﹥75%。

2 結(jié) 果

2.1基本資料三組相比，年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同組中男性均多于女性，在BM狹窄組中吸煙者比例高于單純BM組和BM痙攣組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。BM狹窄組中的高血壓、糖尿病患者高于單純BM組和BM痙攣組(P<0.05)。而血脂(TC、TG、LDLC、HDLC)及hsCRP三組間相比無明顯差異(P﹥0.05)(表1)。

2.2冠狀動(dòng)脈造影下狹窄、痙攣部位比較冠狀動(dòng)脈造影顯示，BM均位于左前降支中段，前降支狹窄主要位于近段，達(dá)34例(72.3%)，其次是遠(yuǎn)段10例(21.3%)，中段僅3例(6.4%)。前降支痙攣部位則主要位于BM處，達(dá)21例(75.0%)，近段3例(10.7%)，遠(yuǎn)段4例(14.3%)。見表2。

表2左前降支狹窄、痙攣部位分布(例，%)

部位BM狹窄組(n=47)BM痙攣組(n=28)近段34(72.3)a3(10.7)中段3(6.4)21(75.0)a遠(yuǎn)段10(21.3)4(14.3)

與同組比較,a:P<0.01

2.3主要臨床表現(xiàn)比較患者的癥狀為胸悶、發(fā)作性胸痛、心悸心慌、頭昏乏力等，部份患者有心電圖ST-T改變(ST段壓低、ST段抬高、T波低平等)。發(fā)作性胸痛患者比例，BM狹窄組及BM痙攣組高于單純心肌橋組(P<0.05)。心電圖改變患者比例，BM狹窄組及BM痙攣組高于單純心肌橋組(P<0.05)，見表3。

2.4主要癥狀與Noble分級程度的關(guān)系按Noble分級，三組間Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級相比，P﹥0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Noble分級越嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)越典型。見表4。

表3三組患者主要臨床表現(xiàn)比較(例，%)

主要表現(xiàn)單純BM組(n=56)BM狹窄組(n=47)BM痙攣組(n=28)胸悶16(28.6)10(21.3)9(32.1)發(fā)作性胸痛13(23.2)24(51.1)a12(42.9)a心悸心慌20(35.7)11(23.4)5(17.9)頭昏乏力等7(12.5)2(4.2)2(7.1)心電圖ST-T改變24(42.9)33(70.2)a18(64.3)a

與單純BM組比較,a:P<0.05

表4三組患者主要癥狀與Noble分級程度的關(guān)系(例，%)

癥狀單純BM組(n=56)ⅠⅡⅢBM狹窄組(n=47)ⅠⅡⅢBM痙攣組(n=28)ⅠⅡⅢ胸悶2(3.6)3(5.4)11(19.6)1(2.1)3(6.4)6(12.8)1(3.6)4(14.3)4(14.3)發(fā)作性胸痛0(0)2(3.6)11(19.6)5(10.6)7(14.9)12(25.6)0(0)2(7.1)9(32.1)心悸心慌3(5.4)4(4.7)13(23.2)3(6.4)3(6.4)5(10.6)1(3.6)3(10.7)1(3.6)頭昏乏力1(1.8)1(1.8)5(8.9)0(0)1(2.1)1(2.1)1(3.6)2(7.1)0(0)

3 討 論

冠狀動(dòng)脈BM是一種先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，但也受到后天因素的影響，如嚴(yán)重的心肌肥厚可導(dǎo)致不明顯的BM加重。運(yùn)用冠狀動(dòng)脈造影方法確定的BM發(fā)生率為0.5%～16%[2]，而BM尸檢的檢出率為15%～85%。冠狀動(dòng)脈造成影時(shí)使用血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油，可使BM收縮期對冠狀動(dòng)脈的壓迫更明顯，可提高BM的診斷率，同時(shí)能夠?qū)M合并冠狀動(dòng)脈痙攣病變和BM合并冠狀動(dòng)脈狹窄病變有很好的鑒別作用。國外許多研究發(fā)現(xiàn)，BM患者中男性多于女性，BM多位于左前降支，其比例高達(dá)86%～95%，極少數(shù)出現(xiàn)在回旋支及右冠狀動(dòng)脈[3]。本組研究中，男性亦多于女性，99%BM位于前降支中段，高于文獻(xiàn)報(bào)道，且均為單個(gè)BM。三組患者的TC、TG、LDLC、HDLC及hsCRP的測量值無明顯差異，表明BM這種先天性冠狀動(dòng)脈異常在絕大多數(shù)臨床特點(diǎn)上無特異性表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)BM狹窄組中，吸煙、高血壓、糖尿病患者仍高于單純BM組和BM痙攣組，吸煙、高血壓、糖尿病作為冠心病的經(jīng)典危險(xiǎn)因素，已被廣泛的臨床研究所證實(shí)，這也表明冠心病危險(xiǎn)因素仍可能存在BM的這類特殊人群中。

BM血管與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率有位置相關(guān)性，BM近端動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率遠(yuǎn)大于BM血管段和遠(yuǎn)端。本研究發(fā)現(xiàn)35.9%(47/131)的患者在BM附近血管存在粥樣斑塊，重者伴狹窄，絕大多數(shù)位于左前降支BM的近段，占72.3%，5例嚴(yán)重狹窄者均位于BM近段；BM血管段狹窄有3例，占6.4%，均為輕度狹窄病變；遠(yuǎn)段狹窄10例，占21.3%。冠狀動(dòng)脈造影和病理檢查中均極少見肌橋內(nèi)冠狀動(dòng)脈明顯粥樣硬化，表明BM可能對肌橋下冠狀動(dòng)脈有“保護(hù)效應(yīng)”，這與該段血管泡沫細(xì)胞和被修飾的平滑肌細(xì)胞較少有關(guān)[4]。另一方面，BM血管內(nèi)皮細(xì)胞受到心肌收縮壓迫導(dǎo)致血流切應(yīng)力增高而產(chǎn)生適用性反應(yīng)，亦對內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用。BM近端血管具有血管壓力大、切應(yīng)力低、血流儲(chǔ)備低的特點(diǎn)，這些是近端血管冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率較高的原因。低切應(yīng)力可能誘導(dǎo)血管活性因子如內(nèi)皮素-1(ET-1)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)等的釋放,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。本組BM血管段和遠(yuǎn)端有狹窄病變，可能與患者有冠狀動(dòng)脈硬化的多種危險(xiǎn)因素有關(guān)。

Muanakata于是1992年最早報(bào)道BM合并冠狀動(dòng)脈痙攣病例，推測這可能是引起患者變異型心絞痛的病因。在日本一個(gè)對了114例胸痛患者研究中發(fā)現(xiàn)BM患者中冠狀動(dòng)脈痙攣概率明顯高于無冠狀動(dòng)脈痙攣者，而在冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)陽性患者中有BM患者發(fā)生率高于無BM患者，多因素回歸分析證明BM是冠狀動(dòng)脈痙攣的預(yù)測因素[5]。另外研究表明90%乙酰膽堿誘發(fā)的BM患者其冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生的部位在BM處[6]，其可能機(jī)制是BM在心臟收縮期對冠狀動(dòng)脈進(jìn)行擠壓、BM內(nèi)皮下血管活性減少(如一氧化氮合酶、ACE被抑制)、BM收縮產(chǎn)生渦流增加內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等原因而引起血管內(nèi)皮功能受損從而導(dǎo)致血管痙攣發(fā)生。也有報(bào)道痙攣的冠狀動(dòng)脈位于BM的臨近部位，而不在BM本身[7]。本組研究中75%冠狀動(dòng)脈痙攣位于BM部位，小部分在BM的臨近部位，基本上與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

以往BM被認(rèn)為是一種良性解剖變異，但越來越多的臨床病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)其與某些心血管事件關(guān)系密切,嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死甚至猝死，主要與其位置和解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，表明淺型BM對冠狀動(dòng)脈壓迫小，產(chǎn)生心肌缺血表現(xiàn)不明顯，縱深型BM與前降支關(guān)系密切，可扭曲該血管，不僅收縮期血流減少，舒張?jiān)?、中期血流也明顯受限，明顯降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備[8]。本研究發(fā)現(xiàn)BM患者的癥狀與冠心病相似，表現(xiàn)為胸悶、胸痛等心肌缺血、心絞痛的癥狀，有時(shí)伴心悸、頭昏、乏力等。部分心電圖呈缺血性改變，且癥狀發(fā)作時(shí)有ST-T動(dòng)態(tài)改變，易誤診為冠心病。研究發(fā)現(xiàn)Noble分級程度越高，同時(shí)BM患者又合并冠狀動(dòng)脈狹窄和痙攣，則癥狀更為明顯，表現(xiàn)更典型。。因此，對BM的患者，尤其合并有冠狀動(dòng)脈狹窄及痙攣有明顯癥狀的患者應(yīng)加強(qiáng)隨防，有臨床癥狀者主要以藥物治療為主，有手術(shù)指征的可以行介入手術(shù)治療或外科手術(shù)治療。

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ClinicalFeaturesofPatientswithMyocardialBridgeontheLeftAnteriorDescendingArtery

XIAO Ling,CHEN Yuhua,LIU Lieyong,et al

(DepartmentofCardiology,theThirdPeople’sHospitalofYongzhou,Yongzhou，Hunan425000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical feature of coronary myocardial bridge,stenosis or artery spasm with coronary myocardial bridge.MethodsTo analyze the coronary artery lesion and clinical data of 131 patients with coronary myocardial bridge,who were diagnosed by coronary angiography.ResultsOf 131 cases,more men than women,the coronary myocardial bridge could be seen mostly in the middle of anterior descending branch.Stenosis with coronary myocardial bridge were in 47,at the left anterior descending arteries in 34(72.3%).Artery spasm with coronary myocardial bridge were in 28,at the middle of anterior descending branch in 21.Patients of stenosis with myocardial bridge,such as smoker,high blood pressure and diabetes,were more than in the simple myocardial bridge and artery spasm with coronary myocardial bridge(P<0.05).It indicated that the risk factors of coronary heart disease also exist in the special crowd of myocardial bridge.All of them had varying degrees of chest pain such as patients with coronary heart disease in clinic symptom,and the more upgraded the Noble grading,the more severe the symptom.It was more typical in coronary myocardial bridge complicated with stenosis or artery spasm.ConclusionsCoronary arteriography has long been taken as the gold standard for diagnosis of coronary myocardial bridge.Myocardial bridge can lead to myocardial ischemia,cause symptoms such as angina pectoris.The symptom is related to the degree of systolic stenosis,the stenosis or artery spasm with coronary myocardial bridge.The main treatment of myocardial bridge is drug treatment.

myocardial bridge; coronary ateriography; coronary stenosis; coronary artery spasm

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.016

2015-02-27；

2015-05-15

R543.3

A

(此文編輯：朱雯霞)