，，，

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院婦科，廣東 韶關(guān) 512026)

·臨床醫(yī)學(xué)·

前哨淋巴結(jié)繪圖在子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

鄒果芳，胡紅波*，許紅雁，羅萍香

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院婦科，廣東 韶關(guān) 512026)

目的探討前哨淋巴結(jié)繪圖在腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法59例子宮內(nèi)膜癌患者均采用腹腔鏡下全子宮(或廣泛全子宮)+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中在腹腔鏡監(jiān)視下將亞甲藍(lán)染劑注射在子宮體四周的漿膜下層，觀察并記錄藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)部位、數(shù)量。術(shù)中所有淋巴結(jié)經(jīng)蘇木精-伊紅染色病理學(xué)檢查。結(jié)果腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)檢出率為11.9%(7/59)、靈敏度為87.5%(7/8)、特異度為100.0%(51/51)、準(zhǔn)確性為98.3%(58/59)、陰性預(yù)測(cè)值為98.1%(51/52)。分析前哨淋巴結(jié)與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的一致性，得到Kappa系數(shù)為0.924，P<0.001。結(jié)論前哨淋巴結(jié)繪圖具有靈敏度高、特異性好、操作簡(jiǎn)便，可作為腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中預(yù)測(cè)盆腔淋巴結(jié)整體轉(zhuǎn)移情況的常規(guī)方法。

子宮內(nèi)膜癌； 前哨淋巴結(jié)； 腹腔鏡； 淋巴繪圖

盆腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況是判斷子宮內(nèi)膜癌預(yù)后和選擇術(shù)后輔助治療的最重要指標(biāo)，子宮內(nèi)膜癌手術(shù)是否需要常規(guī)系統(tǒng)行盆腹腔淋巴結(jié)切除一直存在爭(zhēng)議。臨床實(shí)踐表明，子宮內(nèi)膜癌確診時(shí)80%處于病變?cè)缙?，一些沒(méi)有高危因素接受手術(shù)治療的早期患者有淋巴轉(zhuǎn)移的不足4%[1]。這意味著相當(dāng)一部分沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人也接受了不必要的淋巴結(jié)切除術(shù)，承受著因行系統(tǒng)淋巴清掃術(shù)可能引起的血管和神經(jīng)損傷、淋巴囊腫、盆腔粘連、感染、局部損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。且眾多研究提示子宮內(nèi)膜癌患者系統(tǒng)淋巴清掃只能提示預(yù)后，無(wú)助于改善預(yù)后[2]。因此，如何選擇性地切除盆腹腔淋巴結(jié)是子宮內(nèi)膜癌個(gè)體化治療的熱點(diǎn)問(wèn)題。淋巴繪圖(lymphatic mapping,LM)和前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)定位檢測(cè)在許多實(shí)體腫瘤中已廣泛應(yīng)用，可有效地反映區(qū)域淋巴結(jié)狀況，從而使術(shù)中病理分期更加準(zhǔn)確。前哨淋巴結(jié)繪圖新興技術(shù)的開(kāi)展是子宮內(nèi)膜癌手術(shù)行選擇性地切除盆腹腔淋巴結(jié)提供了方向，根據(jù)活檢結(jié)果可以預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)受侵狀態(tài)，依此決定手術(shù)方式，避免非必須的淋巴結(jié)切除。本文就前哨淋巴結(jié)繪圖在子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為2010年1月～2014年12月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院婦科接受全面分期手術(shù)的59例子宮內(nèi)膜癌患者。所有患者均符合以下條件：①確診為子宮內(nèi)膜癌；②患者知情同意；③既往無(wú)盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)史；④患者未曾接受過(guò)術(shù)前放化療；⑤患者術(shù)前均進(jìn)行盆、腹腔CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)。59例患者年齡30～69歲，中位年齡52歲。術(shù)前對(duì)所有患者采取分段診斷性刮宮明確診斷，術(shù)后按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (FIGO)2009年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，其中I期22例(37.3%)，II期24例(40.7%)，Ⅲ期13例(22.0%)。組織學(xué)類型中子宮內(nèi)膜樣腺癌50例(84.7%)，癌肉瘤3例 (5.1%)，腺鱗癌2例(3.4%)，鱗癌2例(3.4%)，漿液性乳頭狀癌1例(1.7%)，透明細(xì)胞癌1例(1.7%)。分化程度：Gl級(jí)11例(18.6%)，G2級(jí)39例(66.1%)，G3級(jí)9例(15.3%)。手術(shù)方式接受腹腔鏡下全子宮(或廣泛全子宮)+雙附件切除+盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2術(shù)中SLN繪圖病人麻醉成功后，取截石位，建立氣腹。取亞甲藍(lán)(江蘇濟(jì)川制藥集團(tuán)公司生產(chǎn)，2 mL/支，濃度1%)作為SLN標(biāo)記物，在腹腔鏡監(jiān)視下在子宮體四周3、6、9、12點(diǎn)漿膜下分別注射6～10 mL，注射深度為1 cm(圖1)。注射時(shí)避開(kāi)腫瘤原發(fā)灶，距離腫瘤病灶邊緣>0.5 cm。所有病人均在腹腔鏡直視下，依據(jù)示蹤劑所示，切除藍(lán)染淋巴結(jié)作SLN，記錄藍(lán)染淋巴結(jié)部位及數(shù)量。隨后均行腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(圖1)。將切取的藍(lán)染淋巴結(jié)詳細(xì)標(biāo)明部位并進(jìn)行單獨(dú)分裝。術(shù)后將所有單獨(dú)裝取的 SLN 同其他標(biāo)本一同送常規(guī)病理檢查，進(jìn)行石蠟包埋，HE 染色，以術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)診斷金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡直視下辨識(shí)的藍(lán)染淋巴結(jié)為 SLN,術(shù)中未探查到藍(lán)染淋巴結(jié)者視為SLN檢測(cè)失敗。SLN繪圖評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)Louisville大學(xué)SLNB評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。SLN真陽(yáng)性：SLN有轉(zhuǎn)移；SLN真陰性：SLN無(wú)轉(zhuǎn)移，且盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移； SLN 假陰性：SLN無(wú)轉(zhuǎn)移，而盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；檢出率=檢出 SLN 病例數(shù)/研究組總病例數(shù)×100%；靈敏度=(SLN真陽(yáng)性病例數(shù)/盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù))×100%；特異度=(SLN 真陰性病例數(shù)/盆腔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移病例數(shù))×100%；準(zhǔn)確性=[(SLN 真陽(yáng)性病例數(shù)+ SLN 真陰性病例數(shù))/SLN 識(shí)別病例數(shù)]×100%；假陰性率=SLN 假陰性病例數(shù)/盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=[SLN真陰性病例數(shù)/(SLN假陰性+ SLN真陰性病例數(shù))]×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=[SLN 真陽(yáng)性病例數(shù)/ ( SLN假陽(yáng)性+ SLN真陽(yáng)性病例數(shù))]×100%。

圖1 示腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中SLE繪圖圖片 A：腹腔鏡監(jiān)視下在子宮體注射亞甲藍(lán)；B：注射亞甲藍(lán)后盆腔淋巴管、SLN藍(lán)染(箭頭所示)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用四格表法，計(jì)算準(zhǔn)確率，并進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 SLN的檢出率59例患者共清掃出 722 枚盆腔淋巴結(jié)，平均每例切除 12.2 個(gè)淋巴結(jié)。其中 7例成功檢測(cè)到至少 1 枚 SLN，總檢出率為 11.9%(7/59)。雙側(cè)均檢出 SLN 的占 6.8%(4/59)，單側(cè)檢出 SLN 的占 5.1%(3/59)，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床病理特征見(jiàn)表1。 術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果提示共有 8 例(13.6%)患者檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)，共計(jì) 31 枚，其中包括 7 例患者的 27 枚(77.8%)陽(yáng)性 SLN，其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6 例均為 SLN；1 例為閉孔淋巴結(jié) SLN。另有 1 例未檢出 SLN 的患者有 4枚盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為陽(yáng)性。SLN 檢測(cè)的靈敏度為 87.5%(7/8)，特異度為 100.0%(51/51)，準(zhǔn)確性 98.3%(58/59)，陰性預(yù)測(cè)值為 98.1%(51/52)。

2.2 SLN陽(yáng)性與盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性的一致性對(duì)比

59例患者，術(shù)中SLN藍(lán)染術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果共有 7例患者檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)，其余52例術(shù)中盆腔淋巴結(jié)無(wú)藍(lán)染的術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果提示共有 1例患者檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)。用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析 SLN 與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的一致性，得到 Kappa 系數(shù)為 0.924，P<0.001，提示具有高度一致性(表 2)。

表1前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床病理特征

病例年齡分期排除LN分期病理類型分化程度肌層浸潤(rùn)深度盆腔及腹腔淋巴結(jié)數(shù)總數(shù)陽(yáng)性143ⅢC1ⅢB內(nèi)膜樣腺癌G2>1/2165252ⅢC1ⅢA鱗狀細(xì)胞癌G3>1/2152339ⅢC1Ⅱ癌肉瘤G2≤1/2121445ⅢC1Ⅱ內(nèi)膜樣腺癌G3>1/22311559ⅢC1ⅢA癌肉瘤G3>1/2164661ⅢC1Ⅱ內(nèi)膜樣腺癌G3>1/2183745ⅢC1Ⅱ內(nèi)膜樣腺癌G2≤1/2141

表2SLN與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的一致性對(duì)比(例)

SLN盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性陰性合計(jì)陽(yáng)性707陰性15152合計(jì)851

Kappa=0.924,P<0.001

3 討 論

淋巴結(jié)清掃是子宮內(nèi)膜癌根治手術(shù)的重要內(nèi)容，用于指導(dǎo)選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)后輔助治療方法，防止不必要的過(guò)度治療或治療不足具有重要意義。長(zhǎng)期以來(lái)，關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)切除問(wèn)題爭(zhēng)議最大，很多學(xué)者認(rèn)為對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃[4]，以保證子宮內(nèi)膜癌的根治性。但是系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)沒(méi)有高危因素的早期患者的淋巴結(jié)處理是否存在過(guò)度治療等問(wèn)題[5]。最佳的子宮內(nèi)膜癌根治性手術(shù)應(yīng)既根治腫瘤，又創(chuàng)傷最小。SLN概念的提出有助于解決目前的困惑，有學(xué)者提出，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者，應(yīng)首先實(shí)行子宮內(nèi)膜癌SLN活檢，如果此淋巴結(jié)陰性，可以不進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；如果陽(yáng)性，則應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性盆腹淋巴結(jié)清掃[6]。SLN繪圖技術(shù)的應(yīng)用，可能提供一個(gè)可以接受的只針對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的切除來(lái)替代系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)[7]。

術(shù)中淋巴顯像有助于術(shù)中確定子宮內(nèi)膜癌的前哨淋巴結(jié)，子宮內(nèi)膜癌的SLN位置相對(duì)恒定，大多數(shù)位于盆腔，而且子宮內(nèi)膜癌SLN的位置與原發(fā)腫瘤相距較近。隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟和腔鏡器械的逐步改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)在保證了治療效果的前提下，以其顯著的微創(chuàng)效果在婦科領(lǐng)域得以廣泛運(yùn)用。在腔鏡直視以及畫(huà)面可放大的情況下，可以更加直觀、完整、動(dòng)態(tài)地觀察到示蹤劑在區(qū)域淋巴結(jié)的引流情況，并清楚辨識(shí)染色淋巴結(jié)，更有利于判斷和獲取 SLN，最大化實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)效果以及個(gè)體化治療理念[8]。本文 59 例子宮內(nèi)膜癌患者中，有7 例成功檢出至少 1 枚 SLN，總檢出率為 11.9%(7/59)。因子宮為盆腔內(nèi)深部臟器，且具有雙側(cè)淋巴引流，可出現(xiàn)雙側(cè) SLN 出現(xiàn)與否或檢出位置不一致，故需分側(cè)進(jìn)行評(píng)估與計(jì)算。本組資料顯示雙側(cè)均檢出 SLN 的占 6.8%(4/59)，單側(cè)檢出 SLN 的占 5.1%(3/59)。

腹腔鏡的直視下可以更為清楚、直觀地觀察淋巴管的走形以及識(shí)別藍(lán)染淋巴結(jié)，這是腹腔鏡下開(kāi)展子宮內(nèi)膜癌SLN繪圖的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)同位素顯像而言，技術(shù)對(duì)設(shè)備要求較高，術(shù)前準(zhǔn)備相對(duì)復(fù)雜，無(wú)須SPECT儀等大型儀器的支持。SLN繪圖染料法具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用少、無(wú)需特殊設(shè)備、無(wú)放射危害等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是劑量及時(shí)間難以掌控、SLN識(shí)別率較低、憑借肉眼判斷有一定主觀性、染料容易流入次級(jí)淋巴結(jié)造成干擾。臨床上需要探索出一種更為簡(jiǎn)便易行且檢出率高的SLN繪圖方法。相信不久的將來(lái)，隨著SLN繪圖研究的不斷完善，SLN清掃必將成為子宮內(nèi)膜癌根治手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)。

[1] Morrow CP,Bundy BN,Kurman RJ,et al.Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium:a Gynecologic Oncology Group study[J].Gynecol Oncol，1991，40(1):55-65.

[2] Benedetti Panici P,Basile S,Maneschi F,et al.Systematic pelvic lymphadenectomy vs.no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma:randomized clinical trial[J].J Natl Cancer Inst，2008，100(23):1707-1716.

[3] Lyman GH,Giuliano AE,Somerfield MR,et al.American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer[J].J Clin Oncol，2005，23(30):7703-7720.

[4] Guntupalli SR,Zighelboim I,Kizer NT,et al.Lymphovascular space invasion is an independent risk factor for nodal disease and poor outcomes in endometrioid endometrial cancer[J].Gynecol Oncol，2012，124(1):31-35.

[5] Wang ZQ1,Wang JL,Shen DH,et al.Should all endometrioid uterine cancer patients undergo systemic lymphadenectomy[J].Eur J Surg Oncol，2013，39(4):344-349.

[6] Khoury-Collado F,Murray MP,Hensley ML,et al.Sentinel lymph node mapping for endometrial cancer improves the detection of metastatic disease to regional lymph nodes[J].Gynecol Oncol，2011，122(2):251-254.

[7] Barlin JN1,Khoury-Collado F,Kim CH,et al.The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm in endometrial cancer staging:beyond removal of blue nodes[J].Gynecol Oncol，2012，125(3):531-535.

[8] Kang S,Yoo HJ,Hwang JH,et al.Sentinel lymph node biopsy in endometrial cancer:meta-analysis of 26 studies[J].Gynecol Oncol，2011，123(3):522-527.

ApplicationofSentinelLymphNodeMappinginLaparoscopicOperationofUterineEndometrialCarcinoma

ZOU Guofang,HU Hongbo,XU Hongyan,et al

(DepartmentofGynecology,AffiliatedYuebeiPeople’sHospital,MedicalCollegeofShantouUniversity,Shaoguan,Guangdong512026,China)

ObjectiveTo investigate the value of sentinel lymph node mapping of laparoscopic operation in endometrial carcinoma.Methods59 cases of endometrial carcinoma were treated by laparoscopic total hysterectomy (or extensive total hysterectomy) +oophorectomy and bilateral pelvic lymph node dissection.The methylene blue dye was injected in the body of uterine around the subserosa under laparoscopic operation supervision.The number of sentinel lymph node and locations were observed and recorded.ResultsLaparoscopic sentinel lymph node detection rate was 11.9% (7/59),the sensitivity was 87.5% (7/8),the specificity was 100% (51/51),the accuracy was 98.3% (58/59),the negative predictive value was 98.1%(51/52).The coefficient of Kappa was 0.924 (P<0.001) through the analysis of the consistency of the sentinel lymph node with metastasis of pelvic lymph node status.ConclusionsSentinel lymph node mapping with high sensitivity and specificity,simple operation,can be used as conventional method of laparoscopic surgery for endometrial carcinoma predicting the overall situation of pelvic lymph node metastasis.

endometrial cancer; sentinel lymph node; laparoscopy; lymphatic mapping

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.011

2015-01-21；

2015-03-26

廣東省韶關(guān)市醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃項(xiàng)目(Y12136).

*通訊作者，E-mail:sgwq122@163.com.

R737.33

A

(此文編輯：蔣湘蓮)