陳偉偉，谷云飛

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京210029； 2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

黏膜下移保留括約肌術治療肛瘺臨床療效觀察

Clinical observation on anal fistula with the mucosal down method of reserving sphincter

陳偉偉1，谷云飛2

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京210029； 2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

目的：觀察黏膜下移保留括約肌術治療肛瘺的臨床療效，評價及探討該術式的安全性和可行性。方法：選擇26例經(jīng)括約肌肛瘺患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組13例。治療組采取黏膜下移保留括約肌術，對照組給予一次切開掛線術。結(jié)果：經(jīng)治療后對照組一次性痊愈10例（77.0%），治療組一次性痊愈12例（92.3%），治療組術后肛門疼痛、肛緣水腫評分明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：黏膜下移保留括約肌術在不影響療效的前提下，最大限度地減少對肛門括約肌的損傷，保護肛門自制功能，提高病人的生活質(zhì)量，降低了術后并發(fā)癥，減輕了患者痛苦。該術式是一種肛門功能保護好、療效滿意的保留括約肌治療肛瘺的新方法。

肛瘺；黏膜下移保留括約肌術；一次切開掛線術

肛瘺是直腸或肛門和內(nèi)口之間形成的異常管道和腔，很多瘺是由于隱窩腺感染引起的，多發(fā)于青壯年，但嬰幼兒發(fā)病亦不少見，男性多于女性，男女之比約為5∶1［1］。在我國肛瘺發(fā)病率占肛腸病發(fā)病人數(shù)的1.67%～3.6%，國外相對較高，為8%～25%［2］。目前，對肛瘺的分類具有臨床診治指導意義的應首推Parks分類法，根據(jù)瘺管與括約肌關系將肛瘺分為括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺，其中經(jīng)括約肌肛瘺的發(fā)生率在20%～25%之間，在Parks分類法中居第2位［3］。手術是治愈肛瘺的最佳方式，由于高位復雜性肛瘺常涉及肛門括約肌，在手術的同時不可避免的對括約肌造成損害，影響患者肛門括約肌的功能，嚴重者會導致排便失禁，所以對于肛瘺的治療，尤其是高位復雜性肛瘺，仍是肛腸外科疑難病種之一。近年來，推移皮瓣或黏膜瓣技術因保護了肛門括約肌且具有良好的臨床療效，在國外報道較多，而在國內(nèi)相關研究甚少。本研究對傳統(tǒng)的推移瓣進行了改良，觀察其治療經(jīng)括約肌肛瘺的臨床療效，為在保證肛瘺治愈率的同時，最大限度地減少肛門功能的損傷，符合微創(chuàng)外科理念提供切實的臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013年9月-2014年10月間江蘇省中醫(yī)院肛腸外科收治的26例經(jīng)括約肌肛瘺患者作為研究對象，術前根據(jù)臨床癥狀、局部檢查、MRI等檢查評估瘺管內(nèi)口、瘺管走向及存在的支管，肛瘺與括約肌之間的關系。采用簡單隨機數(shù)字表法，將符合納入標準的26例經(jīng)括約肌肛瘺患者分為兩組，每組13例。治療組中男10例，女3例，年齡20歲~56歲；對照組中男9例，女4例，年齡19歲~45歲。兩組病例在性別、年齡等方面經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。疾病診斷標準嚴格參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》進行。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：符合診斷標準中的經(jīng)括約肌肛瘺，并能觸及明顯瘺管硬索者；年齡在18周歲～70周歲之間，性別不限；患者及家屬表示知情同意；同意長期隨訪者。

排除標準：肛瘺分類標準中括約肌間肛瘺、括約肌外肛瘺、括約肌上肛瘺或經(jīng)括約肌瘺不能觸及明顯瘺管者；肛瘺合并結(jié)直腸癌、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)核病等疾病者；年齡在18周歲以下或70周歲以上者，或為妊娠期、哺乳期婦女；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病以及精神病患者；合并糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷的患者；過敏或疤痕體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 術前準備

術前詳細詢問病史；通過肛門指診、肛門鏡檢查、探針、腔內(nèi)B超或MRI等輔助檢查，明確瘺口位置、走行及與括約肌的關系；常規(guī)行血、尿、糞常規(guī)，凝血功能，輸血前篩查，肝腎功能，全胸片，心電圖等排除手術禁忌；手術前1 d備皮，術晨禁食；術前1 d晚服緩瀉藥，或加術晨行清潔灌腸，如患者能夠自行排空大便，則不需此處理；術前半小時肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg；術前請麻醉科醫(yī)師評估麻醉風險，并且與患者及家屬充分交代、溝通，簽署手術及麻醉知情同意書；術前醫(yī)患溝通，讓病人大致了解手術的過程與步驟，以便配合治療。治療組采取黏膜下移保留括約肌術，對照組給予一次切開掛線術。

2.2 黏膜下移保留括約肌術

腰麻成功后，患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒、置巾鋪單；在MRI指導下探明瘺管行徑和內(nèi)口所在，亞甲藍、雙氧水溶液及探針輔助尋找內(nèi)口；探針自外口進入，內(nèi)口穿出，作為瘺管位置的標記；自內(nèi)口上方約1 cm處向肛緣側(cè)做倒“U”形切口，形成“U”形黏膜瓣，瓣頂部寬約2.0 cm~2.5 cm，底部寬約3.0 cm，切除黏膜內(nèi)口缺損部分；自齒線到肛白線縱行切開肛門內(nèi)括約肌，清除括約肌間隙及中央間隙內(nèi)的原始感染壞死組織；用刮匙搔刮肛外主管引流切口到內(nèi)口的原瘺管，以0.5%甲硝唑注射液沖洗切口后，用4-0可吸收縫線依次橫行間斷縫閉原內(nèi)口及內(nèi)括約肌缺損；在同位向肛門皮膚延伸作“V”形切口，切除切口皮膚，“V”形切口予4-0可吸收線作袋型縫合；下拉分離好的黏膜瓣，覆蓋已縫閉好的原內(nèi)口及內(nèi)括約肌缺損部分，于4-0可吸收縫線將黏膜瓣在無張力狀態(tài)下與肛白線處（創(chuàng)口基底部）間斷縫合；外口做隧道式挖除或用刮匙騷刮炎性組織，開放引流；若有支管者，予各支管作一切口，切口間松弛掛入橡皮筋以對口引流；查無搏動性出血，止血紗布敷蓋創(chuàng)面，以適量的無菌紗布加壓包扎。術后24 h內(nèi)控制排便；抗生素靜脈滴注預防感染；術后每天常規(guī)換藥，0.5%甲硝唑注射液由外口向管腔內(nèi)沖洗，碘伏棉球清潔創(chuàng)面，黃芩油紗填入引流，換藥至創(chuàng)口愈合。

2.3 一次切開掛線術

麻醉、體位、消毒同治療組；亞甲藍溶液及探針輔助尋找內(nèi)口；探針自肛瘺的外口輕輕地經(jīng)瘺管通入內(nèi)口，將探針頭引出內(nèi)口2 cm~3 cm后折彎，拉出肛門外，在探針尾端縛一橡皮筋；將探針自肛門內(nèi)完全拉出，使橡皮筋經(jīng)瘺管外口進入瘺管，從內(nèi)口引出橡皮筋；沿探針切開內(nèi)外口之間表面皮膚及皮下組織，刮匙刮除瘺管壁炎性組織，切除外口使引流通暢，拉緊橡皮筋行全程勒割掛線治療（術后10 d左右須緊線）；查無搏動性出血，止血紗布敷蓋創(chuàng)面，以適量的無菌紗布加壓包扎。術后處理同治療組。

2.4 觀察指標

觀察術后肛門功能，創(chuàng)面愈合時間，術后恢復正常生活所需時間及術后并發(fā)癥如切口疼痛、術后尿潴留和術后隨訪復發(fā)情況。

2.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS15.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，均數(shù)比較采用兩個獨立樣本的t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標準

根據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》制定。痊愈：臨床癥狀及體征均消失，傷口愈合；顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮?。晃从喊Y狀及體征均無變化。

3.2 療效觀察

經(jīng)治療后對照組一次性痊愈10例（77.0%），治療組一次性痊愈12例（92.3%），治療組術后肛門疼痛、肛緣水腫評分都明顯低于對照組（P＜0.05），說明黏膜下移保留括約肌術，在保持高治愈率基礎上，在改善術后并發(fā)癥方面優(yōu)于一次切開掛線術。結(jié)果見表1。

表1 兩組病例治療后肛門疼痛、肛緣水腫評分比較 （分，x±s）

4 討論

國內(nèi)外治療肛瘺的難點主要在于解決肛瘺的根治與保護肛門功能之間的矛盾［4］。尤其是高位復雜性肛瘺，因其治療好壞與肛門部括約肌的保護和肛門功能密切相關，所以是肛腸外科疾病的熱點問題。對肛門功能的保護和最大限度地減少對肛門的損傷被越來越多的醫(yī)家所推崇。近年來一些保留括約肌手術，包括掛線引流、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術、內(nèi)口修補等方法在提高治愈率的同時，大大降低了對肛門括約肌的損傷，完整地保護了肛門功能。1902年，Noble提出了應用直腸內(nèi)推移瓣修補術治療直腸陰道瘺，推移瓣的瓣厚為直腸全層，因其全層的瓣厚而影響肛門括約肌功能，因此Laird在1948年將瓣厚更改為黏膜層、黏膜下層及部分內(nèi)括約肌。推移黏膜瓣術目前已經(jīng)成功應用于肛瘺的治療，該手術方式并發(fā)癥少，手術時間短，治療效果滿意。通過清除感染灶，閉合內(nèi)口，利用切口上方游離直腸黏膜肌瓣或切口下方游離肛管皮瓣修復腸壁缺損，使直腸內(nèi)細菌不能再進入瘺管管道，不損傷外括約肌，失禁風險低，創(chuàng)面小，避免鎖眼樣畸形，可重復治療［5］。Uribe N等［6］研究發(fā)現(xiàn)，應用直腸黏膜皮瓣推移術治療90例肛瘺患者術后7例（7．7%）復發(fā)，80%的患者Wexner失禁評分為0分，20%輕度失禁，但大部分評分低于3分。Mitalas L E等［7］對直腸黏膜瓣推移術治療失敗的患者再次行推移黏膜瓣手術，治愈率達69%，且再次手術并沒有增加肛門功能的損害。

我們對原先的直腸黏膜推移瓣進行改良，創(chuàng)新之處在于搔刮原瘺管而不完全切開，及時修補清除原始感染灶造成的內(nèi)括約肌缺損，最大限度減少了肛門括約肌尤其是外括約肌損傷，最大限度保護肛門自制功能，符合外科手術微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢；黏膜瓣下移在閉合的內(nèi)口上縫合，覆蓋已縫閉好的原內(nèi)口及內(nèi)括約肌缺損部分，于4-0可吸收縫線將黏膜瓣在無張力狀態(tài)下與肛白線間斷縫合，同時向肛門皮膚延伸的“V”形切口，予4-0可吸收線作袋型縫合保持引流，也為黏膜瓣下移減低張力，提高治愈率，縮短療程；內(nèi)口段與外口段雙層引流暢通，形成兩個相互隔絕的獨立創(chuàng)面，有利于各自修復愈合；根據(jù)中醫(yī)掛線療法的引流作用和異物刺激作用原理，采用非勒割性掛線處理分支瘺管，減少了組織損傷，縮短了愈合時間，符合現(xiàn)代外科快速康復理念。手術過程中應注意以下幾點：要保證黏膜瓣的厚度及血供；保持下移黏膜瓣與黏膜或皮膚的無張力縫合；充分地暴露手術視野，徹底止血。

通過黏膜下移治療經(jīng)括約肌肛瘺，在不影響療效的前提下，最大限度地減少對肛門括約肌的損傷，保護肛門自制功能，提高病人的生活質(zhì)量，減輕患者痛苦。從而探索一種肛門功能保護好、療效滿意的保留括約肌治療肛瘺的新方法。由于我們目前用該法治療的病例數(shù)尚少，還需要長期、大量的數(shù)據(jù)進一步觀察研究。

［1］David E B，Patricia L R，Theodore J S，等.國外經(jīng)典醫(yī)學名著譯叢：美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學會結(jié)直腸外科學［M］.2版.馬東旺，姜軍，王西墨，等.譯.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2013：213.

［2］張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：110.

［3］Corman M L.Colon and rectal surgery［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：256-257.

［4］蔣捷，王業(yè)皇.肛瘺微創(chuàng)手術的治療進展［J］.醫(yī)學綜述，2013，19（1）：1 827-1 829.

［5］Sungurtekin U，Sungurtekin H，Kabay B，et al.Anocutaneous V-Y advancement flap for the treatment of complex perianal fistula［J］.Dis Colon Rectum，2004，47（12）：2 178-2 183.

［6］Uribe N，Millán M，Minguez M，et al．Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula［J］．Int J Colorectal Dis，2007，22（3）：259-264．

［7］Mitalas L E，Gosselink M P，Zimmerman D D，et al.Repeat transanal advancement flap repair：impact on the overall healing rate of high transsphincteric fistulas and on fecal continence［J］.Dis Colon Rectum，2007，50（10）：1 508-1 511.

（編輯：翟春濤）

R657.1

A

1671-0258（2015）01-0056-03

陳偉偉，在讀碩士，E-mail：773775023@qq.com

谷云飛，主任中醫(yī)師