楊興奎 陳英歌 王軍 王保江 王曉鋒 唐宗椿 張榮軍 陳勃勃

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西寶雞721006

顱骨修補(bǔ)術(shù)臨床路徑實施效果探討

楊興奎 陳英歌 王軍 王保江 王曉鋒 唐宗椿 張榮軍 陳勃勃

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西寶雞721006

目的探討顱骨修補(bǔ)術(shù)實施臨床路徑后在控制費用、提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、患者滿意度方面的效果。方法回顧對比2012年7月—2013年12月期間實施臨床路徑患者與2010年7月—2011年12月未實行臨床路徑患者的住院平均總費、藥費比例、住院天數(shù)、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、患者滿意度等指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果實施臨床路徑后，患者住院平均總費用由22 409.42元降至18 927.60元、藥費比例從20.6%降至12.3%、平均住院天數(shù)從21.67 d降至11.45 d、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、患者滿意度從87%提升至99%。結(jié)論顱骨修補(bǔ)術(shù)患者實施臨床路徑后可有效規(guī)范診療措施、降低住院總費用及住院天數(shù)，有效提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量及患者滿意度。

臨床路徑；顱骨缺損；顱骨修補(bǔ)術(shù)；R軟件

臨床路徑自20世紀(jì)80年代由美國開始引入醫(yī)療領(lǐng)域[1]，目前已成為在世界范圍內(nèi)推廣的一種新型質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式[1]。我國于2009年開始實施100種常見疾病臨床路徑[2]，隨后又于2011年增補(bǔ)了118個病種臨床路徑[3]?；诙嗄昱R床實踐，該科于2012年6月起開始實施顱骨修補(bǔ)術(shù)臨床路徑管理，并參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的標(biāo)準(zhǔn)制定了該科室“顱骨修補(bǔ)術(shù)臨床路徑”。該臨床路徑的入選標(biāo)準(zhǔn)為：①顱骨缺損直徑在3 cm以上，使腦的保護(hù)受到影響者；②有嚴(yán)重自覺癥狀，如頭暈、頭痛、頭位改變時癥狀加重者；③有嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)，如怕聲音、怕震動、怕受外傷等；④大型顱骨缺損有礙外觀者；⑤顱骨缺損區(qū)存在癲癇灶者。另外，如果患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響臨床路徑流程實施時，也可以進(jìn)入臨床路徑?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年7月—2013年12月期間實施臨床路徑患者84例作為研究組，選取2010年7月—2011年12月在該科室住院，符合2012年6月制定的臨床路徑入選標(biāo)準(zhǔn)的顱骨修補(bǔ)術(shù)患者83例（未按臨床路徑進(jìn)行管理）作為對照組。兩組研究對象基本信息見表1。

表1 兩組患者基本資料

1.2 研究方法

該研究方法是基于R軟件的統(tǒng)計分析方法。R是用于統(tǒng)計分析、繪圖的語言和操作環(huán)境，具有自由、源代碼開放、多平臺支持等特點。由于其開源特點，R對國際上新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)處理方法支持非常及時，這使得R成為數(shù)據(jù)挖掘，特別是統(tǒng)計分析，的首選平臺之一。當(dāng)前R的最新版本為3.1.1，該研究采用2.15.2版本[4]?；赗平臺，該研究對研究組和對照組兩組對象的住院天數(shù)、住院費用及藥費等數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行對比、分析。數(shù)據(jù)處理過程見圖1。

圖1 數(shù)據(jù)處理流程圖

首先，采用數(shù)據(jù)散點圖顯示和線性回歸方法，分析兩組研究對象的（住院費用，藥費），（住院天數(shù)，住院費用）和（住院天數(shù)，藥費）的相關(guān)性，給出兩組對象數(shù)據(jù)的總體趨勢。由于數(shù)據(jù)的正態(tài)性是t-檢驗的基礎(chǔ)，因此必須對兩組研究對象的住院天數(shù)、住院總費用及藥費等進(jìn)行正態(tài)性檢驗?？紤]到樣本容量和各種單樣本正態(tài)分布檢驗方法的有效性，該研究采用QQ圖直觀顯示和Shapiro-Wilk檢驗相結(jié)合的方法。最后，采用t-檢驗比較兩組對象的平均住院天數(shù)、平均住院費用及平均藥費等是否有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)分析

兩組對象的住院費用、藥費及其住院天數(shù)散點圖如圖2和圖3所示。圖中分別用“●”和“▲”表示對照組和研究組數(shù)據(jù)，住院總費用和藥費采用百元為單位，水平直線為均值線，斜率為正的直線為相應(yīng)數(shù)據(jù)的回歸直線。

圖2住院費用—藥費散點圖

圖2 給出住院費用—藥費散點圖，兩組對象數(shù)據(jù)表明：住院費用和藥費具有很強(qiáng)的線性相關(guān)性，即藥費在住院費用中比例較為穩(wěn)定；就住院費用和藥費方面，研究組比對照組低。

圖3住院天數(shù)—住院費用或藥費散點圖

圖3 給出住院天數(shù)—住院費用或藥費散點圖。圖3表明：住院天數(shù)和住院費用或藥費有較強(qiáng)的相關(guān)性。在圖3(a)中，研究組數(shù)據(jù)回歸直線斜率大于對照組數(shù)據(jù)回歸直線斜率，這說明研究組的日平均住院費用大于對照組日平均住院費用。而在圖3(b)中則表明研究組的日平均藥費少于對照組日平均藥費。

2.2 關(guān)鍵數(shù)據(jù)及其假設(shè)檢驗

對對照組和研究組住院費用數(shù)據(jù)采用Shapiro檢驗檢驗數(shù)據(jù)正態(tài)性。Shapiro檢驗的P值分別為0.01723和0.02875；QQ圖如圖4所示，圖中的點近似在一條直線上，因此接受對照組和研究組住院費用樣本服從正態(tài)分布的假設(shè)。采用同樣方法，可得兩組對象的藥費和住院天數(shù)樣本滿足正態(tài)分布的結(jié)論。

圖4 對照組和研究組住院費用正態(tài)性檢驗的QQ圖

由于兩組對象的住院費用，藥費和住院天數(shù)3個樣本數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，因此可以根據(jù)t檢驗給出其均值是否顯著性相同或不同的結(jié)論?？紤]平均住院費用(元)的假設(shè)檢驗問題，即以兩個住院費用正態(tài)樣本均值是否顯著性不同為例，其R代碼如下：

其中X1為對照組84例患者住院費用數(shù)據(jù)，Y1為研究組83名患者住院費用數(shù)據(jù)。

代碼運行結(jié)果為：

這里計算的統(tǒng)計量為6.133，自由度為142.447，P值為4.022e-09，單邊95%置信區(qū)間為（2 541.905)。同時給出了兩組對象住院費用均值分別為22 409.42元和18 927.60元。由此可得出兩組對象住院平均費用顯著性不同的結(jié)論。同理，可以對兩組對象的平均藥費和平均住院天數(shù)做出顯著性檢驗。同時，結(jié)合臨床實踐和實際調(diào)查，兩組對象的患者滿意度統(tǒng)計見表2。

表2 兩組患者住院費用及住院日統(tǒng)計

3 討論

①表2表明：實施臨床路徑后，患者住院平均總費用由22 409.42元降至18927.60元、藥費比例從20.6%降至12.3%、平均住院天數(shù)從21.67 d降至11.45 d。以上數(shù)據(jù)顯示研究組的住院總費用、平均藥費和平均住院天數(shù)較對照組均有顯著下降，這主要歸因于用藥規(guī)范化、減少了不必要的輸液，以及無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物的使用[4]及不需要輸液時的住院觀察天數(shù)。上述結(jié)果說明實施臨床路徑可以有效地規(guī)范診療行為，從而減少患者的藥費、住院總費用及住院天數(shù)。

②從兩組數(shù)據(jù)均值比較來看，藥費減少量占總住院費用降低量的65.7%，即藥費占總費用的比例取得實質(zhì)性控制。圖3(b)表明，就日平均藥費而言，研究組略低于對照組。這說明實施臨床路徑對臨床用藥實踐和管理產(chǎn)生了顯著效果。

③盡管研究組的平均住院費用顯著地低于對照組平均住院費用，但圖3(a)比較表明，研究組的日平均住院費用卻大于對照組日平均住院費用。這一方面主要是由于住院日的減少；同時也說明非藥物固有費用在整個住院費用中比例較高：這些固有費用包括修補(bǔ)的材料：鈦網(wǎng)、鈦釘費，以及麻醉費、手術(shù)費等；因此，如何在實施臨床路徑實踐中有效降低鈦網(wǎng)、鈦釘?shù)炔牧腺M用和麻醉費、手術(shù)費等，是我們面臨的新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)；期望在降低鈦網(wǎng)、鈦釘?shù)炔牧腺M用方面，隨著國產(chǎn)化修補(bǔ)材料質(zhì)量地提高及普及，今后材料費用隨之顯著降低；關(guān)于麻醉費和手術(shù)費方面，隨著醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的嫻熟及效率提高，手術(shù)時間會進(jìn)一步縮短，麻醉延時費也將相應(yīng)降低；而且麻醉用藥也會隨之減少，費用也會相應(yīng)降低。既往針對顱骨缺損面積小的患者，有些采取局麻下手術(shù)治療，設(shè)想今后為降低住院費用，也可以試行局麻下手術(shù)治療；同時為進(jìn)一步減少住院天數(shù)及費用，可以建議術(shù)后不輸液的第4天、病情平穩(wěn)患者出院，定期門診換藥、復(fù)查及拆線等。

④患者滿意度方面：對照組為87%，研究組為99%，提高了12%，患者滿意度明顯提高，這得益于實施顱骨修補(bǔ)術(shù)臨床路徑后住院總費用、平均藥費和平均住院天數(shù)的明顯下降，醫(yī)護(hù)質(zhì)量顯著提高[5]，這與當(dāng)前實施臨床路徑實踐的良好效果相吻合的。事實上，在實施臨床路徑過程中，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按表單執(zhí)行操做，及時巡視及找家屬簽字醫(yī)囑單等執(zhí)行情況，通過反饋醫(yī)療工作中的差錯，及時化解矛盾及問題，通過持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)護(hù)人員的治療質(zhì)量和科學(xué)規(guī)范的臨床操作，使得患者滿意度進(jìn)一步提高。

4 結(jié)論

顱骨修補(bǔ)術(shù)實施臨床路徑后，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按臨床路徑流程進(jìn)行診療活動，這有利于顱骨修補(bǔ)術(shù)患者診療程序規(guī)范化管理，能有效的降低患者住院總費用及住院天數(shù)，顯著提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量及患者滿意度，值得臨床推廣。

[1]田玲,趙國光,李小榮.臨床路徑質(zhì)量管理中的應(yīng)用與思考[J].中國病案, 2012,11(9):5-27.

[2]謝晴宇,孟慶剛,王永炎.中國臨床路徑實踐模式的思考[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013,36(1):5-9.

[3]臨床路徑編寫組.臨床路徑管理匯編（2010-2011）增補(bǔ)版[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2011.

[4]楊瑞霞.基于臨床路徑的醫(yī)院合理用藥分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013（8）:41-42.

[5]韓彥.臨床路徑在優(yōu)質(zhì)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2013,6 (1):114-115.

R473.6

A

1672-5654（2015）01（a）-0095-03

2014-09-25）

楊興奎（1971-），男，陜西西安人，本科，副主任醫(yī)師、神經(jīng)外科血管組組長及康復(fù)病區(qū)負(fù)責(zé)人，研究方向：腦血管病的介入及手術(shù)治療、小兒腦癱的手術(shù)及康復(fù)治療。