楊興奎 陳英歌 王軍 王保江 王曉鋒 唐宗椿 張榮軍 陳勃勃
解放軍第三醫(yī)院神經外科,陜西寶雞721006
顱骨修補術臨床路徑實施效果探討
楊興奎 陳英歌 王軍 王保江 王曉鋒 唐宗椿 張榮軍 陳勃勃
解放軍第三醫(yī)院神經外科,陜西寶雞721006
目的探討顱骨修補術實施臨床路徑后在控制費用、提高醫(yī)護質量、患者滿意度方面的效果。方法回顧對比2012年7月—2013年12月期間實施臨床路徑患者與2010年7月—2011年12月未實行臨床路徑患者的住院平均總費、藥費比例、住院天數、醫(yī)護質量、患者滿意度等指標,進行統計學分析。結果實施臨床路徑后,患者住院平均總費用由22 409.42元降至18 927.60元、藥費比例從20.6%降至12.3%、平均住院天數從21.67 d降至11.45 d、醫(yī)護質量、患者滿意度從87%提升至99%。結論顱骨修補術患者實施臨床路徑后可有效規(guī)范診療措施、降低住院總費用及住院天數,有效提高醫(yī)護質量及患者滿意度。
臨床路徑;顱骨缺損;顱骨修補術;R軟件
臨床路徑自20世紀80年代由美國開始引入醫(yī)療領域[1],目前已成為在世界范圍內推廣的一種新型質量效益型醫(yī)療管理模式[1]。我國于2009年開始實施100種常見疾病臨床路徑[2],隨后又于2011年增補了118個病種臨床路徑[3]?;诙嗄昱R床實踐,該科于2012年6月起開始實施顱骨修補術臨床路徑管理,并參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的標準制定了該科室“顱骨修補術臨床路徑”。該臨床路徑的入選標準為:①顱骨缺損直徑在3 cm以上,使腦的保護受到影響者;②有嚴重自覺癥狀,如頭暈、頭痛、頭位改變時癥狀加重者;③有嚴重精神負擔,如怕聲音、怕震動、怕受外傷等;④大型顱骨缺損有礙外觀者;⑤顱骨缺損區(qū)存在癲癇灶者。另外,如果患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響臨床路徑流程實施時,也可以進入臨床路徑。現報道如下。
1.1 一般資料
將2012年7月—2013年12月期間實施臨床路徑患者84例作為研究組,選取2010年7月—2011年12月在該科室住院,符合2012年6月制定的臨床路徑入選標準的顱骨修補術患者83例(未按臨床路徑進行管理)作為對照組。兩組研究對象基本信息見表1。
表1 兩組患者基本資料
1.2 研究方法
該研究方法是基于R軟件的統計分析方法。R是用于統計分析、繪圖的語言和操作環(huán)境,具有自由、源代碼開放、多平臺支持等特點。由于其開源特點,R對國際上新出現的數據處理方法支持非常及時,這使得R成為數據挖掘,特別是統計分析,的首選平臺之一。當前R的最新版本為3.1.1,該研究采用2.15.2版本[4]?;赗平臺,該研究對研究組和對照組兩組對象的住院天數、住院費用及藥費等數據指標進行對比、分析。數據處理過程見圖1。
圖1 數據處理流程圖
首先,采用數據散點圖顯示和線性回歸方法,分析兩組研究對象的(住院費用,藥費),(住院天數,住院費用)和(住院天數,藥費)的相關性,給出兩組對象數據的總體趨勢。由于數據的正態(tài)性是t-檢驗的基礎,因此必須對兩組研究對象的住院天數、住院總費用及藥費等進行正態(tài)性檢驗??紤]到樣本容量和各種單樣本正態(tài)分布檢驗方法的有效性,該研究采用QQ圖直觀顯示和Shapiro-Wilk檢驗相結合的方法。最后,采用t-檢驗比較兩組對象的平均住院天數、平均住院費用及平均藥費等是否有顯著性差異。
2.1 數據分析
兩組對象的住院費用、藥費及其住院天數散點圖如圖2和圖3所示。圖中分別用“●”和“▲”表示對照組和研究組數據,住院總費用和藥費采用百元為單位,水平直線為均值線,斜率為正的直線為相應數據的回歸直線。
圖2住院費用—藥費散點圖
圖2 給出住院費用—藥費散點圖,兩組對象數據表明:住院費用和藥費具有很強的線性相關性,即藥費在住院費用中比例較為穩(wěn)定;就住院費用和藥費方面,研究組比對照組低。
圖3住院天數—住院費用或藥費散點圖
圖3 給出住院天數—住院費用或藥費散點圖。圖3表明:住院天數和住院費用或藥費有較強的相關性。在圖3(a)中,研究組數據回歸直線斜率大于對照組數據回歸直線斜率,這說明研究組的日平均住院費用大于對照組日平均住院費用。而在圖3(b)中則表明研究組的日平均藥費少于對照組日平均藥費。
2.2 關鍵數據及其假設檢驗
對對照組和研究組住院費用數據采用Shapiro檢驗檢驗數據正態(tài)性。Shapiro檢驗的P值分別為0.01723和0.02875;QQ圖如圖4所示,圖中的點近似在一條直線上,因此接受對照組和研究組住院費用樣本服從正態(tài)分布的假設。采用同樣方法,可得兩組對象的藥費和住院天數樣本滿足正態(tài)分布的結論。
圖4 對照組和研究組住院費用正態(tài)性檢驗的QQ圖
由于兩組對象的住院費用,藥費和住院天數3個樣本數據服從正態(tài)分布,因此可以根據t檢驗給出其均值是否顯著性相同或不同的結論??紤]平均住院費用(元)的假設檢驗問題,即以兩個住院費用正態(tài)樣本均值是否顯著性不同為例,其R代碼如下:
其中X1為對照組84例患者住院費用數據,Y1為研究組83名患者住院費用數據。
代碼運行結果為:
這里計算的統計量為6.133,自由度為142.447,P值為4.022e-09,單邊95%置信區(qū)間為(2 541.905)。同時給出了兩組對象住院費用均值分別為22 409.42元和18 927.60元。由此可得出兩組對象住院平均費用顯著性不同的結論。同理,可以對兩組對象的平均藥費和平均住院天數做出顯著性檢驗。同時,結合臨床實踐和實際調查,兩組對象的患者滿意度統計見表2。
表2 兩組患者住院費用及住院日統計
①表2表明:實施臨床路徑后,患者住院平均總費用由22 409.42元降至18927.60元、藥費比例從20.6%降至12.3%、平均住院天數從21.67 d降至11.45 d。以上數據顯示研究組的住院總費用、平均藥費和平均住院天數較對照組均有顯著下降,這主要歸因于用藥規(guī)范化、減少了不必要的輸液,以及無循證醫(yī)學證據藥物的使用[4]及不需要輸液時的住院觀察天數。上述結果說明實施臨床路徑可以有效地規(guī)范診療行為,從而減少患者的藥費、住院總費用及住院天數。
②從兩組數據均值比較來看,藥費減少量占總住院費用降低量的65.7%,即藥費占總費用的比例取得實質性控制。圖3(b)表明,就日平均藥費而言,研究組略低于對照組。這說明實施臨床路徑對臨床用藥實踐和管理產生了顯著效果。
③盡管研究組的平均住院費用顯著地低于對照組平均住院費用,但圖3(a)比較表明,研究組的日平均住院費用卻大于對照組日平均住院費用。這一方面主要是由于住院日的減少;同時也說明非藥物固有費用在整個住院費用中比例較高:這些固有費用包括修補的材料:鈦網、鈦釘費,以及麻醉費、手術費等;因此,如何在實施臨床路徑實踐中有效降低鈦網、鈦釘等材料費用和麻醉費、手術費等,是我們面臨的新的機遇和挑戰(zhàn);期望在降低鈦網、鈦釘等材料費用方面,隨著國產化修補材料質量地提高及普及,今后材料費用隨之顯著降低;關于麻醉費和手術費方面,隨著醫(yī)師手術技術的嫻熟及效率提高,手術時間會進一步縮短,麻醉延時費也將相應降低;而且麻醉用藥也會隨之減少,費用也會相應降低。既往針對顱骨缺損面積小的患者,有些采取局麻下手術治療,設想今后為降低住院費用,也可以試行局麻下手術治療;同時為進一步減少住院天數及費用,可以建議術后不輸液的第4天、病情平穩(wěn)患者出院,定期門診換藥、復查及拆線等。
④患者滿意度方面:對照組為87%,研究組為99%,提高了12%,患者滿意度明顯提高,這得益于實施顱骨修補術臨床路徑后住院總費用、平均藥費和平均住院天數的明顯下降,醫(yī)護質量顯著提高[5],這與當前實施臨床路徑實踐的良好效果相吻合的。事實上,在實施臨床路徑過程中,醫(yī)護人員嚴格按表單執(zhí)行操做,及時巡視及找家屬簽字醫(yī)囑單等執(zhí)行情況,通過反饋醫(yī)療工作中的差錯,及時化解矛盾及問題,通過持續(xù)改進和提高醫(yī)護人員的治療質量和科學規(guī)范的臨床操作,使得患者滿意度進一步提高。
顱骨修補術實施臨床路徑后,醫(yī)護人員嚴格按臨床路徑流程進行診療活動,這有利于顱骨修補術患者診療程序規(guī)范化管理,能有效的降低患者住院總費用及住院天數,顯著提高醫(yī)護質量及患者滿意度,值得臨床推廣。
[1]田玲,趙國光,李小榮.臨床路徑質量管理中的應用與思考[J].中國病案, 2012,11(9):5-27.
[2]謝晴宇,孟慶剛,王永炎.中國臨床路徑實踐模式的思考[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2013,36(1):5-9.
[3]臨床路徑編寫組.臨床路徑管理匯編(2010-2011)增補版[M].北京:北京科學技術出版社,2011.
[4]楊瑞霞.基于臨床路徑的醫(yī)院合理用藥分析[J].內蒙古中醫(yī)藥,2013(8):41-42.
[5]韓彥.臨床路徑在優(yōu)質護理中的應用[J].中國中醫(yī)藥現代遠程教育,2013,6 (1):114-115.
R473.6
A
1672-5654(2015)01(a)-0095-03
2014-09-25)
楊興奎(1971-),男,陜西西安人,本科,副主任醫(yī)師、神經外科血管組組長及康復病區(qū)負責人,研究方向:腦血管病的介入及手術治療、小兒腦癱的手術及康復治療。