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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

腹腔鏡肝切除與開腹肝切除臨床對(duì)照分析

賀更生，陳國棟*，文武，張偉

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，湖南 衡陽 421001)

目的分析腹腔鏡肝切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)治療肝臟疾病的效果。方法回顧性分析我院2013年08月～2015年04月收治的60例肝臟疾病患者的手術(shù)效果，根據(jù)不同手術(shù)方法分為腹腔鏡組和開腹組，對(duì)比分析兩組患者的切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后使用止痛劑例次、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果腹腔鏡組與開腹組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間和術(shù)后使用止痛劑例次差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)比開腹肝切除組，腹腔鏡肝切除組患者具有切口小、疼痛輕及術(shù)后住院時(shí)間短等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡； 肝切除術(shù)； 療效

傳統(tǒng)肝切除術(shù)需在患者腹部做較大切口，手術(shù)切口感染概率大，對(duì)患者預(yù)后影響大。自1991年Reich等[1]首次報(bào)道腹腔鏡肝切除術(shù)成功用于臨床以來，隨著腹腔鏡器械設(shè)備的完善和外科操作技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡肝切除技術(shù)在臨床治療中得到了越來越廣泛的應(yīng)用，本研究選取我院2013年08月～2015年04月收治的60例肝臟疾病患者為研究對(duì)象，回顧性分析腹腔鏡肝切除與開腹肝切除治療肝臟疾病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究共納入肝臟切除術(shù)患者60例，其中腹腔鏡組30例，年齡29～70歲，平均46.32歲。開腹組30例，年齡26～72歲，平均44.34歲。具體資料詳見表1。兩組患者在年齡、性別、疾病類型、是否患乙型肝炎、是否存在肝硬化及門靜脈高壓癥、切肝范圍等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組之間具有可比性。

表1兩組患者一般資料及切肝范圍比較

患者資料腹腔鏡組(n=30)開腹組(n=30)性別男2218女812疾病類型惡性腫瘤1210良性腫瘤88肝內(nèi)膽管結(jié)石1012乙型肝炎陽性119陰性1921肝硬化有1211無1819門靜脈高壓癥有34無2726切肝范圍左外葉1613左半肝67右前葉34右后葉12右半肝44

1.2方法60例患者根據(jù)手術(shù)方法不同分為開腹組和腹腔鏡組，且兩組患者手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)師實(shí)施，手術(shù)過程詳見圖1。腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)步驟如下：患者全麻插管，頭高腳低仰臥位。于臍上1 cm戳孔建立CO2氣腹，氣腹壓力為1.176 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，置入腹腔鏡(奧林巴斯電子腹腔鏡)，探查腹內(nèi)情況，再沿右及左肋緣下做4個(gè)孔(直徑0.5～1.0 cm)，作為操作孔及輔助操作孔。依據(jù)探查結(jié)果，判斷肝切除難度及范圍，決定是否行血流阻斷。采用超聲刀離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，用吸引器、分離鉗和電鉤銳性、鈍性結(jié)合解剖肝十二指腸韌帶，顯露肝固有動(dòng)脈、肝左右動(dòng)脈等，將需切除的肝段動(dòng)脈上生物夾、鈦夾離斷。游離出門靜脈左、右分支(如游離困難，則以超聲刀切開肝門板前方部分肝實(shí)質(zhì))，游離肝臟，離斷冠狀韌帶和三角韌帶。顯露肝上下腔靜脈前壁，確定肝切除平面，用電凝鉤標(biāo)記預(yù)切線。如行右肝切除，則先行膽囊切除，后抬起右肝，離斷肝腎韌帶，將肝臟與右側(cè)腎上腺分離，解剖出下腔靜脈的靜脈鞘，緊貼下腔靜脈壁右側(cè)向上分離，游離右側(cè)的肝短靜脈，上生物夾后離斷，后用超聲刀逐步分離肝斷面，對(duì)于直徑>3 mm的血管以及膽管用生物夾夾閉后切斷。于肝靜脈分支的根部，仔細(xì)解剖游離出肝左或肝右靜脈內(nèi)側(cè)緣后上生物夾離斷。延長(zhǎng)右側(cè)肋緣下戳孔至5 cm左右，腹腔鏡直視下拖出標(biāo)本袋，整塊取出標(biāo)本。

圖1 肝臟切除過程 A：開放組第一肝門阻斷后標(biāo)記預(yù)切線；B：開放組肝臟切除離斷過程；C：開放組肝臟切除后肝臟斷面；D：腹腔鏡組離斷肝圓韌帶；E：腹腔鏡組超聲刀切肝過程；F：腹腔鏡組切除后肝臟斷面

1.3觀察指標(biāo)記錄手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后使用止痛劑例次、住院費(fèi)用等指標(biāo)，同時(shí)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如出血、膽漏、感染等。

2 結(jié) 果

2.1組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較所有手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放。腹腔鏡組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間短于開腹組，術(shù)后使用止痛劑例次明顯少于開腹組，相互比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院費(fèi)用與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

組別例數(shù)切口長(zhǎng)度(cm)出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)離床活動(dòng)時(shí)間(天)排氣時(shí)間(天)住院時(shí)間(天)止痛劑例次(次)住院費(fèi)用(萬元)腹腔鏡組305.45±0.37168.45±75.23193.24±55.451.78±0.362.72±0.348.12±1.37274.12±0.65開腹組3016.46±1.35200.23±76.53185.23±68.152.67±0.533.47±0.2312.45±2.29623.96±0.57P值<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較術(shù)后腹腔鏡組患者發(fā)生3例膽漏，無切口感染及膽管出血，并發(fā)癥10.0%；開腹組發(fā)生2例膽漏，2例切口感染，無膽管出血，并發(fā)癥13.3%；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均痊愈出院，無死亡病例。

3 討 論

腹腔鏡肝切除術(shù)自1991年開展以來，腹腔鏡開始陸續(xù)應(yīng)用肝切除不同術(shù)式。文獻(xiàn)報(bào)道，從肝段切除到半肝切除甚至肝三葉切除，腹腔鏡技術(shù)均有開展，但因方法欠成熟，風(fēng)險(xiǎn)較大，開展的例數(shù)尚不多[2-3]。

我們所收集資料分析后發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開腹組比較的手術(shù)切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有明顯優(yōu)勢(shì)；而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率的比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，從而可以認(rèn)為腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率與開腹肝切除無明顯差別；而創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、疼痛輕，表明腹腔鏡肝切除是安全可行的，相比開腹肝切除術(shù)而言，腹腔鏡肝切除具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，這和國內(nèi)外已經(jīng)有的研究報(bào)道基本一致[4-7]。整體而言，腹腔鏡肝切除還暫未應(yīng)用到所有肝切除病例，也不可能完全取代開腹肝切除，但可為患者提供一種新的選擇。

近年來隨著腹腔鏡器械及術(shù)者手術(shù)技巧的改進(jìn)，腹腔鏡下肝切除手術(shù)指征有所放寬。適應(yīng)證包括[8]：1)肝臟良性疾?。焊蝺?nèi)膽管結(jié)石、有癥狀或直徑>10 cm的肝海綿狀血管瘤或肝囊腫、有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤；2)肝臟惡性疾?。涸l(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤及其他惡性病變。禁忌證包括：除與開腹肝切除術(shù)禁忌證相同外，還包括難以耐受氣腹者；腹腔內(nèi)致密粘連；病變緊貼或直接侵犯大血管者；病變過大，影響第一、二肝門暴露和分離；病變侵犯肝門部者。

綜上所述，在掌握適應(yīng)證的前提下實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟疾病是可行的，同時(shí)相對(duì)開腹手術(shù)而言具有損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡肝切除術(shù)是具有較大挑戰(zhàn)性的手術(shù)，這就需要術(shù)者擁有嫻熟的腹腔鏡操作技巧。隨著腹腔鏡下技術(shù)和器械不斷改進(jìn)，腹腔鏡肝切除的應(yīng)用前景將逐步拓展。

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ControlledClinicalAnalysisofLaparoscopicLiverResectionandOpenLiverResection

HE Gengsheng,CHEN Guodong,WEN Wu,et al

(DepartmentofHepatobiliaryandPancreaticSurgery,FirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang421001,China)

ObjectiveTo analyse effect of laparoscopic liver resection and open liver resection in the treatment of liver disease.Methods60 cases of patients with liver disease treated in the First Affiliated Hospital of University of South China from August 2013 to April 2015 were retrospective chosen as experimental objects,and were divided into laparoscopic group and open group.Compare to the two groups with incision length,bleeding volume,operative time,from the bed activity time after surgery,postoperative anal exhaust time,hospitalization time,postoperative use of painkillers,hospitalization expenses and postoperative complications.ResultsSignificant differences of incision length,postoperative use of painkillers and hospitalization time were found between laparoscopic group and open group (P<0.05),but in the operative time,bleeding volume,from the bed activity time after surgery,postoperative anal exhaust time,hospitalization expenses and postoperative complications had no statistical significance (P>0.05).ConclusionCompared with open liver resection,laparoscopic liver resection had small incision,small pain and shorter hospitalization time,it was worth clinical popularization and application.

laparoscopic; hepatectomy; effect

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.019

2015-05-08；

2015-08-14

*通訊作者，E-mail：chenguodongusc@126.com.

R657.3

A

(此文編輯：秦旭平)