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(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科,廣東 廣州 510630)

·臨床醫(yī)學(xué)·

心率減速力與冠狀動脈病變范圍的相關(guān)性研究

吳琳，梁宇恩，徐莉，劉定輝，周彬，鄭振達(dá)，錢孝賢*,朱潔明，陳磷

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科,廣東 廣州 510630)

目的探討心率減速力與冠狀動脈病變范圍和嚴(yán)重程度的相關(guān)性。方法納入本院同時接受320排動態(tài)容積CT冠狀動脈造影檢查和24 h動態(tài)心電圖(24 h DCG)監(jiān)測的住院患者共270例，同時收集患者吸煙史、血脂、血糖、血壓等臨床指標(biāo)。根據(jù)冠狀動脈CT結(jié)果分為冠心病組、對照組。分析兩組患者的臨床指標(biāo)和心率減速力(DC值)、心率加速力(AC值)和猝死危險分層的差異，判斷DC值、AC值和猝死風(fēng)險分層與冠脈病變嚴(yán)重程度、病變范圍的相關(guān)性。結(jié)果冠心病組的總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A(ApoA)水平均較對照組增高，載脂蛋白B(ApoB)則較對照組下降(P<0.05)。相比對照組，冠心病組的DC值明顯下降，AC值明顯升高，猝死危險分層則明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。DC值與猝死危險分層、冠脈病變支數(shù)、Gensini評分均呈負(fù)相關(guān)，AC值與猝死危險分層、病變支數(shù)、Gensini評分均呈正相關(guān)，猝死危險分層與病變支數(shù)、Gensini評分均呈正相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論心率減速力能夠定量評估自主神經(jīng)，與冠狀動脈病變程度、病變范圍密切相關(guān)，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一項重要預(yù)測指標(biāo)。

心率減速力； 冠狀動脈病變； 猝死危險分層

近年來，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率一直居高不下，已經(jīng)成為危害人民健康的主要原因之一。心臟性猝死是由心臟原因引起的、以意識突然喪失為特征的自然死亡。其中，80%的心臟性猝死是由冠心病引起的。2006年德國Georg Schmidt教授提出[1]，心率減速力(deceleration capacity of rate,DC)是心臟性猝死高危患者可靠的預(yù)測方法。心率減速力是一種簡便、無創(chuàng)的心電檢測技術(shù)，通過檢測24 h心率的整體趨向性和減速能力，定量評估患者的自主神經(jīng)功能，進(jìn)而篩查出心臟性猝死的高?；颊?。根據(jù)心率減速力計算的猝死危險分層對冠心病患者的預(yù)后有很強(qiáng)的預(yù)測價值。但是，心率減速力、猝死危險分層與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度和病變范圍之間是否具有相關(guān)性尚未明確。320排動態(tài)容積CT冠狀動脈成像(coronary CT angiography,CCTA)具有160 mm寬探測器，能夠?qū)崿F(xiàn)單次全器官容積掃描，由于對冠心病診斷的準(zhǔn)確性與傳統(tǒng)冠狀動脈造影相當(dāng)[2]，并且能夠提供冠狀動脈病變的詳細(xì)信息，320排CT冠狀動脈成像已經(jīng)成為診斷冠狀動脈疾病的首選的無創(chuàng)檢查方法。本研究旨在于探討心率減速力、心率加速力(aceleration capacity,AC)和猝死危險分層與冠狀動脈病變的范圍、嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為心率減速力的臨床應(yīng)用提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象收集2012年7月～2013年6月期間在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科住院并且同時接受320排CCTA檢查和24 h動態(tài)心電圖(DCG)的患者，登記患者性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史等基本資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心律為非竇性心律(如心房顫動、心房撲動)、竇性停搏、植入心臟起搏器者及臨床資料不全者。

1.2檢查方法

1.2.1 血清學(xué)檢查 患者入院后次日清晨空腹抽取靜脈血檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血糖、尿酸等指標(biāo)。

1.2.2 動態(tài)心電圖記錄 (1)數(shù)據(jù)采集：采用美國DMS公司12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄器，對受檢者進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查，記錄完成后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入DMS公司Version 12.5動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，人工去除干擾及偽差，計算機(jī)自動分析DC值、AC值和猝死危險分層。(2)心率減速力分析標(biāo)準(zhǔn)：確定心率段數(shù)值為20個周期，入選比前一個心動周期延長者的減速點為中心點，進(jìn)行不同心率段的有序排列，對應(yīng)序號的周期進(jìn)行信號平均，經(jīng)位相整序后，分別計算對應(yīng)周期的平均值代入公式：DC(ms)=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]1/4。當(dāng)計算結(jié)果為正值以DC表示。計算結(jié)果為負(fù)值以AC表示。根據(jù)DC值判定患者的猝死危險分層：DC值>4.5 ms為低危值，提示患者的自主神經(jīng)功能正常，調(diào)節(jié)心率減速的能力較強(qiáng)。DC值2.6～4.5 ms為中危值，提示患者自主神經(jīng)功能下降，調(diào)節(jié)心率減速的能力下降。DC值≤2.5 ms為高危值，提示患者自主神經(jīng)的張力過低，對心率減速的調(diào)節(jié)能力顯著下降。

1.2.3 320排CT冠狀動脈成像檢查方法 采用Toshiba Aquilion One 320排動態(tài)容積CT[2]。掃描方案：管電壓為120 kV，管電流為450～550 mAs，探測器為320排掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至心臟膈面。轉(zhuǎn)速0.35 s，探測器準(zhǔn)直為0.5 mm×(240～320排)，掃描野FOV-M。采用雙通道高壓注射器(MALLINCKRODT)以6.00 mL/s注入40～60 mL非離子對比劑碘普羅胺(優(yōu)維顯，Ultravist 370 mgI/mL)和后續(xù)20～40 mL生理鹽水。選擇心動周期75%時相的數(shù)據(jù)重組冠狀動脈圖像,層厚0.5 mm，間距0.5 mm。采用Basic Vitrea 2軟件進(jìn)行后處理重組圖像，行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。檢查前部分患者因心率偏快需服用β受體阻滯劑(美托洛爾25 mg或50 mg)控制心率，患者接受前瞻性或者回顧性心電門控冠狀動脈成像掃描方案[2]。冠狀動脈病變及狹窄程度最終由兩位有心臟影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師協(xié)商后做出診斷。

1.2.4 冠狀動脈CTA的診斷分析及標(biāo)準(zhǔn) (1)冠心病組：至少有1支冠狀動脈內(nèi)徑狹窄≥50%。對照組：所有冠狀動脈內(nèi)徑狹窄均<50%，對照組中已排除冠心病患者。(2)冠脈病變程度參照Gensini評分系統(tǒng)：冠狀動脈CTA的診斷分析及標(biāo)準(zhǔn)：≤25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計4分，91%～99%計16分，100%計32分；同時根據(jù)狹窄部位乘以系數(shù)，左主干×5，左前降支近段、左回旋支均×2.5，左前降支中段×1.5，左前降支遠(yuǎn)段第1對角支，左回旋支遠(yuǎn)段、后降支、鈍緣支、右冠狀動脈近、中、遠(yuǎn)段及后降支均×1，第2對角支、后側(cè)支均×0.5。總積分為各分支積分之和。(3)按照病變累及左前降支、左回旋支與右冠狀動脈的支數(shù)(顯著累及左主干記為2支)，分為1支病變、2支病變和3支病變患者。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較270例患者同時接受冠狀動脈CTA和動態(tài)心電圖進(jìn)行，其中對照組166例(已排除冠心病患者)，男79例，女87例，平均年齡62.10±11.62歲；冠心病組104例，男61例，女43例，平均年齡68.54±10.67歲。兩組基本資料比較，冠心病組的年齡大于對照組(P=0.000)，兩組性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。冠心病組患者的吸煙率、糖尿病和高血壓的患病率均較對照組有升高趨勢，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。冠心病組的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A水平均較對照組增高，載脂蛋白B則較對照組下降(P<0.05，見表1)。設(shè)定低危=1，中危=2，高危=3計算危險分層。相比對照組，冠心病組的DC值明顯下降，AC值明顯升高，猝死危險分層明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1兩組患者的臨床指標(biāo)、DC值和AC值的比較

指標(biāo)對照組冠心病組χ2/tPn166104年齡(歲)62.10±11.6268.54±10.67-4.5720.000性別(男/女)79/8761/433.1350.077吸煙率(%)0.230.333.1410.076糖尿病(%)0.450.462.3500.125高血壓(%)0.670.773.1240.077總膽固醇(mmol/L)4.39±1.184.89±1.193.4150.001甘油三酯(mmol/L)1.71±0.942.05±1.622.1580.032高密度脂蛋白(mmol/L)1.13±0.301.05±0.301.9530.052低密度脂蛋白(mmol/L)2.70±1.032.97±0.932.1710.031載脂蛋白A(gl/L)1.26±0.331.38±0.273.0350.003載脂蛋白B(g/L)1.13±0.391.02±0.342.2460.025尿酸(UA)(μmol/L)372±123374±1040.1390.89心率減速力(DC)5.7246±1.81014.9354±1.69923.6220.000心率加速力(AC)-6.3156±2.0630-5.4857±1.7978-3.3770.001危險分層1.32±0.4801.49±0.5747.6470.022

2.2 DC值、AC值和猝死危險分層與冠脈病變程度的相關(guān)性經(jīng)過Peasons相關(guān)性分析結(jié)果顯示，DC值與猝死危險分層、病變支數(shù)、Gensini評分均呈負(fù)相關(guān)，即DC值高者猝死危險分層較低、病變支數(shù)少、Gensini評分較低，提示患者冠脈病變的支數(shù)越多，病變范圍越大、狹窄程度越嚴(yán)重，則DC值越低，猝死的風(fēng)險越大；AC值與猝死危險分層、病變支數(shù)、Gensini評分均呈正相關(guān)，提示患者冠脈病變的支數(shù)越多，狹窄程度越嚴(yán)重，Gensini評分越高，則AC值越高，猝死的風(fēng)險越大。危險分層與病變支數(shù)、Gensini評分均呈正相關(guān)，提示患者冠脈病變的受累支數(shù)越多，Gensini評分越高者，冠脈病變的狹窄程度越嚴(yán)重，范圍越廣者，猝死危險分層越高；相反，患者冠脈病變的受累支數(shù)越少，Gensini評分越低，冠脈病變的狹窄程度越輕，則危險分層越低，發(fā)生猝死的風(fēng)險越小；病變支數(shù)與Gensini評分呈正相關(guān)，即病變支數(shù)多者Gensini評分較高，病變支數(shù)少者Gensini評分較低。見表2。

表2DC值、AC值、猝死危險分層與冠脈病變程度的相關(guān)性

變量DCrP危險分層rP病變支數(shù)rPGensinirPACrPDC1.0000--0.34800.0000-0.19600.0010-0.25400.0000-0.86700.0000危險分層1.0000-0.13000.03300.15300.01200.24500.0000病變支數(shù)1.0000-0.66400.00000.17200.005Gensini1.0000-0.21800.0000AC1.0000-

2.3不同病變支數(shù)組DC值與AC值比較經(jīng)過ANOVA分析結(jié)果提示，冠狀動脈病變支數(shù)越多，DC值越低。1支病變和2支病變組的DC值均明顯低于對照組(P<0.05，表3)。2支病變組的DC值低于對照組和1支病變組，3支病變組的DC值低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。隨著冠狀動脈病變支數(shù)增多，AC值呈逐漸升高(絕對值下降)的趨勢。1支病變組的AC值高于對照組(P>0.05，見表3)，2支病變組的AC值高于對照組和1支病變組(P<0.05，見表3)。3支病變組的AC值高于對照組和1支病變組，但是低于2支病變組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3不同病變支數(shù)組DC值與AC值比較

病變支數(shù)nDCAC對照組(0支)1665.6600±1.7793-6.2277+2.04171支病變組485.0632±1.9275a-5.7926+1.96682支病變組324.7133±1.5427a-5.2342+1.6721ab3支病變組125.1552±1.7797-5.3561+1.8420

與對照組相比，a：P<0.05；與1支病變組比較，b：P<0.05

3 討 論

我國冠心病患者人數(shù)眾多，發(fā)病率高，而80%的心臟性猝死是由冠心病引起的。如何有效而簡便地從冠心病患者中篩查出猝死高危人群是臨床醫(yī)生所面臨的重要問題，解決這一問題既能夠?qū)Ω呶Ｈ巳哼M(jìn)行預(yù)警，加強(qiáng)隨訪，優(yōu)化治療策略，降低猝死率，也能減輕低?；颊叩男睦碡?fù)擔(dān)，避免過度醫(yī)療。2006年德國Georg Schmidt教授提出了心率減速力(DC值)[1]，心率減速力指在動態(tài)心電圖記錄中，凡相鄰的兩個心動周期中后一個周期較前一個周期延長時，心率出現(xiàn)的減速現(xiàn)象[3]。心率減速力反映了自主神經(jīng)對心臟的負(fù)性調(diào)節(jié)功能，這種負(fù)性調(diào)節(jié)功能對心臟起著重要的保護(hù)作用。檢測心率減速力能夠定量評估體內(nèi)自主神經(jīng)功能，一旦心率減速力下降，提示自主神經(jīng)功能下降，自主神經(jīng)對心臟的保護(hù)作用下降，患者出現(xiàn)心臟性猝死的風(fēng)險增大。因此，通過檢測心率減速力可以篩查出心臟性猝死的高?；颊摺Ｗ灾魃窠?jīng)對心率的調(diào)節(jié)在每個心動周期中均留下調(diào)節(jié)的痕跡，DC值檢測是檢查通過位相整序信號平均技術(shù)對這些調(diào)節(jié)痕跡進(jìn)行檢測，從而檢測自主神經(jīng)對心率的直接調(diào)節(jié)作用。近年來，心率減速力及猝死危險分層已成為無創(chuàng)心電學(xué)近年來的研究熱點。

本文結(jié)果顯示冠心病組的DC值低于對照組，AC值高于對照組(對照組已排除冠心病患者)，而猝死危險分層明顯升高。DC值、危險分層與冠狀動脈病變支數(shù)呈負(fù)相關(guān)，病變支數(shù)越多，DC值越低，危險分層越高。同時，DC值、危險分層也與Gensini評分呈負(fù)相關(guān)，Gensini評分越高，DC值越低，危險分層越高。1支病變組的DC值低于對照組，AC值高于對照組，2支病變組的DC值低于1支病變組和對照組，AC值高于1支病變組。結(jié)果提示，冠狀動脈病變范圍越廣、狹窄程度越嚴(yán)重，則DC值越低，危險分層越高，患者的猝死風(fēng)險越高。其中3支病變組由于病例數(shù)過低，雖然其DC值較對照組低，AC值較對照組高，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

Bauer A等[4]對2 534例心肌梗死后患者進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查，DC值<2.5 ms為高?；颊?，提示嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，高?；颊叩念A(yù)后較差，表明DC值為心肌梗死后患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子。胡亞紅等[5]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者的DC值與心率變異(HRV)、心率震蕩(HRT)相關(guān)性較好，DC值低則HRV降低，HRT減弱，同時DC值與時域指標(biāo)SDNN、rMSSD、pNN50及TS呈顯著相關(guān)，提示DC值可以作為自主神經(jīng)功能檢測的指標(biāo)。時翠華等[6]研究發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病患者的DC值與心率變異性的時域指標(biāo)SDNN、rMSSD、PNN50及頻域指標(biāo)LF、HF相關(guān)。曾春芳等[7]發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的DC值低于對照組，其中急性心肌梗死患者的DC值最低，不穩(wěn)定型心絞痛較穩(wěn)定型心絞痛患者的DC值低，提示DC值與冠心病的病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，病情越嚴(yán)重，DC值越低，猝死風(fēng)險越高。Lewek J等[8]通過觀察初發(fā)ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)過血管成形術(shù)治療后的24 h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)，DC值異常多見于女性、老年和高血壓患者，DC值與平均心率、心率變異性(HRV)和心率震蕩(HRT)斜率相關(guān)，提示DC值異常與心肌梗死患者心率的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)受損相關(guān)。黃佐貴等[9]對急性心肌梗死患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，DC值低組死亡率高于DC值高組，DC值越低，預(yù)后越差，提示DC測定可用于猝死的低危和高危者的雙向判斷。Song T等[10]對急性心肌梗死患者進(jìn)行多項心臟相關(guān)指標(biāo)的觀察，包括心率變異性(HRV)、心率減速力(DC)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，以及SVM模式，隨訪28個月后發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積(AUG)分別為0.8902(HRV)、0.8880(6維向量)、0.8579(8維向量)、DC(0.7399)。Liu Y等[11]觀察MERLIN-TIMI 36研究的1 082名患者的心率變異性(HRV)、心率減速力(DC)、心率震蕩(HRT)、MVB(morphologic variability in beat-space)、TIMI危險評分(TRS)、B型腦鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)，發(fā)現(xiàn)僅有DC、HRV和MVB與冠心病相關(guān)，其中DC值的風(fēng)險比為2.26(P=0.009)。

本文冠心病患者的DC值低于正常人，AC值高于正常人，猝死風(fēng)險也高于正常人。上述多項臨床研究均表明冠心病患者DC值降低，自主神經(jīng)對心臟保護(hù)作用受損，猝死風(fēng)險增加，這與本文的結(jié)果一致。本文首次發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈受累的支數(shù)越多，狹窄程度越嚴(yán)重，Gensini評分越高，則DC值越低，AC值越高，猝死風(fēng)險越高，提示冠心病患者DC值與冠狀動脈病變范圍、病變狹窄程度、病變支數(shù)呈負(fù)相關(guān)。由于DC檢測簡便易行，患者依從性較高，同時可以定量檢測患者的自主神經(jīng)功能，推算出猝死危險分層，篩查猝死高危人群。因此，對于確診冠心病的患者建議檢查DC值及猝死危險分層，以便于識別高?；颊撸瑥亩玫丶訌?qiáng)高?；颊叩闹委熀碗S訪。

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TheRelationshipBetweenDecelerationCapacityofRateandtheScopeofCoronaryArteryLesions

WU Lin,LIANG Yuen,XU Li,et al

(DepartmentofCardiology,theThirdAffiliatedHospital,SunYat-SenUniversity,Guangzhou,Guangdong510630,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between the deceleration capacity of rate and the severity of coronary artery lesions.Methods270 patients were performed 320 slices spiral CT and 24 hours Holter recording from Jul 2012 to Jun 2013.Age,gender,smoking,blood glucose and blood lipids were recorded.All cases were divided into two groups including coronary atherosclerosis group and control group according to the results of coronary CT angiography.The relationships between deceleration capacity of rate (DC),acceleration capacity (AC),risk stratifications of sudden death and the severity of coronary artery lesions were analyzed.ResultsCHOL,TRIG,LDL-C and ApoA in coronary atherosclerosis group were significantly higher than those in control group(P<0.05).ApoB in coronary atherosclerosis group was significantly lower than that in control group(P<0.05).DC in coronary atherosclerosis group was significantly lower than that in control group.AC in coronary atherosclerosis group was significantly higher than that in control group.The risk stratification of sudden death in coronary atherosclerosis group was significantly higher than that in control group.Negative correlation between the risk stratification of sudden death,the number of coronary artery stenosis,Gensini score and DC was observed(P<0.05).Positive correlation between the risk stratification of sudden death,the number of coronary artery stenosis,Gensini score and AC was observed(P<0.05).The risk stratification of sudden death was positively correlated with the number of coronary artery stenosis and Gensini score(P<0.05).ConclusionDC can quantitatively assess autonomic nervous function.DC was associated with the severity and scope of coronary artery stenosis.DC was an important predictor of coronary artery disease.

Deceleration capacity of rate; Coronary artery disease; Risk stratification of sudden death

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.012

2015-05-04；

2015-07-30

*通訊作者，E-mail:xiaoxianq@tom.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)