金 燕，郭曉燕，覃碧芳，溫穗文，藍(lán) 霓，鄒文花

暨南大學(xué)附屬清遠(yuǎn)醫(yī)院//清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 清遠(yuǎn) 511518

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，國民保健意識的增強(qiáng)，我國計(jì)劃生育和優(yōu)生優(yōu)育政策的不斷完善，女性盆底功能障礙性疾病表現(xiàn)為盆腔器官脫垂（POP）和壓力性尿失禁（SUI）等一系列盆底損傷與缺陷［1］，影響產(chǎn)后婦女的生活質(zhì)量。在全國第二屆盆底學(xué)術(shù)會(huì)議上，郎景和院士倡議，要大力推動(dòng)盆底疾病的康復(fù)鍛煉，減少手術(shù)方式的干預(yù)治療。本文抽取我院600例產(chǎn)后42 d的初產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌肉肌力篩查，結(jié)合三維超聲檢測，為指導(dǎo)醫(yī)師選擇和制定準(zhǔn)確的電刺激和生物反饋治療方案，避免損傷正常肌肉組織；探討產(chǎn)后盆底肌力早期改變結(jié)合影像學(xué)提供解剖學(xué)和功能學(xué)方面實(shí)用型的指導(dǎo)性依據(jù)。達(dá)到早期預(yù)防和治療女性盆底功能障礙性疾病的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院2012年9月～2014年6月住院分娩，產(chǎn)后6周復(fù)查的初產(chǎn)婦600例，其中陰道分娩組350例，剖宮產(chǎn)組250例，年齡20～34歲。入選條件：既往無妊娠期間泌尿生殖系瘺，泌尿生殖系手術(shù)史，神經(jīng)肌肉病變，無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，單胎妊娠，產(chǎn)后子宮恢復(fù)情況無明顯性差異。另選100例健康未生育婦女作為對照組，年齡20～34歲，3組中一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 檢測方法

1.2.1 盆底肌肌力測定方法 盆底肌力手測分級采用Oxford評分(modified Oxford scale)。檢查者用食指、中指輕壓陰道后壁，與盆底深層肌肉接觸，囑產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石位，指導(dǎo)進(jìn)行收縮陰道及提肛動(dòng)作，主要評估肌肉收縮強(qiáng)度、能否對抗阻力，肌肉收縮持續(xù)時(shí)間及疲勞度、對稱性，重復(fù)收縮能力及快速收縮次數(shù)(即評估其收縮質(zhì)量，判斷肌肉的力量和疲勞程度)。測試分0～5級，4級及其以上為正常。陰道最大收縮壓通過放置氣囊壓力探頭與陰道內(nèi)，通過壓力轉(zhuǎn)換器測得陰道最大收縮壓強(qiáng)(cm H2O）；陰道收縮壓表示陰道淺深肌層的綜合肌力水平。陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組和對照組（健康未育婦女）盆底肌肌力檢測均由同一位醫(yī)師進(jìn)行，如果盆底肌力減弱，就無法對抗阻力、收縮持續(xù)時(shí)間≤3 s，或陰道收縮壓≤30 cmH2O者，評級≤3級。

1.2.2 盆底肌肌力分級 肌力分6個(gè)級別，分別為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級，當(dāng)患者陰道肌肉收縮持續(xù)達(dá)到其最大值的40%，持續(xù)0秒肌力為0級，持續(xù)1 s肌力為Ⅰ級，持續(xù)2 s肌力為Ⅱ級，持續(xù)3 s肌力為Ⅲ級，持續(xù)4 s肌力為Ⅳ級，持續(xù)5 s或大于5 s肌力為Ⅴ級。

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：盆底肌肉肌力≤3級為明顯異常［2］。

1.2.3 三維超聲檢測方法 受檢者取截石位，適度充盈膀胱，以利于顯示膀胱頸及近端尿道。先行陰道超聲檢查，觀察產(chǎn)后子宮恢復(fù)情況及兩側(cè)附件情況，測量子宮長徑、厚徑、寬徑及內(nèi)膜厚度，計(jì)算子宮三個(gè)徑線之和。將探頭置于會(huì)陰部尿道外口與陰道口之間，先進(jìn)行二維成像，矢狀切面顯示膀胱、膀胱頸、尿道及恥骨聯(lián)合；啟動(dòng)三維成像模式，分別于靜息和縮肛動(dòng)作狀態(tài)時(shí)采集圖像，存入主機(jī)，進(jìn)行圖像三維重建及分析測量。調(diào)整膈裂孔至最小裂孔水平作為標(biāo)準(zhǔn)測量平面，進(jìn)行盆膈裂孔大小的測量，盆膈裂孔的范圍以恥骨支、恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣及肛提肌內(nèi)側(cè)緣為界，分別測量四組在靜息和縮肛動(dòng)狀態(tài)下盆膈裂孔的前后徑、橫徑（盆膈裂孔的最大左右徑）、面積及肛提肌厚度（垂直于肌肉走行方向測量肛提肌兩側(cè)支中部內(nèi)側(cè)緣至外側(cè)緣的距離）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPPS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有數(shù)據(jù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后42 d盆底肌肉肌力篩查情況

600例產(chǎn)婦盆底肌力正常率15.33%，不正常率84.67%，其中陰道分娩350例，盆底肌力不正常為342例（97.7%），正常者為8例（2.3%）；剖宮產(chǎn)250例，盆底肌力不正常為166例（66.4%)，正常者為84例(33.6%)；兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度(表2)

表1 3組婦女盆底肌肉綜合肌力情況比較（例）

3 討論

女性盆膈主要由肛提肌、筋膜組成，在維持盆底結(jié)構(gòu)和功能中，肛提肌發(fā)揮重要作用，妊娠和分娩時(shí)大多數(shù)女性都要經(jīng)歷的生理過程，而這些生理過程是造成盆底肌肉損傷與松弛的首要原因［3］。盆膈裂孔為盆底的薄弱區(qū)域，是女性盆底功能障礙性疾病的好發(fā)部位；經(jīng)陰道分娩可引起骨盆底神經(jīng)肌肉損傷和（或）恥骨宮頸筋膜撕裂損傷，導(dǎo)致盆底肌肉損傷和松弛，盆腔器官支撐薄弱，造成日后盆腔臟器脫垂［4］。無論是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，對產(chǎn)后婦女盆底功能都會(huì)造成不同程度的損傷，導(dǎo)致盆底肌力下降，或輕或重地發(fā)生早期盆底功能障礙；陰道分娩較剖宮產(chǎn)更易導(dǎo)致盆底肌力下降，導(dǎo)致盆底松弛。由于妊娠與分娩時(shí)對盆底損傷的影響是可逆的，產(chǎn)后早期評估及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有助于恢復(fù)陰道緊密縮度，預(yù)防和治療盆底功能障礙性疾病的發(fā)生［5］。因此，盆底肌力的減弱與功能障礙性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。三維超聲可以觀察到完整的盆膈裂孔的聲像圖，在盆底結(jié)構(gòu)的成像上具有很高的優(yōu)勢；陰道指診及陰道壓力儀結(jié)合三維超聲了解婦女產(chǎn)后早期盆底情況，及早發(fā)現(xiàn)盆底肌力不正常，予以盆底肌運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及盆底康復(fù)治療，對預(yù)防晚期發(fā)生女性盆底功能障礙性疾病意義重大，為維護(hù)產(chǎn)后女性的身心健康及提高性生活質(zhì)量，開展盆底功能障礙疾病的康復(fù)治療，十分有必要。

本研究對產(chǎn)后600例產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌力情況統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示陰道分娩及剖宮產(chǎn)中盆底肌力低于和等于Ⅲ級的分別占97.7%和66.4%，普遍比較低。會(huì)陰三維超聲可獲得完整的盆底三維立體圖像，可測量盆膈裂孔的長度、寬度及面積，并可觀測肛提肌的形態(tài)及厚度［6-7］，用以評估膀胱尿道及盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)和功能的改變，提高了檢查的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性［8］，其在女性盆底功能障礙性疾病的診斷方面具有獨(dú)到優(yōu)勢。蔣吉鵬等［9］應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰三維超聲觀察陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組在靜息、縮肛動(dòng)作狀態(tài)下盆隔裂孔前后徑、橫徑及面積均高于對照組，肛提肌厚度均小于對照組；肛提肌厚度小于剖宮產(chǎn)組提示產(chǎn)后婦女存在不同程度的盆底組織結(jié)構(gòu)的損傷，經(jīng)陰道自然分娩者盆底損傷更為明顯。本研究結(jié)果與蔣吉鵬等的研究結(jié)果一致。

表2 四組婦女盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度比較

本課題在研究中發(fā)現(xiàn)盆底肌肉肌力篩查收縮陰道和縮肛方法有賴于專業(yè)人員對其進(jìn)行相關(guān)健康知識宣教和科學(xué)指導(dǎo)，采用盆底Oxford肌力測試單項(xiàng)檢測，對盆底肌力分級臨界值（Ⅲ、Ⅳ）判斷效果以及對制定個(gè)體化盆底康復(fù)治療方案有一定程度的影響。結(jié)合會(huì)陰三維超聲檢查能夠清晰、直觀地顯示女性盆膈裂孔及裂孔內(nèi)各結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，并對盆膈裂孔的大小及肛提肌厚度進(jìn)行簡便、準(zhǔn)確的測量，為產(chǎn)后女性早期盆底功能障礙性疾病的診斷提供解剖學(xué)和功能學(xué)方面的依據(jù)；可以減少誤差，陰道指診及陰道壓力儀結(jié)合三維超聲可以準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)嘏袛嗄念惣±w維損傷，指導(dǎo)醫(yī)師選擇和制定準(zhǔn)確有效的電刺激和生物反饋治療方案，值得推廣應(yīng)用。產(chǎn)后早期盆底康復(fù)治療已成為產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的主要方法，公眾教育與康復(fù)治療方法的普及也十分重要，同時(shí)，我們需要繼續(xù)深入臨床研究，不斷更新和接受新的觀點(diǎn)和理論，使用最準(zhǔn)確有效的診斷方法，制定和指導(dǎo)個(gè)體化盆底康復(fù)治療方案，持續(xù)穩(wěn)定地推進(jìn)，做到盡早消除癥狀、恢復(fù)功能。綜上所述，產(chǎn)后盆底肌力下降，盆底松弛是一種常見而又易忽視的疾??；產(chǎn)后42 d行盆底肌力檢查了解盆底肌功能異常程度很有必要。若產(chǎn)婦盆底Oxford肌力測試低于3級，及早進(jìn)行盆底康復(fù)治療，從而預(yù)防盆底功能障礙性疾病的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)一步改善產(chǎn)后婦女的健康和生活質(zhì)量［10］，使女性恢復(fù)自信。

［1］郎景和,朱 蘭.女性盆底功能障礙的手術(shù)治療評價(jià)［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(4):15-6.

［2］ Carocl AS,Riesco ML,Sousa WS,et al.A nalysis of pelvic floor musclulature function during pregnancy and postpartum;a cohort study:(aprospective cohorttetudy to assessthe PFMS by perineometry and digitalvaginal palpation during preg-nancy and following vaginal or caesarean childbirth)［J］.J Clin Nurs,2010,19:2424-33.

［3］胡孟彩,王 銳,徐冬梅,等.不同分娩方式對產(chǎn)后早期盆底肌力影響的研究［J］.中國婦幼保健,2009,24(7):884-5.

［4］劉菊凝,李 蓉,王 未,等.產(chǎn)后婦女盆底功能障礙性疾病發(fā)生情況分析［J］.中國婦幼健康研究,2010,21(1):35-7.

［5］易念華,劉海意,喬福元,等.武漢市初產(chǎn)婦盆底肌力調(diào)查及產(chǎn)后早期康復(fù)治療的療效觀察［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2010,24(5):361-3.

［6］ Kruger JA,Dietz HP,Murphy BA.Pelvic floor function in elite nulliparousathletes［J］.Ultrasound Obstet Gynecol,2007,30(1):81-5.

［7］ Dietz HP.Quantification of major morphological abnormalities of thelevator ani［J］.Ultrasound Obstet Gynecol,2007,29(3):329-34.

［8］ Majida M, Braekken IH, Umek W, et al. Interobserverrepeatability of three-and four-dimensional transperineal ultrasoundassessment of pelvic floor muscle anatomy and function ［J］.Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, 35(3): 583-8.

［9］蔣吉鵬,王 琨,肖 莎,等.經(jīng)會(huì)陰三維超聲對盆底功能障礙性疾病的診斷價(jià)值［J］.山東醫(yī)藥,2012,19(19):63-4.

［10］冼海燕,袁璦芹,陳麗瓊,等.產(chǎn)后婦女500例盆底肌力情況統(tǒng)計(jì)及康復(fù)治療效果分析［J］.廣東醫(yī)學(xué),2011,32(21):2810-2.