許 霖，宦 怡

脊柱骨巨細(xì)胞瘤的病理及影像學(xué)表現(xiàn)

許 霖，宦 怡

介紹了骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor，GCT）的流行病學(xué)特點(diǎn)，綜述了近年文獻(xiàn)中有關(guān)脊柱骨巨細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)表現(xiàn)及其分級(jí)；重點(diǎn)論述了脊柱骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)、臨床治療方法及其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，最后指出了骨巨細(xì)胞瘤與其他病變的鑒別方法，以期為其他醫(yī)生診療此病癥提供臨床參考。

骨巨細(xì)胞瘤；脊柱；病理學(xué)；X線體層攝影術(shù)；磁共振成像

0 引言

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor，GCT）是一種具有局部侵襲性的原發(fā)骨腫瘤，大部分為良性，部分生長(zhǎng)活躍，少數(shù)一開(kāi)始即為惡性，稱之為惡性骨巨細(xì)胞瘤。在良性腫瘤中僅次于骨軟骨瘤，居原發(fā)骨腫瘤第3位。20～40歲為高發(fā)年齡段，女性多于男性。脊柱為其第二好發(fā)部位，以骶尾椎發(fā)病率最高，其次為胸、頸、腰椎。有文獻(xiàn)報(bào)道，后三者約占骨巨細(xì)胞瘤的2.9%[1-3]。大宗病例報(bào)道約占脊柱原發(fā)骨腫瘤的7.4%[4]。臨床常采取整節(jié)病變椎體切除手術(shù)進(jìn)行治療。

1 臨床、病理表現(xiàn)及分級(jí)

1.1 臨床表現(xiàn)

由于病變所處位置較深，脊柱骨巨細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)常不典型，病程常遷延數(shù)周至數(shù)年時(shí)間不等。其主要表現(xiàn)為疼痛（以頸背部及肩部為著）、麻木無(wú)力，骶尾椎病變可觸及臀部腫塊及排尿困難等；累及神經(jīng)或脊髓時(shí)出現(xiàn)截癱癥狀；部分可合并病理骨折，出現(xiàn)突然發(fā)作的疼痛或癥狀加重。

1.2 病理表現(xiàn)

腫瘤大小不等，在2～5 cm范圍內(nèi)，質(zhì)軟脆，周圍可見(jiàn)纖維包膜，切面呈灰紅灰黃的魚(yú)肉狀，內(nèi)可見(jiàn)碎骨組織、出血、壞死、鈣化區(qū)。光鏡下腫瘤主要由決定其生物學(xué)活性的基質(zhì)細(xì)胞及均勻分布的多核巨細(xì)胞組成。基質(zhì)細(xì)胞增殖較快，可分泌具有趨化和分泌功能的細(xì)胞因子，對(duì)單核-巨噬細(xì)胞有活化功能，也能促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化。多核巨細(xì)胞內(nèi)有多個(gè)細(xì)胞核位于胞漿中央，有破骨細(xì)胞表型的降鈣素受體，提示為單核-巨噬細(xì)胞起源[5]。部分病變內(nèi)可見(jiàn)少量類骨組織、新生的骨小梁及含鐵血黃素沉積，局部侵及周圍脂肪組織、骨皮質(zhì)及骨骼肌。有學(xué)者認(rèn)為[6]，腫瘤本身無(wú)成骨現(xiàn)象，但有時(shí)可見(jiàn)類骨組織及新生骨小梁，可能是適應(yīng)性新骨形成或病理骨折后形成的骨痂。近年來(lái)研究認(rèn)為病變內(nèi)的含鐵血黃素沉積具有特征性的提示意義，常預(yù)示瘤體分化程度高，病變呈良性[7]。

1.3 分級(jí)

長(zhǎng)期以來(lái)，學(xué)術(shù)界對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤的分級(jí)一直存在著學(xué)術(shù)上的爭(zhēng)議。20世紀(jì)40年代，Jaffe根據(jù)腫瘤組織中細(xì)胞成分比例、有無(wú)病理核分裂及細(xì)胞間變、有無(wú)肉瘤成分等因素將其分成3級(jí)：Ⅰ級(jí)為良性，Ⅱ級(jí)生長(zhǎng)活躍，為間變性，Ⅲ級(jí)為惡性。隨著臨床工作的發(fā)展，Jaffe分期和臨床及影像學(xué)表現(xiàn)常不相符合，于是M Campanicci等[8]學(xué)者分別提出了外科及影像學(xué)上的分級(jí)，此類分級(jí)代表了臨床及影像學(xué)上骨巨細(xì)胞瘤的潛伏、活躍和侵襲形式，具有重要的意義?！盾浗M織與骨腫瘤病理學(xué)及遺傳學(xué)》中以復(fù)數(shù)名詞來(lái)表示巨細(xì)胞瘤，并將其定義為交界性或行為不確定的腫瘤，分為2種：（1）巨細(xì)胞瘤，通常被稱作良性巨細(xì)胞瘤，屬于良性，但有局部侵襲行為，少數(shù)病例在術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。（2）巨細(xì)胞瘤中的惡性，或惡性巨細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞瘤惡變，分為原發(fā)和繼發(fā)。原發(fā)者罕見(jiàn)，是指初次發(fā)病的病灶見(jiàn)到大片良性的巨細(xì)胞與大片高度惡性肉瘤相鄰。繼發(fā)病變是指初次發(fā)生時(shí)病理學(xué)呈良性，在治療若干年后發(fā)生惡變，出現(xiàn)了高度的肉瘤變。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

不同的影像學(xué)檢查對(duì)病變的診斷價(jià)值不同。X線受分辨率及解剖結(jié)構(gòu)重疊的影響，對(duì)早期病變的發(fā)現(xiàn)及椎小關(guān)節(jié)的受累情況意義不大。對(duì)于典型的“皂泡樣”病變X線能給予明確的診斷，但絕大多數(shù)病變呈現(xiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞，X線不能定性診斷，漏診率可高達(dá)50%[9]。

脊柱骨巨細(xì)胞瘤診斷主要依靠高分辨率電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。CT可明確骨質(zhì)破壞的類型、程度、范圍，椎附件的受累情況及周圍組織結(jié)構(gòu)的受侵程度，被認(rèn)為是觀察骨質(zhì)破壞及鈣化最重要的方法。頸、胸、腰椎病變?nèi)芄切怨琴|(zhì)破壞多見(jiàn)，骶尾椎病變呈較為明顯的偏心性（部分呈中心性）膨脹溶骨性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)均可見(jiàn)形態(tài)不一的嵴狀分隔，其短小、邊緣光整，部分與骨皮質(zhì)相連。與長(zhǎng)管狀骨相比，椎體病變內(nèi)所見(jiàn)骨嵴更為細(xì)小，邊緣略顯粗糙[1]，此征象是診斷的重要依據(jù)。病變骨皮質(zhì)變薄，周圍可見(jiàn)不同程度的硬化，可累及骶尾椎全部。當(dāng)病變突破骨皮質(zhì)時(shí)，骨包殼不完整，周圍可見(jiàn)軟組織腫塊形成，椎附件、硬膜囊及脊髓受累及，并表現(xiàn)出一定程度的臨床癥狀。因此，當(dāng)椎體呈擴(kuò)張性、溶骨性骨質(zhì)破壞時(shí)，首先應(yīng)考慮骨巨細(xì)胞瘤[10-11]。謝長(zhǎng)波等[9]認(rèn)為脊柱骨巨細(xì)胞瘤溶骨性骨質(zhì)破壞顯著，病變同時(shí)可侵犯椎間盤及鄰近椎體，但較少累及椎附件并在周圍形成軟組織腫塊。潘詩(shī)農(nóng)等[12]認(rèn)為骶骨骨巨細(xì)胞瘤的膨脹溶骨性骨質(zhì)破壞較長(zhǎng)管狀骨相比更為明顯，骨皮質(zhì)變薄或消失更為顯著。病變多位于椎體后逐步累及附件者常見(jiàn)，杜聯(lián)軍等[1]報(bào)道了2例以椎附件為中心，后逐步累及椎體造成骨質(zhì)破壞，此現(xiàn)象較為少見(jiàn)。

MRI對(duì)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、鈣化及骨化的靈敏度不高，但MRI的高軟組織分辨率能夠明確發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)的出血、壞死及周圍組織侵犯程度，尤其與相鄰關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)軟骨、重要血管神經(jīng)之間的關(guān)系。這些對(duì)于臨床分期、手術(shù)范圍大小、術(shù)后功能的恢復(fù)及評(píng)估起著至關(guān)重要的作用。MRI表現(xiàn)為軟組織信號(hào)，邊界清楚，周圍見(jiàn)連續(xù)或不連續(xù)的低信號(hào)環(huán)，有學(xué)者稱之為“環(huán)征”[13]，并認(rèn)為是由于腫瘤呈膨脹性破壞，鄰近骨皮質(zhì)受壓變薄如蛋殼狀所致。病變內(nèi)見(jiàn)條狀低信號(hào)影，呈“多房”或“蜂房樣”改變。T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈等高信號(hào)。當(dāng)合并壓縮骨折時(shí)，呈現(xiàn)為上下緣凹陷，前后徑增寬，椎體后緣呈球形向后突入椎管內(nèi)，呈“啞鈴”樣，診斷時(shí)具有特征性的意義，有學(xué)者認(rèn)為與病變呈囊實(shí)性有關(guān)[14]。骶尾椎病變可見(jiàn)累及上椎體或在椎管內(nèi)高度高于軟組織腫塊與椎體交界處的高度時(shí)，呈“反引號(hào)”樣，表明病變向上侵犯或具有沿椎管向上蔓延的趨勢(shì)，手術(shù)時(shí)應(yīng)予以完全切除。病變累及骶髂關(guān)節(jié)及椎間盤時(shí)，在T2WI上信號(hào)不均勻減低。病變內(nèi)出現(xiàn)液化、壞死時(shí)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，出現(xiàn)亞急性出血時(shí)T1WI、T2WI均呈高信號(hào)。當(dāng)病變內(nèi)因陳舊性出血導(dǎo)致含鐵血黃素沉積或有殘余骨嵴存在時(shí)，T1WI、T2WI上均可見(jiàn)到斑點(diǎn)狀或細(xì)條狀低信號(hào)影。骨巨細(xì)胞瘤含有豐富的血供，內(nèi)部易發(fā)生出血壞死，注射Gd-DTPA后，腫瘤可表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化至明顯強(qiáng)化不等。近年來(lái)，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及氫質(zhì)子波譜（1H-MRS）研究也在不斷地深入。過(guò)哲等[15]認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤的MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)曲線呈速升速降型，類似惡性腫瘤的表現(xiàn)，可能與骨巨細(xì)胞瘤豐富的血供有關(guān)。Chen L等[16]認(rèn)為惡性骨巨細(xì)胞瘤的MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)曲線呈現(xiàn)速升速降型，良性骨巨細(xì)胞瘤（不論復(fù)發(fā)與否）呈速升稍緩降型。MRI1H-MRS在3.2 ppm附近出現(xiàn)明顯的膽堿峰提示為惡性骨腫瘤[17]。骨巨細(xì)胞瘤為間變性腫瘤，在1H-MRS上應(yīng)缺乏膽堿峰或膽堿峰矮小，但國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[15，18]，部分骨巨細(xì)胞瘤1H-MRS中可見(jiàn)到明顯的膽堿峰，類似惡性改變，但病理切片未見(jiàn)惡性證據(jù)，對(duì)此現(xiàn)象尚不能做出合理的解釋。

3 臨床治療、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移

骨巨細(xì)胞瘤臨床治療主要依靠手術(shù)切除。手術(shù)切除的關(guān)鍵在于徹底切除腫瘤的同時(shí)降低腫瘤的復(fù)發(fā)率并保留神經(jīng)功能。最新研究表明[19]，趨向于惡性的骨巨細(xì)胞瘤常位于椎體內(nèi)，由于其復(fù)發(fā)率高，因此常采取整節(jié)椎體切除術(shù)。周明等[20]通過(guò)多例手術(shù)后提出，胸腰段和骶3椎體水平以下、Enneking分期Ⅲ期的病變應(yīng)選擇整塊切除，其他病變?nèi)圆捎贸Ｒ?guī)方法。由于骨巨細(xì)胞瘤含有豐富的血供，在術(shù)前行CT血管造影（CT angiography，CTA）很有必要，不僅可以了解病灶的血運(yùn)情況，同時(shí)可以對(duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，這樣一方面可以更有效、更大范圍地切除腫瘤，又可以減少術(shù)中的出血量。

當(dāng)腫瘤發(fā)展迅速，表現(xiàn)為無(wú)房、硬化邊消失的大片狀溶骨性改變，并侵入附件、椎間盤及相鄰椎體，同時(shí)伴有椎前、后軟組織腫塊，壓迫脊髓引起明顯的神經(jīng)癥狀時(shí)，則應(yīng)考慮腫瘤已發(fā)生惡變。除小部分病變從疾病發(fā)展初期即顯示出惡性征象，表現(xiàn)為惡性骨巨細(xì)胞瘤外，絕大多數(shù)均是隨著病程的發(fā)展而發(fā)生惡變的。國(guó)外研究機(jī)構(gòu)表明[21]，骨巨細(xì)胞瘤中CD14+細(xì)胞被異常激活并且在無(wú)限制的向多核細(xì)胞分化，為造成骨巨細(xì)胞瘤迅速增殖并惡變的原因之一。T Okubo等[22]認(rèn)為p53基因發(fā)生突變并與谷胱苷肽過(guò)氧化物酶-1（GPX-1）相互作用造成了骨巨細(xì)胞瘤的惡變。

脊柱骨巨細(xì)胞瘤中骶尾部病變術(shù)后最好復(fù)發(fā)，發(fā)生轉(zhuǎn)移幾率很小，術(shù)前轉(zhuǎn)移則更是罕見(jiàn)。GHProsser等[23]認(rèn)為影像學(xué)分級(jí)決定了病變術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，分級(jí)越高術(shù)后越易復(fù)發(fā)。臨床上對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者一般采取病變部位擴(kuò)大手術(shù)的切除范圍。針對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移機(jī)制，我院骨腫瘤科王臻教授認(rèn)為腫瘤與骨皮質(zhì)交界處呈“指狀突起”樣浸潤(rùn)生長(zhǎng)，并在松質(zhì)骨及軟組織交界處形成跳躍病灶，這些部位常成為手術(shù)刮除的死角，是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的原因之一[5]。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位是肺。腫瘤細(xì)胞對(duì)血管的侵襲及其形成的瘤栓是致其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要原因。

4 鑒別診斷

脊柱骨巨細(xì)胞瘤需要與下列病變進(jìn)行鑒別。（1）脊索瘤：呈中心性溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清楚，周圍軟組織腫塊明顯，其內(nèi)見(jiàn)殘存骨組織及鈣化，粗大且邊緣不光整。骶尾部脊索瘤未完全破壞椎間盤時(shí)，可形成較為典型的“橫板征”。（2）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：二者均呈膨脹性骨質(zhì)破壞，向關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)方向擴(kuò)張，但動(dòng)脈瘤樣骨囊腫發(fā)病年齡小，且累及椎附件多見(jiàn)，椎體較少累及，其內(nèi)所見(jiàn)液-液平面較骨巨細(xì)胞瘤明顯增多，病變邊緣無(wú)軟組織腫塊。（3）骨母細(xì)胞瘤：邊緣清晰的囊狀骨質(zhì)密度減低破壞區(qū)，骨皮質(zhì)膨脹變薄，周圍見(jiàn)硬化邊。腫瘤與周圍骨組織分界清楚，腫瘤內(nèi)見(jiàn)不同程度的成骨或鈣化陰影。周圍軟組織不腫脹，相應(yīng)椎間隙不窄。（4）神經(jīng)源性腫瘤：主要為神經(jīng)鞘瘤，表現(xiàn)為偏心性、輕度膨脹溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界清楚，有硬化邊，一般無(wú)鈣化。出現(xiàn)啞鈴型生長(zhǎng)時(shí)更加具有特征。（5）轉(zhuǎn)移瘤：年齡較大，常有原發(fā)病灶，呈溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清，內(nèi)無(wú)骨嵴影。

椎體骨巨細(xì)胞瘤較為少見(jiàn)，當(dāng)椎體呈溶骨性骨質(zhì)破壞，內(nèi)見(jiàn)骨嵴，周圍見(jiàn)軟組織腫塊，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈等高信號(hào)，應(yīng)考慮到椎體骨巨細(xì)胞瘤，同時(shí)應(yīng)從影像學(xué)角度上為臨床手術(shù)提供明確的病變范圍，以提高臨床手術(shù)腫瘤的切除率，降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率。

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（收稿：2014-09-06 修回：2014-12-16）

（欄目責(zé)任編校：李惠萍）

Imaging and pathological manifestations of giant cell tumor in ertebrae

XU Lin1,2,HUAN Yi1
(1.Department of Radiology,Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,China; 2.Department of Radiology,Shenzhen Shekou People's Hospital,Shenzhen 518000,Guangdong Province,China)

The epidemiological features of giant cell tumor (GCT)were introduced,and its clinical manifestations, pathological manifestations and grading were also reviewed.The imaging features,clinical treatment,recurrence,metastasis and differential diagnosis were discussed in detail to provide references for other clinician.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（8）：113-115]

giant cell tumor;spine;pathology;X-ray computed tomography;magnetic resonance imaging

R318；R445.2；R738.1

A

1003-8868（2015）08-0113-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.08.113

許 霖（1987—），男，住院醫(yī)師，主要從事骨骼肌肉系統(tǒng)影像學(xué)診斷方面的研究工作，E-mail：543805329@qq.com。

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院放射科（許 霖，宦 怡）；518000廣東深圳，深圳市蛇口人民醫(yī)院放射科（許 霖）

宦 怡，E-mail：huanyi3000@163.com