申利敏458030河南省鶴壁市人民醫(yī)院南院區(qū)消化科

影響消化性潰瘍穿孔患病率和死亡率的危險因素

申利敏
458030河南省鶴壁市人民醫(yī)院南院區(qū)消化科

目的：探討影響穿孔的消化性潰瘍患病率和死亡率的危險因素。方法：收治消化性潰瘍穿孔患者296例，回顧性分析其臨床資料。結果：90例（30.4％）患者至少存在1種伴發(fā)疾病。手術后，60例（20.3％）患者發(fā)生并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為切口感染。死亡率18.2％（54例）。嚴重感染是最主要的死亡原因。結論：早期診斷和合理的治療對于消化性潰瘍穿孔患者具有重要的臨床意義。

消化性潰瘍穿孔；患病率；死亡率；危險因素；并發(fā)癥

消化性潰瘍?。≒UD）是由于侵略性因素，如胃酸和胃蛋白酶與黏膜防御屏障之間失衡，引起的病變[1]。雖然，內科治療的改進使選擇性手術患者減少，但是仍然有10％的患者需要手術治療。消化性潰瘍穿孔（PUP）的治療仍然優(yōu)先選擇手術。目前，最受歡迎的手術方法是簡單閉合和網膜包埋，亦有采用其他各種技術。影響PUP預后的因素：癥狀至住院時間、大直徑穿孔、年齡＞60歲、發(fā)生休克、出現伴發(fā)疾病、穿孔的部位。手術前血流動力學休克、嚴重感染和廣泛性腹膜炎是影響患病率和死亡率的重要因素。本研究中對于PUP患病率和死亡率的影響因素進行評價，現報告如下。

資料與方法

2005-2013年收治因PUP住院接受Ⅰ期縫合和網膜成型術患者296例，所有患者知情同意。對實施其他治療或惡性潰瘍穿孔者予以除外?；颊吣挲g、性別、癥狀、從癥狀發(fā)生至住院的時間、體格檢查、伴發(fā)疾病、實驗室和影像學檢查、住院時限、患病率和死亡率等，均予以記錄。

研究方法：計算所有患者的Mannheim腹膜炎指數（MPI）和APACHEⅡ計分，APACHEⅡ計分系統(tǒng)包括患者年齡、慢性健康測驗和12項生理變量測驗，生理學參數包括發(fā)熱（直腸測溫）、平均動脈壓、脈率、呼吸率、動脈血氣、動脈pH；血清Na、K、肌酐、血細胞壓積、白細胞計數和Glasgow昏迷計分。診斷PUP后患者經口攝取停止，置導尿管和鼻胃管。適當的液體復蘇后，患者實施手術，手術前給予頭孢曲松1g和奧硝唑500mg。手術后維持抗生素治療5～10d。對所有患者實施開放手術。在抽吸無胃內物后應用1000mL生理鹽水沖洗腹腔。常規(guī)關腹和留置引流管。手術后3～4 d拔除鼻胃管，手術后4 d，患者開始流質飲食。根據患者從產生癥狀至入院時間分為≤24 h和＞24 h，年齡分為≤60歲和＞60歲，APACHEⅡ計分分為≤11和＞11、MPI分為≤26和＞26、穿孔直徑分為≤0.5cm、0.5～1cm和≥1cm。

結果

男258例（87.2％），年齡15～88歲，平均（51.7±20）歲。從出現癥狀至住院的時間2～240 h，平均（30.8±31.4）h。入院時休克24例（8.1％），至少有1種伴發(fā)疾病90例（30.4％）。大多數被確認為幽門區(qū)以上穿孔101例（68.2％）。有并發(fā)癥患者住院時間更長（P＜0.001）?；颊叩娜丝趯W和臨床特征，見表1。

手術后期間，發(fā)生并發(fā)癥60例（20.3％）。最多見的是切口感染。死亡54 例（18.2％），最多見原因是重癥感染。年齡＞60歲、出現伴發(fā)疾病、穿孔直徑、MPI是影響患病率的顯著因素（單因素分析，分別為 P=0.031、P=0.030、P= 0.014、P=0.014）；多變量邏輯回歸分析顯示，年齡60歲以上（P=0.007，OR=6.28，CI=24）、出現伴發(fā)疾?。≒=0.046，OR= 2.83，CI=7.88）及MPI（P=0.01，OR=0.83，CI=0.95）是影響患病的獨立危險因素。

單變量分析顯示，年齡＞60歲（P＜0.001）、癥狀至住院時間（P＜0.001）、休克（P＜0.001）、出現伴發(fā)疾?。≒＜0.001）、穿孔直徑（P＜0.001）、MPI（P＜0.001）和APACHEⅡ計分（P＜0.001）是影響死亡率的顯著因素。多變量邏輯回歸分析顯示，年齡＞60歲（P=0.009，OR=14.781，CI=110.073）、癥狀至住院時間（P=0.025，OR=0.157， CI=0.793）和 MPI（P=0.007，OR=19.72，CI=196.96）是影響死亡率的獨立危險因素。

討論

手術后患病率在PUP患者21％～42％。肺和傷口部位感染是手術后患病的原因，本研究中為20.3％。研究發(fā)現，年齡＞60歲、出現伴發(fā)疾病、MPI≤26和穿孔直徑是影響患病的重要因素。有研究表明，年齡＞60歲和女性是影響手術后患病的危險因素。本研究中，PUP在男性更加多見，而性別不是影響患病的危險因素。研究中42％的患者年齡＞60歲。單變量和多變量分析中，年齡＞60歲被確定為影響患病的重要因素。

有研究指出，癥狀出現至住院時間＞24 h對于疾病進展有負面影響，本研究中，出現癥狀至住院的時間2～240 h，平均（30.8±31.4）h。不過，本研究結果不能確定癥狀出現時間和手術后患病之間存在任何關聯(lián)。休克增加死亡率。另一方面，本研究不能確定休克與手術后患病之間存在任何關聯(lián)。

PUP手術后死亡率4％～30％。本研究中死亡率18.2％，患者死亡最常見原因是重癥感染和肺部問題。本研究中影響死亡率因素為：年齡＞60歲、癥狀至住院時間＞24 h、住院時出現休克、APACHEⅡ計分＞11分、穿孔直徑＞0.5cm。研究報道MPI計分＞26分增加死亡率，本研究結果與此相同[2]。

總之，雖然PUD的治療取得很大進展，但是PUP仍然是嚴重的問題?；颊吣挲g＞60歲、癥狀出現時間至住院＞24 h、發(fā)病時休克、伴發(fā)疾病、穿孔直徑＞0.5cm是手術后患病和死亡的高危險因素。MPI計分系統(tǒng)預測患病是可靠的，MPI和APACHEⅡ可用于預測死亡。我們認為密切手術后患者隨訪可能有助于降低患病和死亡率。

[1] 陳隆典.消化性潰瘍的流行病學與危險因素[J].現代消化及介入診療,2006,11（2）：85-87.

[2] BuckDL,Andersen MV,Mφller MH.Accuracy of clinical prediction rules in peptic ulcer perforation：an observational study[J].Scand JGastroenterol,2012,47：28-35.

表1 患者人口學和臨床特征

結果

根據術后1年的調查和統(tǒng)計分析結果，觀察組在鼻尖塑形、隆鼻效果和隆鼻滿意度上均明顯優(yōu)于對照組，均無感染和并發(fā)癥。其中，只有2例患者出現鼻尖輕微凹陷，2例患者鼻孔發(fā)生輕度的不對稱，1例患者的鼻小柱發(fā)生輕微偏歪，都在經過有效調整后恢復正常。具體對比情況，見表1。

討論

我院經過多年治療研究發(fā)現，對存在鼻梁短、鼻尖圓鈍、鼻小柱短等綜合性鼻塑形問題的患者[1]，采用常規(guī)的假體隆鼻方案，隆鼻效果不佳。但對于這類患者，若采用鼻中隔軟骨聯(lián)合耳軟骨應用在假體隆鼻中的治療方案，則能夠起到較好的雕塑效果。觀察組在鼻尖塑形、隆鼻效果和隆鼻滿意度上均明顯優(yōu)于對照組，表明該術式具有常規(guī)隆鼻術不能相比的優(yōu)點：①切取鼻中隔軟骨與耳軟骨片，技術難度低，切口小，手術相對安全，根據本文研究中的觀察組患者的術后情況，這兩種取材手術都沒有引發(fā)并發(fā)癥和明顯的不良反應，術后恢復效果好。②鼻中隔軟骨與鼻翼軟骨在組織性狀上十分相近，具有較好的相容性，因此術后出現排異、移位的幾率很低[2]。③鼻中隔軟骨和耳軟骨片即使沒有血供也可以存活，手感柔軟，作為鼻尖塑形材料的最為合適。④隆鼻假體與鼻中隔軟骨、耳軟骨片聯(lián)合作為填充體，對鼻梁、鼻尖進行塑形改造，可有效預防假體外露或排出，也能大大降低術后的鼻變形率。不過，該術式也有缺陷，因為鼻中隔軟骨不能大量切取和耳軟骨厚度不夠的緣故，其支撐效果有限，有時需要另外切取肋軟骨給予補充，也可以實現預期的鼻尖塑形效果[3]。

總之，鼻中隔軟骨與耳軟骨聯(lián)合應用在假體隆鼻術的術式能夠兼顧假體隆鼻和患者鼻體的自身優(yōu)點，取得良好的隆鼻效果，且不容易引發(fā)并發(fā)癥，非常具有臨床應用與推廣的價值。

表1 術后兩組患者在鼻延長度、鼻尖突出度、隆鼻效果方面的對比（±s）

表1 術后兩組患者在鼻延長度、鼻尖突出度、隆鼻效果方面的對比（±s）

組別 例數 鼻延長度（mm） 鼻尖突出度（mm） 隆鼻總有效[例（％）]觀察組 63 9.10±3.00 5.00±1.50 62（98.41）對照組 63 7.10±2.00 3.10±1.00 54（85.71）

參考文獻

[1] 楊明.鼻中隔軟骨聯(lián)合耳軟骨雕塑鼻在隆鼻術中的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)療美容, 2014,（3）：46-47.

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Risk factors for affecting the prevalence rateandmortality of peptic ulcer with perforation

Shen Limin
Digestive Department,South Branch ofthe People'sHospitalofHebiCity,Henan Province 458030

Objective：To explore the risk factors for affecting the prevalence rate and mortality of peptic ulcer with perforation.Methods：296 patients with peptic ulcer with perforation were selected.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：There were at least one concomitant disease in 90 patients（30.4％）.After surgery,complications occurred in 60 patients（20.3％）, and themostcommon complication waswound infection.Themortality ratewas 18.2％（54）.Severe infection was the leading cause of death.Conclusion：Early diagnosis and reasonable treatment had important clinical significance for peptic ulcer perforation patients.

Peptic ulcer perforation；Prevalence rate；Mortality；Risk factors；Complication

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.37