余 鳳 蔣雙蘭 楊麗麗 陳煥華 仲先玲

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市石龍博愛醫(yī)院功能科，廣東 東莞 523325）

產(chǎn)前心臟超聲檢查對胎兒室間隔缺損的診斷價值及局限性分析

余 鳳 蔣雙蘭 楊麗麗 陳煥華 仲先玲

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市石龍博愛醫(yī)院功能科，廣東 東莞 523325）

目的探討產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查的方法及技巧，提高產(chǎn)前室間隔缺損(VSD)診斷率。方法對2010年1月至2014年1月在我院確診的18例室間隔缺損胎兒進行了回顧性分析，在超聲檢查過程中首先判斷胎兒方位，進行胎兒心臟常規(guī)檢查，排除胎兒心臟明顯畸形，之后按照四個步驟重點排除胎兒室間隔缺損(VSD)。結(jié)果本研究篩查先心病高危胎兒心臟1240例，共檢出和診斷出各類胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形49例，檢出率3.95%，其中室間隔缺損(VSD)18例，檢出率1.45%，約占全部胎兒心臟畸形的36.7%。結(jié)論利用超聲對胎兒室間隔缺損(VSD)進行檢測，可及時診斷室間隔缺損與否及其程度，以便及時采取措施進行干預(yù)或治療，雖然產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查對室間隔缺損(VSD)有一定的臨床價值，但同時也存在一定的局限性。

產(chǎn)前胎兒；彩色多普勒超聲；室間隔缺損(VSD)；產(chǎn)前診斷；局限性

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2012年統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)，新生兒室間隔缺損(VSD)是最常見的先天性心臟畸形之一，發(fā)生率為2‰[1]。VSD占先天性心臟病的30%[2]。VSD可以單獨存在，新生兒單純VSD發(fā)生率為0.04%～0.33%[3]。室間隔缺損也可與其他畸形同時發(fā)生，如永存動脈干、法洛四聯(lián)癥、三尖瓣下移畸形、房室間隔缺損、肺動脈閉鎖和大動脈轉(zhuǎn)位等。臨床觀察比較產(chǎn)前即被診斷為室間隔缺損的胎兒的超聲資料，以了解超聲診斷對新生兒室間隔缺損的臨床意義。我院積極順應(yīng)時代發(fā)展趨勢，不斷加強室間隔缺損胎兒的臨床觀察，對2010年1月至2014年1月在我院確診的18例室間隔缺損胎兒進行了回顧性分析，探討臨床意義，報道如下。

1 資料與方法

圖1 室間隔膜周部缺損

圖2 室間隔膜周部小缺損穿隔彩流

圖3 房室間隔缺損

圖4 室間隔膜周部小缺損穿隔彩流

1.1 一般資料：選取2010年1月至2014年1月我院先心病高危胎兒1240例，胎齡為18～36孕周，平均（22.3±4.1）周，孕婦年齡19～45歲，平均（26.3±5.4）歲；整個妊娠周期至少超聲檢查3～4次。在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)早期NT增厚、羊水過多或過少、胎兒心律不齊、胎兒其他部位異常以及具有高危因素的孕婦作為研究主要對象。

1.2 檢查儀器與檢查方法：①檢查儀器：采用GE-V730 Expert型彩色多普勒四維超聲診斷儀及GE-iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。②檢查方法：本研究對每個孕婦使用產(chǎn)前系統(tǒng)超聲及超聲心動圖檢查，采用胎兒整體檢查程序及胎兒心臟檢查程序，首先進行常規(guī)產(chǎn)科檢查和測量，確定胎兒體位信息。檢查時，孕婦取仰臥位，其次根據(jù)胎頭和脊柱的位置關(guān)系判斷胎方位，判定胎兒的心尖指向，獲得胎兒心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系。用右手法則判斷胎兒左右[4]。超聲檢查的最后環(huán)節(jié)是檢查胎兒心臟掃查。使用常規(guī)胎兒心臟檢查，排除胎兒其他心血管畸形后，按如下步驟重點排除胎兒室間隔缺損(VSD)：第一，四腔心切面；第二，心尖五腔心切面；第三，左、右室流出道切面；第四，心底大動脈短軸切面。無論二維超聲是否顯示胎兒室間隔缺損，都必須啟動彩色多普勒血流顯像(CDFI)，觀察有無穿隔血流。檢查室間隔缺損陽性者，記錄有無糖尿病、有無癲癇、有無早孕期感染及有無遺傳病史等。

2 結(jié) 果

出生或引產(chǎn)的18例產(chǎn)前診斷胎兒室間隔缺損，經(jīng)產(chǎn)后隨診或外院證實及引產(chǎn)尸解證實，其中單純VSD11例，合并其他心臟畸形7例，合并心外畸形6例。2例伴有腦積水及脊柱裂，4例伴有唇腭裂，6例行臍血染色體檢查，4例正常，2例為21-三體綜合征。有研究數(shù)據(jù)表明，＜3 mm的缺損從二維切面上不易直接觀測到，但可通過彩色多普勒彩超進行檢測。3 mm以上的缺損均可在五腔心切面上檢測到，但只有少數(shù)缺損可在四腔心切面檢測。本研究篩查胎兒心臟1240例，共檢出和診斷出各類胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形49例，檢出率3.95%，其中室間隔缺損(VSD)18例，檢出率1.45%，約占全部胎兒心臟畸形的36.7%。18例室間隔缺損胎兒，漏診2例，漏診的胎兒均為單純性室間隔小缺損胎兒。具體診斷情況見表1。

表1 胎兒產(chǎn)前超聲診斷情況

3 討 論

先天性心臟畸形是一種常見的先天畸形[4]。心臟畸形發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中約占5‰～10‰，死胎率超過30‰。對每個孕婦進行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，排除胎兒畸形，進行胎兒心臟常規(guī)超聲檢查顯得尤為必要。目前，胎兒心血管疾病最主要的非侵入性診斷技術(shù)是超聲心動圖。近年來，由于人民優(yōu)生優(yōu)育意識不斷增強，對胎兒心臟畸形疾病越來越重視，超聲在胎兒心臟畸形診斷中顯得尤為重要。臨床研究表明，產(chǎn)前超聲診斷復(fù)雜性先心病準(zhǔn)確率較高，在胎兒期漏診的心臟結(jié)構(gòu)畸形病例中，最常見的是針對室間隔缺損(VSD)的診斷，一般不超過32孕周。因此，利用超聲對胎兒室間隔缺損(VSD)進行檢測，可及時診斷室間隔缺損與否及程度，以便及時采取措施進行治療，促進單純性室間隔缺損胎兒早期康復(fù)，對預(yù)后判斷有一定參考價值，減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

目前，各家針對胎兒心臟超聲檢查的最佳時間報道不一。有學(xué)者認(rèn)為，胎兒心臟超聲檢查的最佳時間應(yīng)該是18～20孕周。我院目前大多在22～26孕周進行超聲產(chǎn)前篩查，同時進行胎兒常規(guī)心臟檢查，排查心臟結(jié)構(gòu)畸形。對有產(chǎn)前初次診斷胎兒單純性室間隔缺損(VSD)的孕婦，醫(yī)務(wù)人員會建議孕婦在25～28孕周進行再次檢查。雖然產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查對室間隔缺損(VSD)有一定的臨床價值，但是也同時存在一定的局限性。產(chǎn)前超聲漏診胎兒室間隔缺損可能與由于胎兒時期左右室壓力幾乎相等或壓力階差小，胎兒心臟本身較小，胎兒羊水偏少、胎位不正、錯過最佳的檢查時間等因素導(dǎo)致一些心臟切面無法清晰顯示。孕婦過度肥胖，影響了超聲穿透性，衰減較大，彩色多普勒對小室間隔缺損有重要意義。超聲聲束角度不佳，與界面角度較小，從而導(dǎo)致圖像邊緣缺損的假陽性，其中1例可疑室間隔缺損，出生后即刻檢查未發(fā)現(xiàn)室間隔缺損。也有部分室間隔缺損較小，與嬰兒期一樣晚期可以閉合。受儀器設(shè)備檔次影響及主檢醫(yī)師的臨床經(jīng)驗不足有關(guān)。一方面，二維超聲可以檢測胎兒心臟結(jié)構(gòu)，另一方面，彩色多普勒超聲可以檢測胎兒時期特殊的血流動力學(xué)改變，二維超聲和彩色多普勒超聲相結(jié)合可以提高胎兒室間隔缺損診斷率。目前的漏診率高[5-6]。建議超聲檢查醫(yī)師，在25～28孕周再次對胎兒心臟進行檢查。若產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒室間隔缺損，當(dāng)胎兒出生后，有條件醫(yī)療條件下應(yīng)對新生兒進行追蹤觀察。

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R445.1；R715

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1671-8194（2015）06-0106-02