王今朝 劉鵬 何長(zhǎng)遠(yuǎn) 劉娜 張佩青

IgA 腎?。↖gA nephropathy，IgAN）是全球最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎，是導(dǎo)致終末期腎衰竭最常見(jiàn)的原因之一。我國(guó)是IgAN的高發(fā)國(guó)家，原發(fā)性IgAN占腎活檢診斷的原發(fā)性腎小球疾病的30%～40%[1]。我院腎病中心2005年1月～2013年12月共進(jìn)行了1 280例腎穿刺活檢，其中原發(fā)性IgAN共488例，占穿刺活檢總病例的38.1%。現(xiàn)通過(guò)回顧性分析488例IgAN患者的中醫(yī)四診資料和腎活檢資料，總結(jié)我院腎病中心IgAN患者的中醫(yī)證型與病理分級(jí)的關(guān)系。現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 488例IgAN患者均于2005年1月～2013年12月在黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院腎病中心住院行腎穿刺活檢。男性235例，占48.2%；女性253例，占51.8%；男女比例為1:1.08。

1.2 病理檢查 石蠟切片厚度2～3 μm，行光鏡（包括HE、PAS、PASM及PASM+MASSON染色）、免疫組化和電鏡檢查。

1.3 病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 病理診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照1982年Lee氏分級(jí)法[2]，將腎臟的病理改變分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)。

1.4 證型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《IgA腎病西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型的實(shí)踐指南》[3]，中醫(yī)辨證分為陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證（包括脾腎氣虛和脾腎陽(yáng)虛）3個(gè)證型；兼證分為濕熱、濁毒、水濕、血瘀四型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，單向有序資料采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)和Mann Whitney檢驗(yàn)，雙向無(wú)序資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型與病理分級(jí)分析 在488例病例中，Lee氏Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)59例（12.1%），Ⅲ級(jí)334例（68.4%），Ⅳ級(jí)79例（16.2%），Ⅴ級(jí)16例（3.3%）。中醫(yī)證型中陰虛證196例（40.2%），氣陰兩虛證92例（18.9%），脾腎兩虛證175例（35.9%），其他25例（5.1%）。

各證型在Lee氏分級(jí)上有顯著差異（P＜0.01），陰虛證與氣陰兩虛證病理變化較輕以Lee氏Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主（86.2%，90.2%），脾腎兩虛證病理變化較重以Lee氏Ⅲ、Ⅳ級(jí)為主（85.1%）。見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)證型與Lee氏分級(jí)分布比較[例（%）]

2.2 中醫(yī)證型與兼證分析 各證型在有無(wú)兼證上存在顯著性差異（P＜0.01），陰虛證與氣陰兩虛證、脾腎兩虛證在有無(wú)兼證上存在顯著性差異（P＜0.01、P＜0.05）。陰虛證與氣陰兩虛證、脾腎兩虛證在兼濁毒、水濕、血瘀比例上有顯著性差異（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)兼證分布表[例（%）]

2.3 脾氣虛證與病理分級(jí)分析 在488例患者中，有233例患者出現(xiàn)了疲倦乏力或浮腫、納少、腹脹、大便溏、舌質(zhì)淡紅、有齒痕、苔薄白、脈緩或弱等脾氣虛的臨床表現(xiàn)。在對(duì)233例患者脾氣虛證與病理分級(jí)關(guān)系進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，脾氣虛證以Lee氏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)為主（99.6%）。見(jiàn)表3。

表3 脾氣虛證與Lee氏分級(jí)分布[例（%）]

3 討論

IgAN是以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)或（和）毛細(xì)血管袢沉積為主要特征的一組臨床病理綜合征，IgAN在臨床、病理形態(tài)上表現(xiàn)多樣，不同患者治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，許多IgAN患者疾病呈進(jìn)行性發(fā)展，部分患者最終進(jìn)展為終末期腎病。有文獻(xiàn)報(bào)道，最終進(jìn)展到終末期腎病的患者比例高達(dá)10%～30%[1]。中醫(yī)學(xué)對(duì)IgAN并無(wú)專(zhuān)門(mén)論述，許多醫(yī)家認(rèn)為本病多因先天稟賦不足、后天失養(yǎng)，加之感受外邪發(fā)病，出現(xiàn)陰虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛等證型。多數(shù)學(xué)者通過(guò)腎穿刺活檢病理與中醫(yī)辨證分型進(jìn)行相關(guān)性研究。

在對(duì)我院腎病中心488例IgAN患者中醫(yī)證型與病理分級(jí)關(guān)系進(jìn)行分析時(shí)，參照了2013年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《IgA腎病西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型的實(shí)踐指南》[3]，將IgAN中醫(yī)辨證分為陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證3個(gè)證型；兼證分為濕熱、濁毒、水濕、血瘀四型。中醫(yī)證型中陰虛證最多（40.2%），其次為脾腎兩虛證及氣陰兩虛證（分別占35.9%和18.8%），兼證中濕熱最常見(jiàn)（41.8%），其次為濁毒（9.0%）。陰虛證與氣陰兩虛證病理變化較輕以Lee氏Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主（86.2%、90.2%），脾腎兩虛證病理變化較重以Lee氏Ⅲ、Ⅳ級(jí)為主（85.1%）。

研究中發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證和脾腎兩虛證中有很大比例患者以脾氣虛為主要表現(xiàn)，占兩型總數(shù)的87.3%。但尚沒(méi)有學(xué)者提出以脾氣虛證作為獨(dú)立證型，故重視脾氣虛在IgAN發(fā)生、發(fā)展中的作用或可成為中醫(yī)藥治療IgAN的又一有益思路。脾乃后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微和運(yùn)化水液。《類(lèi)證治裁》云：“諸血皆統(tǒng)于脾”，若因稟賦不足、感受外邪、勞累過(guò)度、飲食不節(jié)等因素，致脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，固攝無(wú)權(quán)，則可出現(xiàn)一系列病理變化。脾氣虛弱，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血溢脈外，經(jīng)膀胱而出，故見(jiàn)尿血?！鹅`樞·口問(wèn)》曰：“中氣不足，溲便為之變也。”，蛋白質(zhì)屬人體精微物質(zhì)，若脾氣下陷，谷氣下流，則可出現(xiàn)蛋白尿。《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！保⑹Ы∵\(yùn)，轉(zhuǎn)輸失職，水液運(yùn)化失司，水聚于內(nèi)，泛溢肌膚，則可見(jiàn)水腫?？梢?jiàn)IgAN血尿、蛋白尿、水腫的發(fā)生與脾氣的關(guān)系密切，脾氣虛在IgAN發(fā)生、發(fā)展中占有重要地位[4]。筆者曾以補(bǔ)脾益氣為治則，自擬補(bǔ)脾益氣湯治療55例IgAN患者，尿紅細(xì)胞數(shù)、尿蛋白定量顯著減少，中醫(yī)證候明顯改善（P＜0.05）[5]。

本研究總結(jié)我院腎病中心9年來(lái)IgAN患者資料，探討IgAN中醫(yī)辨證分型與腎臟病理分級(jí)的關(guān)系，證實(shí)IgAN中醫(yī)辨證分型與腎臟病理分級(jí)有一定的相關(guān)性，中醫(yī)辨證分型對(duì)于推斷腎臟病理改變程度及預(yù)后有一定的參考價(jià)值。本研究亦證實(shí)脾氣虛在IgAN中占有重要地位，而注重治脾、補(bǔ)脾益氣或可成為中醫(yī)藥治療IgAN的又一重要治則治法。

[1]Li LS,Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from China:analysis based on 13,519 renal biopsies[J].Kidney Int,2004,66(3):920-923

[2]Lee SM,Rao VM,Franklin WA,et al.IgA nephropathy:morphologic;predictors of progressⅣe renal disease[J].Hum Pathol,1982,13(4):314-322

[3]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).IgA腎病西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型的實(shí)踐指南[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,33(5):583-585

[4]易嵐,孫偉,等.從脾論治IgA腎病[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2003,10(2):5-6

[5]王今朝,何長(zhǎng)遠(yuǎn),耿嘉,等.自擬補(bǔ)脾益氣湯治療IgA腎病療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(7):1348-1349