希氏束旁局灶性房性心動過速的心電圖特征及射頻消融

舒尚志王明杰賀俊波1李樹巖

(吉林大學第一醫(yī)院心內(nèi)科，吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討起源于希氏(HIS)束旁組織的局灶性房性心動過速(FAT)的心電圖特征及在CARTO3系統(tǒng)下的射頻消融。方法10例確診為FAT患者，分析其心動過速下P波形態(tài)；在CARTO3系統(tǒng)指引下，于右房行激動標測，標測到HIS束部位心房激動順序最早時，于竇性心律下消融；若消融未成功則于無冠竇(NAS)內(nèi)標測后尋找合適靶點消融。結(jié)果10例心動過速均能被心房刺激誘發(fā)和終止，心電圖P波在V2～V6導聯(lián)以負向為主，V1導聯(lián)大多在等電位線附近；HIS束旁成功消融者，Ⅱ?qū)?lián)P波以負向為主，aVL導聯(lián)P波在等電位線附近；NAS內(nèi)消融成功者，Ⅱ?qū)?lián)P波以正向為主；aVL導聯(lián)P波以正向為主。激動標測顯示右房最早激動點位于HIS束附近，在HIS束附近最優(yōu)靶點者6例，在NAS最優(yōu)靶點者 4例。10例均消融成功，1例復發(fā)，其他隨訪3個月均無復發(fā)及并發(fā)癥。結(jié)論V1、Ⅱ?qū)?lián)心動過速下P波形態(tài)對于FAT起源于HIS束旁具有一定的預測意義。在右房消融失敗者，可考慮于NAS內(nèi)標測及消融。

關(guān)鍵詞〔〕電生理學；房性心動過速；心電圖；希氏束旁；無冠竇；射頻消融

中圖分類號〔〕R541.7〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：李樹巖(1964-)，男，教授，主要從事心律失常的基礎(chǔ)研究及射頻消融研究。

1深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科

第一作者：舒尚志 (1989-)，男，在讀碩士，主要從事心臟電生理及射頻消融的研究。

據(jù)國內(nèi)外報道，局灶性房性心動過速(FAT)的起源點常見于界嵴、二尖瓣瓣環(huán)或三尖瓣瓣環(huán)、肺靜脈附近、房間隔、冠狀竇等〔1〕。希氏(HIS)束靠近三尖瓣瓣環(huán)偏前間隔側(cè)，其附近組織也是FAT常有的起源點。筆者對起源于HIS束旁的房性心動過速(簡稱房速)的心電圖特征及射頻消融進行探討。

1資料與方法

1.1研究對象2011～2014年于我院經(jīng)電生理檢查確診為FAT患者37例，均在CARTO3系統(tǒng)下行射頻消融術(shù)，其中消融成功靶點位于HIS束旁者共10例(27.0%)，女8例，男2例；年齡47～75〔(59.2±10.1)〕歲，病史0.5～10(4.2±2.6)年。所有患者均有心動過速的癥狀，對至少1種抗心律失常藥物耐藥，入院檢查、心臟彩超均未提示有器質(zhì)性心臟病。

1.2電生理檢查及射頻消融患者術(shù)前均停用抗心律失常藥物3 d以上(無人服用胺碘酮)。術(shù)中患者有疼痛時靜脈應用少量芬太尼或嗎啡。術(shù)中心電圖和腔內(nèi)電圖記錄采用CardioLab v6.5.6(GE Healthcare)。通過右側(cè)股靜脈送入四級標測電極至右室、HIS束，通過左側(cè)鎖骨下靜脈送入十級標測電極到冠狀竇。在非持續(xù)性心動過速的患者，行心室刺激除外房室折返性心動過速，行心房刺激除外房室結(jié)折返性心動過速。如果患者術(shù)中沒有心動過速，則行心房程序刺激或靜脈點滴異丙腎上腺素誘發(fā)。

術(shù)中應用冷鹽水消融導管(Biosence Webster，Cordis)進行標測和消融。心動過速中，腔內(nèi)電圖的心房激動順序為向心性傳導；在CARTO3系統(tǒng)下，于右房行激動標測，以CS 7-8(竇口附近)的心房激動順序作為參考，標測心內(nèi)膜激動順序。三維圖形中激動順序最早處顯示為紅色，局部電位成離心性向四周放散，無折返特性，從而證實為FAT。以心內(nèi)膜最早激動點作為靶點，若最早激動點處存在HIS束電位，則于竇性心律下，于HIS束旁記錄不到HIS束電位的位置低功率嘗試消融；若消融失敗，則穿刺右側(cè)股動脈，經(jīng)主動脈送入消融導管，于無冠竇(NAS)內(nèi)進一步行激動標測，尋找合適靶點進行消融。消融終點為靜脈點滴異丙腎上腺素后行心房程序刺激無法誘發(fā)心動過速。

1.3心電圖P波的形態(tài)分析查閱患者心動過速下的體表心電圖，并記錄P波的形態(tài)。記錄心動過速下心電圖的P波形態(tài)。若P波辨識不清，則術(shù)中在心動過速下行心室拖帶，拖帶終止后腔內(nèi)電圖提示為A-A-V，在體表圖中即可辨識到清晰的P波形態(tài)。將P波形態(tài)分為如下類型：P波正向(﹢)、P波負向(-)、P波雙向(±)、P波位于等電位線(iso)。

2結(jié)果

2.1HIS束旁FAT患者體表心電圖P波形態(tài)例1～例6消融靶點位于右房內(nèi)HIS束旁，例7～例10消融靶點位于NAS內(nèi)。起源于HIS束旁的房速，其在V2～V6導聯(lián)上以負向為主。肢體導聯(lián)，Ⅰ導聯(lián)以正向為主；而在Ⅱ、aVL導聯(lián)，消融靶點最終位于HIS束及NAS內(nèi)者，具有一定差異。HIS束旁成功消融者，Ⅱ?qū)?lián)P波以負向為主，aVL導聯(lián)P波在等電位線附近；而在NAS內(nèi)消融成功者，Ⅱ?qū)?lián)P波以正向為主。aVL導聯(lián)P波以正向為主。Ⅲ、aVF導聯(lián)無明顯規(guī)律。見表1。

表1　心電圖P波形態(tài)

2.2激動標測與射頻消融所有患者均優(yōu)先在右房行激動標測，依次標測上腔靜脈、界嵴、下腔靜脈、三尖瓣瓣環(huán)、HIS束、冠狀竇口、房間隔側(cè)、游離壁側(cè)。10例腔內(nèi)電圖均以HIS束心房激動最為提前。在心房內(nèi)標測圖形中，以HIS束附近為中心，呈離心性分布。調(diào)整冠狀竇7-8位置于竇口位置，以此作為參考，消融成功靶點心房激動順序較其提前(34.7±6.0)ms。6例嘗試于HIS束旁用15 W、43℃消融，4例于右房內(nèi)消融后無法再誘發(fā)心動過速，例3在HIS束旁消融未成功，在NAS內(nèi)標測未找到合適靶點，返回右房于帶小HIS束電位的靶點以10 W、43℃消融成功；例5于HIS束旁消融未成功，于NAS內(nèi)標測到心房激動順序提前(較HIS的心房激動順序落后)，于NAS內(nèi)消融成功；3例在消融過程中出現(xiàn)一過性房室傳導阻滯。例7～例10右房內(nèi)以HIS束部位心房激動順序最提前，消融未成功，后于NAS內(nèi)標測到心房激動順序較HIS束提前，并于竇底部造影證實，于無冠竇內(nèi)消融成功。其中例8于無冠竇內(nèi)消融者術(shù)后1個月復發(fā)，再次于同樣部位消融成功。其他患者術(shù)后隨訪3個月均無心動過速復發(fā)，術(shù)后所有患者無明確并發(fā)癥。

3討論

文獻〔2〕報道，靠近前間隔部位的FAT占所有房速的13%〔2〕。在解剖學位置上，前間隔、HIS束、NAS相互毗鄰。

3.1心電圖特征在心動過速發(fā)作的心電圖上，Tang等〔3〕研究證實P波在V1導聯(lián)負向，在aVL導聯(lián)正向?qū)Ψ克倨鹪从谟曳坑休^高的特異性，與本研究并不符合，這可能與心動過速起源于房間隔前側(cè)有關(guān)，因此在V1導聯(lián)低電壓的房速，存在起源于HIS束旁的可能。而以往的研究證實，在NAS起源的房速中，V2～V6導聯(lián)P波為負向〔4〕，起源于界嵴的房速在V2～V5導聯(lián)P波為正向〔5〕。左右心房附近，包括卵圓窩、Bachman束以及冠狀竇部位的心肌組織均可以傳導沖動。心動過速下的P波形態(tài)，與沖動經(jīng)哪條路徑傳導有關(guān)。房速起源于HIS束旁，在解剖學結(jié)構(gòu)上，最可能經(jīng)過冠狀竇附近心肌組織或卵圓窩部位傳導，傳導距離短，而不是距離較遠的Bachman束。因此在Ⅱ?qū)?lián)兩者(起源于HIS束與NAS)呈現(xiàn)相反的P波形態(tài)，與起源部位發(fā)放沖動傳導方向一致，具有一定的預測意義。

3.2射頻消融FAT是自起源點為軸心，向四周均勻發(fā)出激動而引發(fā)的心動過速。通常的病因是自律性異常、局部微折返和觸發(fā)活動〔6〕。FAT能夠被心房起搏所誘發(fā)，心室拖帶后房室激動順序為A-A-V，心房快速起搏可以終止；且在腔內(nèi)心電圖上，房室呈1∶1或2∶1傳導或無明確關(guān)系，心房激動順序呈向心性傳導，以冠狀竇9～10心房激動順序最提前，提示房速起源于右房；若冠狀竇心房激動順序以遠端最提前，則提示房速起源于左房。在CARTO3系統(tǒng)指引下應用冷鹽水導管于右房各部位行激動標測，標測到的圖形以最早激動部位(紅色)為中心，向四周擴步，激動順序由早到晚呈離心式分布，表明心動過速為局灶性；若標測出的圖形紅色(最早激動)與紫色(最晚)相接近，且呈環(huán)狀分布，則考慮是房內(nèi)折返引起的房速。作為起源于HIS束旁的心動過速，心房激動最早部位位于HIS束，消融靶點距離HIS束近，很容易出現(xiàn)傳導阻滯等并發(fā)癥。并且HIS束旁房速由于其特殊位置，盡量在竇性心律下消融，評價每次消融是否有效較為困難。既往有報道〔7〕當標測到相對提前的心房激動位于HIS束時，不予前間隔部進行消融，而直接經(jīng)股動脈逆行于NAS內(nèi)標測消融成功的案例。原因是二者在解剖學上相互毗鄰。NAS位于兩側(cè)心房接近部位的前上方，其右緣與右心房肌毗鄰，左緣與左心房肌毗鄰，而HIS束則毗鄰于NAS右側(cè)，穿行在前間隔部位的心房肌內(nèi)。消融過程中能量可通過心肌傳導，可盡量避免對HIS束的損傷。有文獻記載在標測到HIS束部位心房激動順序最提前時，心動過速可能起源于NAS或二尖瓣瓣環(huán)〔8〕。若標測到此部位激動順序最提前時，是否需要常規(guī)標測主動脈竇和二尖瓣瓣環(huán)甚至左房內(nèi)的激動順序，仍需要更多實踐來證實。由于需要經(jīng)動脈系統(tǒng)進行標測，潛在增加了外周血管并發(fā)癥的可能性。使用CARTO3系統(tǒng)可以直觀地記錄到HIS束的位置及消融過的位置，于NAS內(nèi)標測時與HIS束的相對位置，較常規(guī)X線下射頻消融術(shù)提高了手術(shù)成功率，避免了在HIS束附近重復無效消融，減少了造成傳導阻滯的風險和X線下曝光時間，是該類患者理想的消融方案。

HIS束旁起源的房速少見但很重要，但這種房速有其自身的心電圖特征及消融方案，長期隨訪證實其射頻消融安全、有效，不易復發(fā)，對該類房速的認識和其典型的P波形態(tài)有助于指導其消融。

4參考文獻

1Poty H，Saoudi N，Ha?ssaguerre M，etal.Radiofrequency catheter ablation of atrial tachycardias〔J〕.Am Heart J，1996；131(3)：481-9.

2馬堅，歐陽非凡，賈玉和，等.主動脈無冠狀竇內(nèi)射頻導管消融前間隔局灶性房性心動過速〔J〕.中華心律失常學雜志，2006；10(3)：207-11.

3Tang CW，Scheinman MM，van Hare GF，etal.Use of P wave configuration during atrial tachycardia to predict site of origin〔J〕.J Am Coll Cardiol，1995；26(5)：1315-24.

4Ouyang F，Ma J，Ho SY，etal.Focal atrial tachycardia originating from the non-coronary aortic sinus electrophysiological characteristics and catheter ablation〔J〕.J Am Coll Cardiol，2006；48(1)：122-31.

5Tada H，Naito S，Miyazaki A，etal.Successful catheter ablation of atrial tachycardia originating near the atrioventricular node from the noncoronary sinus of valsalva〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol，2004；27(10)：1440-3.

6Lindsay BD.Focal and macroreentrant atrial tachycardia：from bench to bedside and back to the bench again〔J〕.Heart Rhythm，2007；4(10)：1361-3.

7梁延春，王祖祿，杜丹，等.經(jīng)主動脈無冠竇內(nèi)射頻消融局灶性房性心動過速〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2010；24(3)：222-5.

8Kriatselis C，Roser M，Min T，etal.Ectopic atrial tachycardias with early activation at his site：radiofrequency ablation through a retrograde approach〔J〕.Europace，2008；10(6)：698-704.

〔2015-04-27修回〕

(編輯曲莉/滕欣航)