無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣與下呼吸道感染常見(jiàn)病原菌的分布及耐藥性

牛小紅張波1陳乾華

(航空總醫(yī)院呼吸科，北京100012)

關(guān)鍵詞〔〕無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；下呼吸道感染；細(xì)菌；藥物敏感性

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R378〔

1空軍總醫(yī)院呼吸科

第一作者：牛小紅(1969-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事慢性阻塞性肺疾病研究。

呼吸機(jī)治療為呼吸科常見(jiàn)的治療措施，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及機(jī)械通氣后并發(fā)下呼吸道感染是影響患者預(yù)后和死亡的重要因素，了解呼吸機(jī)治療后病原學(xué)在下呼吸道的分布與變遷對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥具有十分重要的意義。本文通過(guò)對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者的深部痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏的分析，明確無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后下呼吸道病原菌分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1一般資料收集2010年10月至2011年3月入住我院呼吸科行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者共42例，其中男28例，女14例，年齡21～93〔平均(68.5±16.99)〕歲，成功脫機(jī)30例，死亡12例，病死率28.57%。慢性阻塞性肺病急性發(fā)作12例，肺感染4例，肺感染伴腦血管意外12例，肺感染伴糖尿病8例，肺癌3例，骨折術(shù)后3例。

1.2方法采用無(wú)菌吸痰管經(jīng)人工氣道吸取支氣管分泌物，所取標(biāo)本盡量在10～30 min內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏由本院免疫室完成。

2結(jié)果

2.1呼吸科無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者下呼吸道感染的病原菌分布42例患者共進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)126次，分離出菌株64株，陽(yáng)性率50.79%。培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陰性桿菌為主(44株，68.75%)，鮑曼不動(dòng)桿菌為最主要的革蘭陰性病原菌(26株，40.63%)，其次為銅綠假單胞菌(10株，15.63%)，其他革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌、嗜麥芽寡氧單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，共8株，12.5%)；真菌占第2位(13株，20.31%)，以熱帶假絲酵母菌為主；革蘭陽(yáng)性球菌占第3位(7株，10.94%)，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA，6株)為主。革蘭陰性桿菌中單一革蘭陰性桿菌菌株26株(59.10%)，混合感染18株(28.13%)，2種革蘭陰性菌混合感染菌株8例(44.44%)；革蘭陰性和革蘭陽(yáng)性菌混合感染菌株4例(22.22%)；革蘭陰性伴真菌混合感染菌株4例(22.22%)，其中有2例為革蘭陰性和革蘭陽(yáng)性菌及真菌三重細(xì)菌混合感染?；旌细腥揪暌怎U曼不動(dòng)桿菌、MRSA和熱帶假絲酵母菌為主。

2.244株革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素敏感性美洛培南69.57%，亞胺培南50%，頭孢哌酮/舒巴坦52.17%，頭孢吡肟13.04%，頭孢他啶47.83%，哌拉西林/他唑巴坦52.17%，環(huán)丙沙星23.91%，左氧氟沙星26.09%，阿米卡星54.34%，其中26株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素的敏感性及10株銅綠假單胞菌對(duì)抗生素的敏感性(見(jiàn)表1)。

2.36株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)抗生素敏感性萬(wàn)古霉素、替考拉寧100%，復(fù)方新諾明11.76%，頭孢曲松0，紅霉素0，頭孢唑林0。

表1鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率(%)

抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌美洛培南53.8585.71亞胺培南30.7678.57頭孢哌酮舒巴坦46.4671.43頭孢比肟7.6928.57頭孢他啶50.071.29哌拉西林/他唑巴坦30.7770.08左氧氟沙星15.3821.43環(huán)丙沙星11.5435.71阿米卡星23.0892.85

3討論

我院呼吸科收治的患者大多數(shù)年齡偏大伴糖尿病及腦血管意外、免疫力低下，多行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，咳嗽及吞咽反射功能減退易誤吸，使細(xì)菌易于進(jìn)入，并留存于下呼吸道〔1〕，同時(shí)由于環(huán)境因素，如空氣、手、水和食物的污染，都可以直接或間接引起下呼吸道的感染。根據(jù)NPRS對(duì)我國(guó)ICU革蘭陰性菌7年檢測(cè)結(jié)果顯示，呼吸道病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌多見(jiàn)〔2〕。本研究結(jié)果分離出菌株64株，陽(yáng)性率50.79%。檢出的細(xì)菌以革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，此結(jié)果與以往ICU報(bào)道一致〔2〕，說(shuō)明ICU機(jī)械通氣與呼吸科無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣引起下呼吸道感染常見(jiàn)病原菌的分布是相同，但本研究顯示鮑曼不動(dòng)桿菌居首位；銅綠假單胞菌次之，這與以往報(bào)道〔2〕不同，有待進(jìn)一步研究。其次為真菌，以熱帶假絲酵母菌為主，兩者構(gòu)成無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者下呼吸道感染的主要病原菌。不動(dòng)桿菌屬是重要的條件致病菌，主要以呼吸道感染為主，這可能與條件致病菌移生引起內(nèi)源性感染和細(xì)菌從外界植入引起外源性感染有關(guān)。近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染的重要致病菌之一，且呈逐年上升趨勢(shì)，極易引起醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，尤其是呼吸科多伴糖尿病及腦血管意外的高齡患者，易發(fā)生多重耐藥不動(dòng)桿菌屬感染，這與該類(lèi)患者通常首選高效廣譜抗生素治療有關(guān)，易使機(jī)體內(nèi)對(duì)抗生素敏感菌群受抑制或殺死，而使耐藥性較強(qiáng)的菌株得以日益繁殖，加之患者免疫力低下。不動(dòng)桿菌耐藥性強(qiáng)、耐藥譜廣，被稱(chēng)為革蘭陰性菌中的MRSA。由于其嚴(yán)重的耐藥情況，對(duì)于嚴(yán)重的不動(dòng)桿菌屬的醫(yī)院感染，有效快速的分型鑒定及藥敏試驗(yàn)十分重要，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)本地區(qū)不動(dòng)桿菌屬的分布與變遷，對(duì)臨床合理使用抗菌藥物顯得尤為重要。本研究對(duì)2種主要的革蘭陰性桿菌耐藥性分析顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌藥物敏感性在30%以上只有美洛培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦，與以往研究〔3〕相比，不動(dòng)桿菌耐藥譜更廣，耐藥率更高；銅綠假單胞菌藥物敏感性在70%以上的有美洛培南、亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星，與以往研究〔3〕一致。真菌感染在本組資料中比例較高，可能與有創(chuàng)操作、慢性疾病的存在、大量廣譜抗生素的應(yīng)用有關(guān)。

本文說(shuō)明MRSA仍是我院呼吸科無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者下呼吸道感染的主要革蘭陽(yáng)性菌，可能原因有：①患者高齡、機(jī)體免疫力低下，伴有基礎(chǔ)疾病，且大多數(shù)處于意識(shí)障礙，喪失咳嗽反射能力，痰液不易咳出，為細(xì)菌滋生繁殖提供有利條件；②患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，痰液黏稠不易排出，易導(dǎo)致MRSA感染；③大量廣譜抗生素應(yīng)用、深靜脈置管等侵襲性操作。針對(duì)MRSA感染，萬(wàn)古霉素、替考拉寧是治療首選抗菌藥物，但除抗菌藥物治療之外，關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)盡量減少侵襲性治療措施，嚴(yán)格消毒隔離制度及醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作。

本研究表明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣與以往研究機(jī)械通氣后下呼吸道常見(jiàn)病原菌相同，故監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后患者下呼吸道常見(jiàn)病原菌的分布與變遷及耐藥性趨勢(shì)尤為重要，一方面可減少氣管插管機(jī)械通氣，減少患者痛苦，另一方面為合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)，減少患者費(fèi)用。

4參考文獻(xiàn)

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〔2013-05-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)