血管內(nèi)介入與單純藥物治療老年重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄的療效

劉一強(qiáng)杜麗娟1王天玉

(鄭州市中心醫(yī)院介入科，河南鄭州450007)

摘要〔〕目的探討血管內(nèi)介入與單純藥物治療老年重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄的療效。方法選取該院2011年1月至2014年1月收治的重度顱內(nèi)前循環(huán)狹窄患者200例，根據(jù)治療方式的不同將其分為研究組和對(duì)照組，其中研究組90例接受血管內(nèi)介入治療；對(duì)照組110例接受單純藥物治療。對(duì)30 d、1、2、3年時(shí)間內(nèi)兩組患者的腦血管事件、死亡(主要終點(diǎn)事件)以及30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管事件(次要終點(diǎn)事件)的發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果兩組患者的腦血管事件、死亡累計(jì)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但兩組患者30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管事件發(fā)生率之間的差異顯著(P<0.05)。Cox逐步回歸分析結(jié)果顯示治療方式以及主要血管危險(xiǎn)因素是次要終點(diǎn)事件出現(xiàn)的重要原因。結(jié)論血管內(nèi)介入治療相對(duì)純藥物治療而言更能有效地減少重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后30 d后的缺血性卒中復(fù)發(fā)，但是介入治療有較高的并發(fā)癥，其長(zhǎng)期療效實(shí)際與純藥物治療的效果相當(dāng)。

關(guān)鍵詞〔〕血管介入；藥物治療；顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄

中圖分類號(hào)〔〕讓R445〔

1鄭州市中心醫(yī)院放射科

第一作者：劉一強(qiáng)(1971-)，男，主治醫(yī)師，主要從事介入治療方面的研究。

目前血管介入治療在改善患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的癥狀以及其預(yù)后方面的應(yīng)用越來(lái)越廣〔1〕。但是也有研究證實(shí)，單純的強(qiáng)化藥物治療的效果比較可靠，而這些研究中主要針對(duì)介入治療其圍術(shù)期高并發(fā)癥發(fā)生率的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的總結(jié)證實(shí)血管介入治療實(shí)際上和強(qiáng)化藥物治療的長(zhǎng)期效果是相當(dāng)?shù)?，甚至藥物治療的長(zhǎng)期效果還要優(yōu)于血管介入治療〔2〕。本文旨在探討血管內(nèi)介入與單純藥物治療老年重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄的療效。

1資料和方法

1.1一般資料選取本院2011年1月至2014年1月收治的重度顱內(nèi)前循環(huán)狹窄患者200例，男105例，女95例，年齡35～75〔平均(65.50±0.56)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)其責(zé)任血管均為顱內(nèi)前循環(huán)大血管，包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈M1段，血管栓塞的程度一般在70%以上；患者在造影前其改良Rankin量表評(píng)分均在3分以下。排除非動(dòng)脈粥樣硬化狹窄以及閉塞者、顱內(nèi)責(zé)任血管串聯(lián)病變者以及合同側(cè)顱外血管狹窄程度超過(guò)50%者；同時(shí)排除顱內(nèi)出血、血液系統(tǒng)疾病等其他疾病的影響。據(jù)治療方式的不同將其分為研究組和對(duì)照組，研究組90例接受血管內(nèi)介入治療，其中單純球囊擴(kuò)張者20例、自膨支架35例、球擴(kuò)支架35例。對(duì)照組110例接受單純藥物治療，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有一定的可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法對(duì)照組僅接受單純藥物治療。研究組由于采取一般藥物治療失敗并經(jīng)患者同意且無(wú)介入治療禁忌證實(shí)施了介入治療：對(duì)患者血壓、血糖、血脂等一般的臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗血小板聚集處理〔3〕。在介入治療前3 d口服阿司匹林(100 mg/d，廠家：汕頭金石制藥總廠，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44021505)和氯吡格雷(75 mg/d，廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000541)，在介入治療術(shù)中實(shí)施局麻醉，然后進(jìn)行持續(xù)的肝素化使凝血活酶時(shí)間保持在250～300 s；對(duì)股動(dòng)脈加以穿刺繼而置8F動(dòng)脈鞘，將8F導(dǎo)引管頭端置于頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端處，具體支架類型根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的調(diào)整。兩組患者均在出院后服用阿司匹林、氯吡格雷維持治療3個(gè)月以上，并且根據(jù)患者的實(shí)際情況持續(xù)終生的藥物維系〔4〕。

1.3臨床觀察指標(biāo)以門診、電話等渠道實(shí)施隨訪，對(duì)30 d、1、2、3年時(shí)間內(nèi)兩組患者的腦血管事件、死亡(主要終點(diǎn)事件)以及30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管事件(次要終點(diǎn)事件)的發(fā)生率進(jìn)行比較〔5〕。

2結(jié)果

2.1兩組患者主要終點(diǎn)事件情況兩組對(duì)30 d、1、2、3年時(shí)間內(nèi)兩組患者的腦血管事件、死亡(主要終點(diǎn)事件)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2次要終點(diǎn)事件的情況研究組30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管事件發(fā)生率為12.22%，而對(duì)照組為31.81%，兩組之間的差異顯著(P<0.05)。以30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管事件為本次研究中的次要終點(diǎn)事件，經(jīng)過(guò)Kaplan-Meier曲線多因素Cox逐步回歸分析后發(fā)現(xiàn)，治療方式(HR=2.557,95%CI1.008～5.285,P=0.041)以及主要腦血管事件是次要腦血管事件出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 兩組患者基本資料比較〔n(%)〕

項(xiàng)目研究組(n=90)對(duì)照組(n=110)χ2/Z/t值P值男/女(n)50/4055/55--年齡(x±s,歲)65.78±0.2565.05±0.850.1240.247糖尿病55(61.11)66(60.00)1.2570.157心臟病54(60.00)67(60.90)1.3470.224高脂血癥70(77.78)81(73.36)2.0080.098缺血事件55(61.11)67(60.90)1.8740.158腦梗死60(66.67)71(64.55)0.9570.205心臟病史62(68.89)73(66.36)0.9580.201狹窄程度(x±s)86.98±14.1285.99±11.100.9940.265狹窄部位 ISA顱內(nèi)段22(24.44)31(28.18)2.1180.214 MCA68(75.56)79(71.82)2.0380.207合并其他血管病灶58(64.44)75(68.18)2.0270.211發(fā)病至入院治療時(shí)間(d)1)18(7,71)18(6,69)0.3570.854入院時(shí)NISHH評(píng)分1)2(1,4)2(1,3)0.3550.851入院mRS評(píng)分 1分45(50.00)58(52.72)0.6920.489 2分30(33.33)40(36.36) 3分15(16.67)12(10.92)

1)為M(Q25，Q17)

表2兩組患者不同時(shí)間段終點(diǎn)事件發(fā)生率〔n(%)〕

項(xiàng)目組別n30d1年2年3年腦血管事件研究組905(5.56)5(5.56)7(7.78)8(8.89)對(duì)照組1107(6.36)7(6.36)9(8.18)9(8.18)死亡研究組900(0)0(0)1(1.11)1(1.11)對(duì)照組1100(0)0(0)2(1.81)2(1.81)

3討論

老年缺血性腦卒中病發(fā)的主要原因之一是顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄，且預(yù)后較差，因此治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄意義重大。當(dāng)前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄轉(zhuǎn)變?yōu)橹囟鹊臅r(shí)候通常進(jìn)行藥物保守治療，腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。血管內(nèi)介入技術(shù)是一項(xiàng)新發(fā)展起來(lái)的防治腦血管病的方法，隨著腦血管介入治療不斷廣泛地開(kāi)展，血管介入治療在改善患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的癥狀以及其預(yù)后方面的應(yīng)用越來(lái)越廣。

本研究說(shuō)明介入治療在預(yù)防30 d后責(zé)任血管同側(cè)缺血性腦血管事件發(fā)生方面，血管內(nèi)介入治療要顯著優(yōu)于單純藥物治療。研究組治療有效率與對(duì)照組之間的差異并不顯著，這主要是目前血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率仍比較高，以往的臨床研究結(jié)果證實(shí)了這類并發(fā)癥的發(fā)生率一般在15%左右，而本次研究中的結(jié)果與此基本一致〔6～11〕。這也就說(shuō)明了介入治療中在相關(guān)并發(fā)癥方面是限制顱內(nèi)血管內(nèi)介入治療廣泛開(kāi)展的一個(gè)巨大限制〔12〕。

就本研究本身而言，搜集到的相關(guān)數(shù)據(jù)信息屬于單中心、小樣本、回顧性病例研究數(shù)據(jù)。研究的代表性不強(qiáng)。但是本研究結(jié)果也在一定程度上證實(shí)了介入治療的良好效果。因此建議在臨床上將介入治療的方法在治療老年重度顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈狹窄中繼續(xù)推廣應(yīng)用，而且要繼續(xù)關(guān)注血管內(nèi)介入器材和技術(shù)的改進(jìn)，以此來(lái)降低介入治療圍術(shù)期的并發(fā)癥，進(jìn)而更進(jìn)一步地提高介入治療的效果〔13，14〕。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療相對(duì)純藥物治療而言更能有效地減少重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后30 d后的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)，但是介入治療有較高的并發(fā)癥，其長(zhǎng)期療效實(shí)際與純藥物治療的效果相當(dāng)。

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〔2014-02-10修回〕

(編輯袁左鳴)