胃癌根治術(shù)后不同放療的療效及預(yù)后評價

王昆齡陳凡王曉莉

(青海大學附屬醫(yī)院放療科，青海西寧810001)

摘要〔〕目的探討胃癌根治術(shù)后多野照射放療、三維適形放療(3DCRT) 和調(diào)強適形放療(IMRT)對周圍正常組織的損傷程度、臨床癥狀及其長期療效的預(yù)后情況。方法98例胃癌根治術(shù)后患者按接受放療方式的不同分為多野照射組、3DCRT組和IMRT組，并在放療方案結(jié)束后評價和比較周圍組織受損情況(中性粒細胞比例、肝功能、胰淀粉酶及放射性脊髓炎)、臨床癥狀緩解情況以及3年復(fù)發(fā)和總生存情況。結(jié)果周圍組織受損程度為IMRT組<3DCRT組<多野照射組(P<0.05)；臨床癥狀緩解比較無顯著性差異(P>0.05)；進一步隨訪示3年復(fù)發(fā)率IMRT組<3DCRT組<多野照射組，且3年總生存率和3年總生存期IMRT組>3DCRT 組>多野照射組(均P<0.05)。結(jié)論3DCRT和IMRT較常規(guī)多野照射放療能更有效提高根治術(shù)后胃癌患者的長期療效預(yù)后，且對正常組織器官損傷較小，其中IMRT療效可能優(yōu)于3DCRT。

關(guān)鍵詞〔〕胃癌；根治術(shù)；放療

中圖分類號〔〕R735〔

第一作者：王昆齡(1978-)，男，主管技師，主要從事腫瘤放療技術(shù)研究。

胃癌發(fā)現(xiàn)時多處于中晚期〔1〕，綜合治療是胃癌患者的首選治療方案〔2〕。隨著放療技術(shù)的不斷進步，臨床先后出現(xiàn)了普通多野照射、三維適形放療(3DCRT)和調(diào)強適形放療(IMRT)等，但是往往在殺傷多余腫瘤細胞時對周圍正常組織造成不同程度的損傷〔3〕。本研究旨在比較多野照射、3DCRT和IMRT三種放射治療方法的差異，為臨床指導治療提供理論依據(jù)。

1資料和方法

1.1臨床資料本院2009年4月至2011年3月普外科收治的98例胃癌患者，均經(jīng)胃鏡活檢確診為胃癌且無放療相關(guān)禁忌。其中男58例，女40例，平均年齡(51.3±9.4)歲。包括乳頭與管狀腺癌53例，其他類型(黏液腺癌、未分化腺癌、印戒細胞癌等)45例；高分化腺癌46例，低和中分化腺癌52例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期51例，Ⅲ～Ⅳ期47例。納入條件：病理類型為腺癌(含胃-食管交界處)；臨床分期T2～4且食管3 cm以下侵犯者；既往無任何姑息治療、輔助化療等。排除妊娠或哺乳期婦女、其他病理類型胃癌者、伴有嚴重肝損害者。所有患者的功能狀態(tài)評分(KPS)均為60～80分。多野照射組、3DCRT組和IMRT組胃癌患者的臨床基線資料比較無顯著性差異，具有可比性(表1)。

表1三組胃癌患者的臨床基線資料比較(n)

項目多野照射組(n=30)3DCRT組(n=33)IMRT組(n=35)P值性別(男/女)18/1219/1421/140.974年齡(x±s,歲)51.4±9.651.2±9.951.3±9.30.966組織類型0.845乳頭和管狀腺癌151820其他類型腺癌151515TNM分期 Ⅰ～Ⅱ期1616190.879 Ⅲ～Ⅳ期141716分化程度 高分化 1217170.639 中或低分化181618KPS評分(分) 60～702021200.717 70～80101215

1.2放療方式胃癌患者在接受胃癌根治術(shù)后，按多野照射、3DCRT和IMRT三種不同放療方式進行輔助放射治療。采用VARIAN直線加速器6MV-X射線外照射，處方劑量45 Gy/25f。其中多野照射組前、后、左、右4野方式放療；3DCRT組采用共面野方式照射治療；IMRT組采用靜態(tài)調(diào)強方式照射治療。

1.3評價指標及標準分別在放療前后對患者的中性粒細胞比例、胰淀粉酶和肝功能進行測定，并記錄指標出現(xiàn)異常的患者。進一步對放療結(jié)束后的癥狀改善情況進行觀察和記錄，具體依照WHO的放療后客觀療效標準評價：完全緩解(CR)，疾病緩解或穩(wěn)定，自覺臨床癥狀改善；部分緩解(PR)，自覺疼痛減輕，體重增加及體力改善；穩(wěn)定(NC)，阿片類止痛藥用量減少，食欲好轉(zhuǎn)，疼痛降低>50%；進展(PT)，癥狀未緩解，自覺臨床癥狀較前加重。

1.4隨訪對納入患者進行為期3年的放療后預(yù)后隨訪，調(diào)查遲發(fā)性放射性脊髓炎、腫瘤的復(fù)發(fā)及患者死亡和生存情況，隨訪方式主要為門診和電話，期間未出現(xiàn)失訪患者，隨訪率達100%。

2結(jié)果

2.1周圍組織器官損傷程度評價與多野照射組比較，3DCRT組和IMRT組出現(xiàn)血常規(guī)異常者明顯減少，且IMRT組少于3DCRT組(均P<0.05)；與多野照射組比較，3DCRT組和IMRT組轉(zhuǎn)氨酶和胰淀粉酶異常者明顯減少(P<0.05)，3DCRT組與IMRT組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；IMRT組未出現(xiàn)遲發(fā)性脊髓炎，而3DCRT組和多野照射組分別有3例和9例，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2臨床癥狀緩解評價三組患者放療后的上腹不適癥狀(惡心、嘔吐、呃逆、噯氣等)均有不同程度緩解，其中IMRT組緩解效果較3DCRT組和多野照射組更好，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3DCRT組較多野照射組緩解效果有所增強，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2不同放療組胃癌患者周圍組織受損情況比較〔n(%)〕

組別n中性粒細胞比例增高轉(zhuǎn)氨酶異常增高胰淀粉酶異常遲發(fā)性放射性脊髓炎多野照射組3021(70.0)19(63.3)8(26.7)9(30.0)3DCRT組3314(42.4)1)12(36.4)1)2(6.1)1)3(9.1)1)IMRT組357(20.0)1)2)11(31.4)1)1(2.9)1)0(0.0)1)2)

與多野照射組比較：1)P<0.05；與3DCRT組比較：2)P<0.05

表3不同放療組胃癌患者臨床癥狀緩解情況比較〔n(%)〕

組別n完全緩解部分改善無變化多野照射組3015(50.0)7(23.3)8(26.7)3DCRT組3317(51.5)9(27.3)7(21.2)IMRT組3520(57.1)11(31.4)4(11.4)

2.3長期療效的預(yù)后評價3年復(fù)發(fā)率依次為IMRT組(17.1%)<3DCRT組(39.4%)<多野照射組(66.7%)，且組間比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；IMRT組3年總生存率(95.7%)和總生存期〔(33.1±1.3)個月〕均優(yōu)于3DCRT組〔72.7%，(31.7±1.5)個月〕和多野照射組〔50.0%，(25.4±2.2)個月〕，且組間比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，但IMRT組與3DCRT組比較無顯著性差異(P>0.05)。見圖1。

圖1　不同放療組胃癌患者的3年總生存比較

3討論

腫瘤病灶與周圍正常黏膜界限不清及散在腫瘤細胞的存在，加之術(shù)中觸摸難以分清，局部放療成為胃癌術(shù)后的重要輔助治療手段，主要作用是消滅潛在腫瘤病灶，減少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，并且可以緩解臨床癥狀〔4，5〕。有報道〔6〕比較分析胃癌術(shù)后患者的5年生存率發(fā)現(xiàn)，術(shù)后輔助放療較單純手術(shù)能有效提高患者生存。由于胃周圍組織器官如肝臟、胰腺、脊髓和血液等對放射敏感，因而加強對這些組織器官的保護，減少損傷及其程度尤為重要。Soyfer等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，血液系統(tǒng)易受影響，其中以白細胞和中性粒細胞為甚。有報道〔8〕稱3DCRT能夠使腎臟的放射接受劑量減少，IMRT能有效維持血清肌酸酐的穩(wěn)定，并可提高術(shù)后2年的生存率。本研究進一步說明了血液系統(tǒng)對放射敏感性最強，但在與多野照射比較時發(fā)現(xiàn)，3DCRT和IMRT對血液系統(tǒng)的影響程度有顯著性的減弱，說明這兩種方式的組織特異性更強。有文獻報道〔8〕顯示，3DCRT照射后的肝臟接受劑量較高，轉(zhuǎn)氨酶升高也較多。本研究結(jié)果說明了3DCRT和IMRT方式有更好的保護胰腺和脊髓的效果。3DCRT照射原理是通過調(diào)整入射方向，使射線高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與靶區(qū)一致，以集中照射腫瘤組織，避免對周圍正常組織器官的損傷。有研究〔9〕顯示3DCRT可使高劑量射線投入照射靶區(qū)，使周圍正常組織的接受量極低。IMRT是在3DCRT基礎(chǔ)上使射線形態(tài)動態(tài)地始終與腫瘤投影一致或近乎一致，并根據(jù)靶區(qū)形態(tài)和通過計劃系統(tǒng)，限定周圍正常組織或器官的接受劑量，以避免正常組織器官被照射損傷。本研究還顯示，三種不同放療后上腹不適癥狀均有不同程度的緩解，其中IMRT組緩解效果最佳，3DCRT組次之，這可能與這兩種方式的照射靶向特異性高相關(guān)，另外這兩種照射方式對腫瘤細胞的殺傷作用更為顯著，并可以提高患者的預(yù)后和生存情況。與其他文獻報道〔10，11〕基本一致。

綜上所述，胃癌根治術(shù)后3DCRT和IMRT較常規(guī)多野照射放療能更有效提高患者的長期療效預(yù)后，且對正常組織器官損傷小，其中IMRT療效可能優(yōu)于3DCRT，所以在條件允許下建議傾向選擇IMRT。

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〔2013-04-17修回〕

(編輯袁左鳴)