椎弓根釘技術(shù)在頸椎巨大神經(jīng)鞘瘤治療中的臨床應(yīng)用

張國威林宏生吳昊陳克恩1李德彥熊廷亮紀(jì)志盛

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨一區(qū)，廣東廣州510630)

摘要〔〕目的探討椎弓根釘技術(shù)治療頸椎巨大神經(jīng)鞘瘤的臨床療效。方法選擇2007～2011年該院應(yīng)用椎弓根釘技術(shù)手術(shù)治療頸椎巨大神經(jīng)鞘瘤患者9例，行后路椎板減壓、腫物切除，椎弓根釘和(結(jié)合)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前、術(shù)后行日本骨科協(xié)會(JOA)評分評價臨床功能恢復(fù)情況，并通過定期影像學(xué)隨訪觀察頸椎穩(wěn)定性、腫物切除及殘留情況，綜合評價臨床療效。結(jié)果所有患者術(shù)后病理確診為神經(jīng)鞘瘤。磁共振成像(MRI)證實腫瘤全部切除，術(shù)后患者癥狀體征明顯改善，JOA評分顯著提高；隨訪無嚴(yán)重并發(fā)癥且腫瘤無復(fù)發(fā)。結(jié)論頸椎椎弓根釘技術(shù)治療頸椎巨大神經(jīng)鞘瘤減壓術(shù)后的頸椎不穩(wěn)效果滿意，該術(shù)式具有固定牢靠，并發(fā)癥少等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞〔〕頸椎；巨大神經(jīng)鞘瘤；椎弓根釘

中圖分類號〔〕R68〔

基金項目：澳門科學(xué)技術(shù)發(fā)展

通訊作者：林宏生 (1965-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事頸腰痛癥，椎間盤突出癥，腰椎滑脫方面的研究。

1暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

第一作者：張國威 (1984-)，男，在讀博士，住院醫(yī)師，主要從事脊柱外科方面的研究。

頸椎巨大神經(jīng)鞘瘤雖然發(fā)病率低，但由于鄰近頸髓、椎動脈等重要解剖位置，手術(shù)風(fēng)險較大。傳統(tǒng)術(shù)式多采用后入路切除椎板，再切除腫瘤。但術(shù)后脊椎椎板的連續(xù)性喪失，容易出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)及生理弧度的失衡。近年來，我院骨科聯(lián)合神經(jīng)外科將椎弓根釘技術(shù)應(yīng)用于治療頸椎巨大神經(jīng)鞘瘤，療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料2007～2011年我院應(yīng)用椎弓根釘技術(shù)手術(shù)治療頸椎巨大神經(jīng)鞘瘤患者9例，其中男4 例，女5例；年齡31～78〔平均(53±21.1)〕歲。首發(fā)癥狀：頭頸疼痛2例，上肢麻木不適4例，存在運動障礙者3例。患者神經(jīng)功能評估采用頸椎日本骨科協(xié)會(JOA)評分表，術(shù)前行頸椎磁共振成像(MRI)及增強檢查，確定腫瘤范圍、性質(zhì)、毗鄰關(guān)系，CT掃描可以進(jìn)行椎弓根的形態(tài)評估，有助于選擇恰當(dāng)直徑、長度的螺釘以及觀察釘?shù)赖臋M切面。

1.2治療方法患者氣管插管麻醉后，取俯臥位，予Mayfield頭架固定頭頸于稍屈曲位，后正中入路，顯露并確認(rèn)手術(shù)節(jié)段雙側(cè)側(cè)塊，對于啞鈴型占位的手術(shù)節(jié)段行雙側(cè)椎弓根釘固定，對椎管內(nèi)占位可考慮行側(cè)塊釘固定，減少損傷椎動脈的風(fēng)險。椎板切除范圍包括病灶上緣上一節(jié)段椎板的下半部至病灶下緣節(jié)段椎板，必要時切除遮擋腫瘤的側(cè)塊及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。對于啞鈴狀沿椎間孔生長者，先行暴露硬膜外腫瘤，鏡下分塊切除；再切除椎間孔外腫瘤；最后剪開硬脊膜，探查并切除其下腫瘤。調(diào)整Mayfield頭架至正常頸椎生理弧度，鎖定合適弧度的椎弓根釘連接棒，安裝橫連桿。確切止血并留置引流管1條。術(shù)后常規(guī)行頸椎MRI觀察腫瘤切除及殘留情況，并予長期隨訪。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后病理確診神經(jīng)鞘瘤。MRI證實腫瘤全部切除，術(shù)后患者頭頸部疼痛、上肢麻木、運動障礙等不適均較術(shù)前明顯改善；JOA評分較術(shù)前提高。患者臨床資料、病變節(jié)段、首發(fā)癥狀、術(shù)前及術(shù)后1年隨訪JOA評分情況見表1。1例術(shù)后

表19例巨大神經(jīng)鞘瘤臨床資料

性別年齡(歲)首發(fā)癥狀最大直徑(cm)術(shù)前JOA術(shù)后1年JOA男61四肢癱瘓4.2411男48癱瘓并尿潴留3.435女31左上肢麻木2.4814女41右上肢麻木2.5916男78四肢麻木3.8612女59四肢癱瘓4.0712女61右上肢麻木2.5817男57行走不穩(wěn)2.8613女39四肢麻木并尿失禁3.5413

3個月出現(xiàn)軸性疼痛，予消炎鎮(zhèn)痛治療后好轉(zhuǎn)，均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪時間為16～51個月，腫瘤均無復(fù)發(fā)。

3討論

神經(jīng)鞘瘤為椎管內(nèi)腫瘤中最常見的一種良性腫瘤，對放化療不敏感，早期手術(shù)切除療效確切〔1〕。手術(shù)目的是切除腫瘤、解除壓迫、避免脊髓損害的加重。對于頸椎管內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤，傳統(tǒng)上多采用后正中入路，通過切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板來顯露腫瘤。巨大神經(jīng)鞘瘤侵犯數(shù)個頸椎節(jié)段，多為啞鈴狀腫瘤，解剖關(guān)系復(fù)雜〔2〕。為徹底切除腫瘤，后路手術(shù)切除時需進(jìn)行廣泛減壓，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的保留是造成啞鈴狀腫瘤難以徹底切除的重要原因。本組病例對啞鈴狀腫瘤病變側(cè)常規(guī)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行減壓，固定后采用大骨塊植骨行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合。

對于行后路頸椎管內(nèi)腫瘤摘除后是否予內(nèi)固定融合術(shù)尚無定論，椎板切除術(shù)是對退變性頸椎管狹窄減壓的常用方法，對于脊髓型脊椎病、頸椎腫瘤等效果較好，Iplikcioglu等〔3〕應(yīng)用椎板切除術(shù)治療17例頸椎腫瘤患者，通過平均30個月的隨訪，MR或CT證實，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。但多節(jié)段減壓術(shù)后引起的后凸畸形并不少見，一項多中心的聯(lián)合研究〔4〕表明，椎板切除術(shù)增加了頸椎后凸畸形的風(fēng)險；相關(guān)危險因素包括患者年齡、手術(shù)減壓范圍、頸椎生理弧度等〔5〕。Sciubba等〔6〕的研究表明，行椎板切除椎管內(nèi)腫瘤摘除患者術(shù)前有脊髓病性運動癥狀或減壓節(jié)段>3個椎板者，宜同時行內(nèi)固定融合術(shù)。

頸椎椎板切除術(shù)后常用的固定方法包括關(guān)節(jié)突鋼絲固定、側(cè)塊螺釘固定技術(shù)、椎弓根釘技術(shù)。頸椎椎弓根釘技術(shù)〔7〕為堅強的三柱固定，具有較高的骨性融合率，相比較其他的內(nèi)固定系統(tǒng)具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢。Yoshida等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)頸椎椎弓根螺釘技術(shù)具有較側(cè)塊螺釘大得多的抗拔出力，可通過椎弓根釘棒系統(tǒng)傳遞矯形力量，重建并有效維持頸椎生理弧度。本組病例結(jié)合使用椎弓根釘與側(cè)塊螺釘技術(shù)，達(dá)到減壓術(shù)后的堅強固定，取得良好的臨床療效，通過隨訪均獲得了良好的骨性融合，未發(fā)現(xiàn)頸椎不穩(wěn)及繼發(fā)性后凸畸形。

4參考文獻(xiàn)

1李濤，龔輝，陳卓夫，等.人工椎板與椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013；13(9)：1748-50，1735.

2盧暢，韓珂，熊光仲，等.頸椎管啞鈴狀腫瘤的手術(shù)治療〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009；34(9)：898-901.

3Iplikcioglu AC，Hatiboglu MA，Ozek E，etal.Surgical removal of spinal mass lesions with open door laminoplasty〔J〕.Cent Eur Neurosurg，2010；71(4)：213-8.

4Ryken TC，Heary RF，Matz PG，etal.Cervical laminectomy for the treatment of cervical degenerative myelopathy〔J〕.J Neurosurg Spine，2009；11(2)：142-9.

5Uchida K，Nakajima H，Sato R，etal.Cervical spondylotic myelopathy associated with kyphosis or sagittal sigmoid alignment：outcome after anterior or posterior decompression〔J〕.J Neurosurg Spine，2009；11(5)：521-8.

6Sciubba DM，Chaichana KL，Woodworth GF，etal.Factors associated with cervical instability requiring fusion after cervical laminectomy for intradural tumor resection〔J〕.J Neurosurg Spine，2008；8(5)：413-9.

7Kotani Y，Cunningham BW，Abumi K，etal.Biomechanical analysis of cervical stabilization systems.An assessment of transpedicular screw fixation in the cervical spine〔J〕.Spine，1994；19(22)：2529-39.

8Yoshida M，Neo M，F(xiàn)ujibayashi S，etal.Comparison of the anatomical risk for vertebral artery injury associated with the C2-pedicle screw and atlantoaxial transarticular screw〔J〕.Spine，2006；31(15)：E513-7.

〔2013-07-15修回〕

(編輯袁左鳴)