不同術式對老年胃癌患者術后創(chuàng)傷及預后的影響

喬文輝楊磊李斌

(蘭州大學第一醫(yī)院普外一科，甘肅蘭州730000)

摘要〔〕目的探討不同手術方式對老年胃癌患者術后創(chuàng)傷及預后的影響。方法收集2006年1月至2008年12月在該院行病灶切除手術的228例進展期老年胃癌患者的臨床資料，根據(jù)手術方式分為根治切除組(根治組)162例及姑息性切除組(姑息組)66例，并根據(jù)胃癌根治程度及胃切除方式進一步劃分亞組。評價患者術后創(chuàng)傷，對兩組患者隨訪6～70個月，觀察兩組患者術后生存率。結(jié)果根治組患者術中輸血量少于姑息組(P<0.05)，兩組手術時間、平均住院時間、并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在遠端胃切除中，根治組術中輸血量少于姑息組(P<0.05)，而兩組手術時間、平均住院時間、并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在全胃切除中，兩組術中輸血量、手術時間、平均住院時間、并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨切除范圍的增加，根治術組輸血量、手術時間、平均住院時間、并發(fā)癥顯著增加(P<0.05)。根治組術后1、3、5年生存率高于姑息組(P<0.05)。結(jié)論與姑息治療相比，胃癌根治手術并不會增加患者術后創(chuàng)傷，且能有效延長患者生存期限。隨切除范圍的增加，根治術患者創(chuàng)傷程度顯著增加，因此應嚴格擴大根治術適應證。

關鍵詞〔〕根治切除手術；姑息切除術；胃癌；創(chuàng)傷

中圖分類號〔〕R735〔

基金項目：甘肅省中醫(yī)藥科學技術研究項目(No.GZK-2011-62)

第一作者：喬文輝(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤研究。

胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術切除病灶是目前唯一根治胃癌的有效方法，但對于進展期胃癌患者是采取姑息性治療還是根治性治療目前仍存在一定的爭議〔1〕。老年胃癌患者機體各器官功能衰退，對患者實施手術時除了需要考慮手術效果外，還需要患者機體對手術創(chuàng)傷的耐受性。部分文獻認為〔2〕選擇合適的病例行根治手術，術后擴大淋巴結(jié)清掃范圍可有效改善患者預后。但也有文獻認為〔3〕對于多處轉(zhuǎn)移的患者擴大根治手術范圍不僅會增加患者術后創(chuàng)傷，而且會加快腫瘤進展，因此主張性姑息性治療或非手術治療。本研究探討不同手術方式對患者術后創(chuàng)傷及預后的影響，旨在為擴大根治術在進展期胃癌中的應用提供指導。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2006年1月至2008年12月本院腫瘤科收治老年胃癌患者，納入標準：(1)經(jīng)病理學、CT、磁共振成像(MRI)等檢查確診為進展期胃癌；(2)年齡>60歲；(3)均簽署知情同意書并獲得完整隨訪。排除標準：(1)病理資料不全無法完成隨訪者；(2)隨訪過程中因非腫瘤因素死亡者；(3)合并嚴重性基礎疾病者；(4)曾接受過胃部切除手術者；(5)腹腔或腹腔外廣泛轉(zhuǎn)移者。共有228例患者符合入組標準，其中男121例，女107例，年齡61～85〔平均(64.3±3.7)〕歲，根據(jù)手術方式分為根治組162例及姑息組66例，其中近端胃切除6例，遠端切除122例，全胃切除 100例。根治組與姑息組在性別、年齡、分化程度及WHO分型上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，姑息組腫瘤直徑、全胃癌、淋巴分期N2～N3、浸潤深度T4、TNM Ⅳ期、遠處轉(zhuǎn)移M1、Borrmann浸潤型比例高于根治組(P<0.05)。見表1。

1.2方法入組病例均行病灶切除手術，術式分別為根治切

表1一般情況及臨床病例資料對比〔n(%)〕

臨床資料根治組(n=162)姑息組(n=66)χ2/t值P值性別 男85(52.47)36(54.55)0.0810.776 女77(47.53)30(45.45)年齡(歲)65.32±4.3663.83±3.840.1890.788腫瘤直徑(cm)4.12±1.586.15±2.853.7420.032腫瘤部位 上部2(1.23)4(2.47)35.5280.000 中部40(25.93)20(30.30) 下部48(54.32)16(22.73) 全胃72(4.32)26(28.79)浸潤深度 T138(23.46)10(15.15)38.4760.000 T242(25.93)12(18.18) T368(41.98)15(22.73) T414(8.64)29(43.94)N分期 N045(27.78)0(0.00)33.4970.000 N158(35.80)20(30.30) N238(23.46)22(33.33) N321(12.96)24(36.36)M分期 M0145(89.51)14(21.21)103.640.000 M117(10.49)52(78.79)TNM分期 Ⅰ期20(12.35)0(0.00)51.5360.000 Ⅱ期23(14.19)0(0.00) Ⅲ期70(43.21)14(21.21) Ⅳ期49(30.25)52(78.79)分化程度 高分化78(48.15)32(48.48)0.2440.621 中分化52(32.10)25(37.88) 低分化32(19.75)9(13.64)WHO分型 腺癌 45(27.78)18(27.27)0.6640.882 黏液腺癌 40(24.69)20(30.30) 印戒細胞癌40(24.69)18(27.27) 非腺癌 37(22.84)20(30.30)Borrmann分型 局限型88(51.32)22(33.33)8.2730.004 浸潤型74(45.68)44(66.67)

除及姑息性切除。根治性切除包括將原發(fā)性病灶、轉(zhuǎn)移病灶及受累器官組織在內(nèi)的所有肉眼所看到的病變組織切除，術后根據(jù)患者病情行D1～3及(PAND)淋巴結(jié)清掃術，D1～3是指第1～3站胃周淋巴結(jié)，PAND是腹主動脈淋巴結(jié)清掃。其中D1清掃 30例，D2 清掃 62例，D3清掃 42例，PAND清掃 28例。

本研究中胃切除患者主要方式為遠端胃切除及全胃切除。遠端胃切除術后患者行Billroth Ⅰ或Ⅱ式吻合，全胃切除后患者行Roux-eny食管空腸吻合。

1.3觀察指標記錄不同術式患者術后輸血量、手術時間、平均住院時間、并發(fā)癥的差異。

1.4術后隨訪術后通過門診、電話等方式對患者進行隨訪，以確診術后出院為起點，以患者死亡、失訪為終點?；颊咝g后3年內(nèi)，每個月進行電話隨訪1次，每3個月來醫(yī)院復查1次，出院3～5年，每3個月電話隨訪1次，每6個月來醫(yī)院復查1次。出院5年后每6個月電話隨訪1次，每年門診復查1次。

2結(jié)果

2.1不同手術方式創(chuàng)傷程度對比兩組患者均順利完成手術，無患者死亡。根治組患者術中輸血量少于姑息組(P<0.05)，兩組手術時間、平均住院時間、并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別n手術時間(min)輸血量(ml)平均住院時間(d)并發(fā)癥〔n(%)〕根治組162272.2±42.8228.9±112.815.6±4.735(21.60)姑息組66278.3±52.4456.3±124.716.8±5.212(18.18)t/χ2值0.5855.9860.4180.336P值0.7420.0000.7580.562

2.2遠端胃切除及全胃切除時對不同術式創(chuàng)傷程度的影響在遠端胃切除中，根治組術中輸血量少于姑息組(P<0.05)，而兩組手術時間、平均住院時間、并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在全胃切除中，兩組術中輸血量、手術時間、平均住院時間、并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

組別遠端胃切除n手術時間(min)輸血量(ml)平均住院時間(d)并發(fā)癥〔n(%)〕全胃切除n手術時間(min)輸血量(ml)平均住院時間(d)并發(fā)癥〔n(%)〕根治組86268.9±41.3258.9±88.214.2±3.817(19.77)76279.3±42.8412.8±112.215.9±4.213(18.06)姑息組36271.2±43.8485.2±102.315.9±4.75(13.89)30282.5±44.9429.8±98.316.2±6.86(23.08)t/χ2值0.1895.2120.1120.5930.1230.8220.3890.308P值0.7960.0000.8960.4410.8830.3790.1120.579

2.3根治程度對根治手術患者術后創(chuàng)傷的影響隨切除范圍的增加，根治術組輸血量、手術時間、平均住院時間、并發(fā)癥顯著增加(P<0.05)。見表4。

組別n手術時間(min)輸血量(ml)平均住院時間(d)并發(fā)癥〔n(%)〕D130212.3±42.8162.3±45.412.2±3.22(6.67)D262278.3±48.6198.2±32.715.8±4.29(14.52)D342312.8±42.7232.7±37.918.9±6.810(23.81)PAND28386.3±32.5554.8±128.922.9±7.314(50.00)F值6.32518.96310.44219.242P值0.0000.0000.0000.000

2.4不同手術方式預后情況對比對兩組患者隨訪6～70個月，平均(18.3±3.2)個月，根治組術后1、3、5年生存高于姑息組(P<0.05)。見表5。

表5不同手術方式預后情況對比〔n(%)〕

組別n術后1年術后3年術后5年根治組162158(97.53)132(81.48)98(60.49)姑息組6652(78.79)30(60.61)14(21.21)χ2/P值22.67/0.00011.03/0.00038.95/0.000

3討論

D2淋巴結(jié)清掃術是目前治療進展期胃癌的常用方法，但對于已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移及局部晚期的病例擴大根治手術范圍及淋巴結(jié)清掃范圍是否能有效改善胃癌患者生存質(zhì)量，延長患者生存期限目前仍存在一定的爭議〔4〕。盡管相關文獻認為〔5〕對可切除的遠處轉(zhuǎn)移或已侵犯臟器的胃癌患者擴大根治手術范圍及淋巴清掃范圍對改善患者預后具有積極的作用。但也有研究認為〔6，7〕，擴大根治手術范圍可增加患者手術創(chuàng)傷，且手術過程中如操作不慎會導致癌細胞脫落，脫落的癌細胞會隨血液在身體任何一處定植，從而加速癌細胞的擴散及轉(zhuǎn)移，增加患者病死率。

傳統(tǒng)觀念認為擴大根治手術可增加機體局部或全身性損傷，但本研究結(jié)果提示與姑息切除手術相比，擴大根治手術范圍并不會增加胃癌患者術中出血量及手術創(chuàng)傷。分析其原因可能與如下有關：目前胃癌根治術強調(diào)術中進行銳性分離，血管處理緊靠血管根部進展，術中不需要對血管分支進行處理，因此手術安全、快捷，并能有效減少出血量〔8〕。而姑息手術分離界面處于受侵犯的腫瘤組織內(nèi)或器官組織內(nèi)，分離過程中需要不斷處理微小血管出血現(xiàn)象，增加手術分離面積，導致手術操作時間延長〔9〕。因此在患者耐受病灶切除，且病灶無出現(xiàn)廣泛性轉(zhuǎn)移或大血管侵犯的情況下對胃癌進展期患者應優(yōu)先考慮擴大根治手術治療〔10〕。根據(jù)根治術及姑息術胃切除方法。本研究進一步劃分為全胃切除及遠端胃切除，結(jié)果表明與姑息手術相比，擴大根治手術不會增加機體損傷。但隨著淋巴清掃范圍的增加，提示臨床工作者在滿足根治手術的前提下應嚴格掌握手術適應證，避免對機體產(chǎn)生不必要的損傷。

本研究提示在符合根治手術的條件下對于胃癌進展期患者應盡可能選擇根治手術治療以提高患者術后生存率。其原因可能由于擴大根治手術與姑息手術治療相比能更好地清除病灶，且不會增加機體損傷有關〔11〕，也可能與根治術組患者浸潤程度較淺，患者發(fā)生全身性轉(zhuǎn)移額度比例較少有關。此外，本研究提示目前臨床對于浸潤程度高，或已經(jīng)發(fā)生了全身性轉(zhuǎn)移的進展期胃癌患者仍傾向姑息治療，這是由于該類患者已經(jīng)無法行根治手術治療，只能選取姑息手術治療〔12〕。

綜上所述，與姑息治療相比，胃癌根治手術并不會增加患者術后創(chuàng)傷，且能有效延長患者生存期限。隨切除范圍的增加，根治術患者創(chuàng)傷程度顯著增加，因此應嚴格擴大根治術適應證。

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〔2013-04-10修回〕

(編輯袁左鳴)