宋暉，武雁，田國華，李硯，滑瑋，黃艷紅

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，西安 710032）

卵巢低反應(yīng)（POR）是卵巢對促性腺激素刺激（超促排卵）反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，其發(fā)生率約占接受促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）卵巢刺激或體外受精（IVF）治療婦女的9%～24%并呈逐年增加趨勢［1］。盡管臨床上采取了一系列應(yīng)對策略，如增加促性腺激素（Gn）用量、使用不同的降調(diào)節(jié)方案，然而臨床妊娠率依舊低，周期取消率高。近年來，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：脫氫表雄酮（Dehydroepiandrosterone，DHEA）能夠有效改善卵巢儲備功能，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率［2-3］。但是由于缺乏大樣本的研究，DHEA 對POR 患者的臨床作用仍有爭論。本研究旨在探討使用DHEA 預(yù)處理對POR 患者卵巢功能及體外受精-胚胎移植結(jié)果的影響，為提高POR 患者輔助生殖治療效果提供新思路。

資料和方法

一、研究對象

按照自愿原則選擇2012年1月至2013年9月在本院婦產(chǎn)科生殖中心接受短方案體外受精-胚胎移植／卵胞漿內(nèi)單精子注射（IVF-ET／ICSI）治療的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)的POR 患者共112例，年齡30～44歲，平均37.5歲；不育年限4～8年，平均5.5 年。按Doll’s臨床病例隨機(jī)表法，將患者隨機(jī)分為DHEA 預(yù)處理的研究組和未用DHEA 處理的對照組，每組各56例；兩組在年齡、不育年限、基礎(chǔ)卵泡數(shù)等方面均無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 不育年限（年） 初潮年齡（歲） 基礎(chǔ)卵泡數(shù)（枚） FSH（U／L）研究組 56 37.14±5.21 5.85±2.12 13.64±1.32 2.32±1.3 7 10.15±3.07對照組 56 36.86±5.72 6.28±1.83 13.98±1.49 3.01±1.9 8 10.73±2.89

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2011博格尼亞標(biāo)準(zhǔn)（Bologna criteria）［4］，確定至少滿足以下3 項(xiàng)中的2 項(xiàng)即可診斷POR：（1）女性高齡（≥40歲）或有其他POR 的危險(xiǎn)因素；（2）曾有POR（常規(guī)卵巢刺激方案獲卵≤3 個）史；（3）卵巢儲備實(shí)驗(yàn)［如竇卵泡數(shù)（AFC）5～7個或抗苗勒管激素（AMH）為0.5～1.1ng／ml］異常。經(jīng)過兩個最大的卵巢刺激方案都出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)者也可認(rèn)定為POR。

三、研究方法

1.方法：本研究為隨機(jī)對照研究。將112例符合卵巢低反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)使用短方案進(jìn)行IVF-ET／ICSI的患者隨機(jī)分為經(jīng)DHEA 預(yù)處理的研究組和未用DHEA 處理的對照組，每組各56例。研究組患者行降調(diào)節(jié)治療前接受DHEA（25 mg／片，Lab Hercules，美國）25 mg，口服，tid，療程為3 個月。經(jīng)陰道B 超定期監(jiān)測兩組卵泡生長情況，并依據(jù)卵泡生長情況調(diào)整Gn 的用量。當(dāng)雙側(cè)卵巢內(nèi)至少有2個直徑大于18mm 的卵泡時(shí)，給予人絨毛膜促性腺激素（HCG）6 000～10 000U。在注射HCG 36h左右取卵，根據(jù)男方精液情況，采用IVF或ICSI授精。在取卵后第3天進(jìn)行胚胎移植，移植后給予黃體支持。移植后14d，檢測血β-HCG＞3U／L 診為妊娠。移植后30d超聲見妊娠囊、卵黃囊為臨床妊娠。

2.觀察指標(biāo)：服藥前后分別于月經(jīng)第3 天測FSH 值、E2值，并經(jīng)陰道B 超計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢內(nèi)的基礎(chǔ)卵泡數(shù)。對照組僅促排前于月經(jīng)第3 天測FSH值、E2值，并經(jīng)陰道B 超計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢內(nèi)的基礎(chǔ)卵泡數(shù)。比較研究組服用DHEA 后較對照組IVF 周期治療參數(shù)的變化：Gn總量、獲卵數(shù)、卵裂率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率、周期取消率及流產(chǎn)率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究組用藥前后卵巢儲備功能比較

研究組服用DHEA 后FSH 值、E2值下降，竇卵泡數(shù)較用藥前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。用藥后FSH／LH 值較用藥前有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 研究組用藥前后卵巢儲備功能參數(shù)的比較（±s）

表2 研究組用藥前后卵巢儲備功能參數(shù)的比較（±s）

注：與處理前比較 ＊P＜0.05

例數(shù) FSH（U／L） E2（pmol／L） FSH／LH 基礎(chǔ)卵泡數(shù)（枚）DHEA 處理前 56 10.15±3.07 252.06±129.12 4.38±3.23 2.32±1.37 DHEA 處理后 56 7.43±3.04＊ 172.57±90.99＊ 4.21±2.77 4.68±2.12＊

二、研究組服用DHEA 后與對照組相比

Gn 總量呈降低趨勢但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）、獲卵數(shù)顯著增加（P＜0.05），卵裂率、受精率呈升高趨勢但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率顯著升高（P＜0.05），周期取消率顯著降低（P＜0.05），而流產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者IVF周期治療結(jié)果的比較［（±s），n（%）］

表3 兩組患者IVF周期治療結(jié)果的比較［（±s），n（%）］

注：與對照組比較 ＊P＜0.05

組 別 Gn總量（U） 獲卵數(shù)（枚）卵裂率 受精率 優(yōu)質(zhì)胚胎率研究組 2 530.50±747.65 4.23±1.74＊ 212／237（89.45） 237／306（77.45） 117／364（32.14）＊對照組 2 942.23±547.60 2.17±1.03 182／216（84.30） 216／314（68.79） 17／129（13.18）組 別 胚胎種植率 臨床妊娠率 周期取消率 流產(chǎn)率研究組 32／119（26.89）＊ 12／48（25.00）＊ 5／53（9.43）＊ 2／12（16.67）對照組 7／78（8.97） 5／36（13.89） 6／42（14.29） 1／5（20.00）

討 論

DHEA 最先是由諾貝爾化學(xué)獎得主Butenadnt分離提取出來的一種不穩(wěn)定的雄激素，在體內(nèi)大部分以硫酸鹽形式存在。近年來，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)DHEA 能夠有效改善卵巢儲備功能，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。Barad等［5］對POR 患者添加DHEA的病例-對照研究結(jié)果顯示：DHEA 組臨床妊娠率較對照組顯著升高；周期取消率、流產(chǎn)率較對照組降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；認(rèn)為DHEA 對POR 患者的臨床妊娠率有所提高。Mamas等［6］報(bào)道5 名卵巢早衰（POF）患者經(jīng)過3～7個月的DHEA 治療后，均自然 妊 娠，只 有1 例 流 產(chǎn)。多 項(xiàng) 研 究［7-10］指 出DHEA 能改善卵巢儲備功能低下患者的卵巢儲備，提高其IVF-ET 的成功率。

本研究結(jié)果也顯示：經(jīng)DHEA 預(yù)處理的觀察組用藥后FSH 值、E2值下降，竇卵泡數(shù)較用藥前增加（P＜0.05）；與對照組比較，治療周期相關(guān)參數(shù)：Gn總量呈降低趨勢、獲卵數(shù)顯著增加（P＜0.05），卵裂率、受精率呈升高趨勢，優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率顯著升高（P＜0.05），周期取消率顯著降低（P＜0.05），而流產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但是由于缺乏大樣本的研究，DHEA 對DOR 患者的臨床作用仍有爭論，作用機(jī)制尚不明確。目前主要有以下幾種推測：（1）雄激素可誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞卵泡刺激素受體（FSHR）的生成，促進(jìn)卵泡募集，增加可募集的卵泡數(shù)目［11］；（2）DHEA 是類固醇激素合成必需的底物，雄激素是雌二醇的前體物質(zhì)，DHEA異常低下可導(dǎo)致這些與卵泡生長和成熟有重要作用關(guān)系的激素含量低下［12］；（3）DHEA 可降低胚胎非整倍體率，這至少可以部分解釋胚胎質(zhì)量提高和妊娠率增加［13］；（4）DHEA 可改善卵巢功能低下患者的卵巢微環(huán)境，使其功能更年輕化，這可能與其改善卵母細(xì)胞、胚胎質(zhì)量、增加妊娠率和降低流產(chǎn)率相關(guān)［14］。

國內(nèi)外的多項(xiàng)研究及本研究結(jié)果提示：對卵巢低反應(yīng)患者使用DHEA 預(yù)處理能有效改善其卵巢儲備功能，增強(qiáng)促排卵效果，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率和胚胎種植率，進(jìn)而提高IVF-ET 的臨床妊娠率。但是最近的Meta分析顯示，尚無充足的證據(jù)證明DHEA或其他雄激素的有效性［15］。另外DHEA 的作用原理、不良反應(yīng)以及遠(yuǎn)期影響都需要進(jìn)一步研究。因此，今后還需進(jìn)行大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)為臨床應(yīng)用DHEA 提供更有力的證據(jù)，其治療的臨床適應(yīng)證、有效的給藥方案、最佳的給藥方式等還有待進(jìn)一步研究探索。

［1］ Ubaldi FM，Rienzi L，F(xiàn)errero S，et a1.Management of poor responders in IVF［J／OL］.Reprod Biomed Online，2005，10：235-246.

［2］ Wiser A，Gonen O，Ghetler Y，et al.Addition of dehydroepiandrosterone（DHEA）for poor-responder patients before and during IVF treatment improves the pregnancy rate：A randomized prospectivestudy［J］.Hum Reprod，2010，25：2496-2500.

［3］ 賈悅，潘芹芹，崔毓桂，等.脫氫表雄酮在骨質(zhì)代謝中的作用［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2004，13：183-185.

［4］ Ferraretti AP，La Marca A，F(xiàn)auser BC，et al.ESHRE working group on poor ovarian response definition.ESHRE consensus on the definition of‘poor response’to ovarian stimulation for in vitro fertilization：the Bologna criteria［J］.Hum Reprod，2011，26：1616-1624.

［5］ Barad D，Gleicher N.Effect of dehydroepiandrosterone on oocyte and embryo yields，embryo grade and cell number in IVF［J］.Hum Reprod，2006，21：2845-2849.

［6］ Mamas L，Mamas E.Premature ovarian failure and dehydroepiandrosterone［J］.Fertil Steril，2009，91：644-646.

［7］ Sonmezer M，zmen B，Cil AP，et al.Dehydroepiandrosterone supplementation improves ovarian response and cycle outcome in poor responders［J／OL］.Reprod Biomed Online，2009，19：508-513.

［8］ Gleicher N，Weghofer A，Barad DH.The role of androgens in follicle maturation and ovulation induction：friend or foe of infertility treatment？［J］.Reprod Biol Endocrinol，2011，9：116.

［9］ Yakin K，Urman B.DHEA as a miracle drug in the treatment of poor responders；hype or hope？［J］.Hum Reprod，2011，26：1941-1944.

［10］ 安錦霞，王琰.脫氫表雄酮（DHEA）預(yù)治療在體外受精-胚胎移植周期中的應(yīng)用［J］.生殖與避孕，2013，2：89-92.

［11］ Nielsen ME，Rasmussen IA，Kristiansen SG，et al.In human granulosa cells from small antral follicles，androgen receptor mRNA and androgen levels in follicular fluid correlate with FSH receptor mRNA［J］.Mol Hum Reprod，2011，17：63-70.

［12］ McNatty KP，Makris A，Reinhold VN，et al.Metabolism of androstenedione by human ovarian tissues in vitro with particular reference to reductase and aromatase activity［J］.Steroids，1979，34：429-443.

［13］ Gleicher N，Weghofer A，Barad DH.Dehydroepiandrosterone（DHEA）reduces embryo aneuploidy：Direct evidence from preimplantation genetic screening（PGS）［J］.Reprod Biol Endocrinol，2010，8：140.

［14］ Barad D，Brill H，Gleicher N.Update on the use of dehydroepiandrosterone supplementation among women with diminished ovarian function［J］.Assist Reprod Genet，2007，24：629-634.

［15］ Bosdou JK，Venetis CA，Kolibianakis EM，et al.The use of androgens or androgen-modulating agents in poor responders undergoing in vitro fertilization：a systematic review and metaanalysis［J］.Hum Reprod Update，2012，18：127-145.