朱秀嫻，章曉樂，傅永倫

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201203）

凍融胚胎移植（FET）為因母體疾病、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）等因素無法進行鮮胚移植的患者帶來了福音［1］。FET 技術具有增加累計妊娠率、降低多胎妊娠風險和宮外孕的發(fā)生率、減少OHSS發(fā)生等諸多優(yōu)點［1-3］，隨著玻璃化冷凍技術的改進，近年來越來越多的中心認可并開始采用FET策略［4-5］。

在FET 的前提下，尋找更加簡單、安全、有效的控制性卵巢刺激（COS）方案是輔助生殖領域的熱點問題。短方案因其簡單、方便、靈活等優(yōu)點是目前臨床常用的降調(diào)節(jié)方案之一［6-7］，常用短效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）實現(xiàn)垂體降調(diào)節(jié)，而應用長效GnRH-a的研究甚少［8-9］。由于不同GnRH-a制劑的生物學效價及半衰期不同［10］，患者對于不同藥物的反應會有所差異。本研究旨在探討在FET的前提下將國產(chǎn)長效亮丙瑞林（商品名：貝依?）應用于短方案進行COS的可行性，以期簡化COS的用藥方案。

資料與方法

一、研究對象

選擇2013年1月至2014年8月期間在我院輔助生殖科就診、接受體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF／ICSI-ET）助孕治療的不孕癥患者。納入研究的患者均為取卵后行全胚冷凍保存，后擇期行FET 者。

納入標準：①年齡＜40歲；②月經(jīng)周期規(guī)整2～5d／25～35d；③卵泡刺激素（FSH）＜10U／L。

排除標準：多囊卵巢綜合征、卵巢低反應、生殖器異常、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌代謝等疾病患者。

二、治療方案回顧

1.COS方法：采用短方案進行COS。根據(jù)COS過程中應用的GnRH-a類型分為兩組：（1）A 組，在月經(jīng)周期第2～3日開始皮下注射醋酸曲普瑞林注射液（0.1mg／支，成都天臺山制藥）0.1mg qd，次日肌肉注射人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG，75IU／支，馬鞍山制藥），起始劑量為150～225 Uqd，根據(jù)卵巢反應狀況，調(diào)整劑量直至誘發(fā)排卵日；（2）B組，在月經(jīng)周期第2～3日一次性肌肉注射長效醋酸亮丙瑞林注射液（貝依?，3.75 mg／支，珠海麗珠制藥）1.125mg，次日肌肉注射HMG，起始劑量為150～225Uqd，根據(jù)卵巢反應狀況，調(diào)整劑量直至誘發(fā)排卵日。

當至少2個卵泡直徑達≥18mm 時，肌肉注射HCG 3 000U 誘發(fā)排卵，36～37h后經(jīng)陰道超聲引導取卵，常規(guī)IVF／ICSI授精。

2.取卵、體外受精、胚胎培養(yǎng)：按本單位常規(guī)進行［11］。取卵術后次日觀察受精情況，術后3d觀察胚胎卵裂球情況。

3.卵裂期胚胎評分及處理：I級：分裂球均勻，胞漿均質(zhì)透明，無碎片；II級：分裂球大小均勻，有碎片（＜10%）；III級：分裂球不均等，碎片較多（20%～50%）；IV 級：卵裂球大小不均等，碎片（＞50%）。I、II級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，采用玻璃化冷凍法進行冷凍保存，其余胚胎繼續(xù)培養(yǎng)，形成囊胚后冷凍保存。

4.FET 處理：移植周期子宮內(nèi)膜準備方案包括自然周期、激素替代周期、促排卵周期［11］。對月經(jīng)周期規(guī)律的患者使用自然周期方法準備子宮內(nèi)膜，待卵泡生長＞15mm、血雌二醇（E2）＞549pmol／L、黃體生成素（LH）＜20U／L、孕酮（P）＜3.17nmol／L，當晚注射HCG 5 000U，3d后開始口服達芙通（蘇威制藥，荷蘭）20mg bid，5d后移植D3胚胎，或者7d 后移植囊胚。若監(jiān)測到LH ＞20 U／L，P＞3.17nmol／L，當日下午注射HCG 5 000U，2d后開始口服達芙通20mg bid，4d后移植D3胚胎，或者6d后移植囊胚。移植后14d檢驗是否妊娠，妊娠患者繼續(xù)使用達芙通至孕10周。

對月經(jīng)周期不規(guī)律的患者使用來曲唑刺激卵泡發(fā)育，具體方法如下：月經(jīng)周期在32～35d的患者，在月經(jīng)第3 天起服用來曲唑（江蘇恒瑞制藥）2.5mg／d連續(xù)3d；月經(jīng)周期35～40d的患者，月經(jīng)第3天服用來曲唑5 mg／d 連續(xù)3d；月經(jīng)周期＞40d的患者，月經(jīng)第3天起服用來曲唑5mg／d連續(xù)5d。隨后在月經(jīng)第10天起開始監(jiān)測卵泡，卵泡直徑超過14mm 者不注射HMG，對卵泡生長較慢者給予HMG 150U 隔日注射，待卵泡成熟，根據(jù)激素水平?jīng)Q定移植時間，具體方法同上。

對子宮內(nèi)膜薄、反復移植失敗、經(jīng)期過長的患者使用人工周期準備子宮內(nèi)膜。具體方法如下：月經(jīng)第3天開始使用芬嗎通（蘇威制藥，荷蘭）紅片2粒bid口服，連續(xù)14～21d，待子宮內(nèi)膜達到8mm 以上，改為芬嗎通黃片2粒bid口服、安琪坦（Capsugel，法國）0.2g bid陰道給藥，3d后移植D3 胚胎，或5d后移植囊胚。芬嗎通及安琪坦連續(xù)使用至移植后14d，檢驗是否妊娠，對妊娠患者持續(xù)使用芬嗎通及安琪坦至孕10周。

5.妊娠監(jiān)測：胚胎移植后14 d 檢測血液β-HCG水平，若為陽性則28d后行陰道B 超檢查，觀察孕囊、胚芽及原始心管搏動，見孕囊者確定為臨床妊娠。

三、觀察指標

主要觀察指標為獲卵數(shù)，次要觀察指標包括HMG 用量、獲卵率、D3優(yōu)胚率及臨床妊娠率。獲卵率為獲卵數(shù)與取卵日穿刺卵泡數(shù)的比值；D3優(yōu)胚率為D3冷凍胚胎數(shù)與卵裂數(shù)的比值；臨床妊娠率為FET 后見孕囊周期數(shù)與移植周期總數(shù)的比值。

一般情況下，工匠精神主要是指在具體的工作中，工匠們可以對設計具有獨特的見解，能夠嚴格的控制質(zhì)量，并隨著時代的發(fā)展，可以對相關技術進行積極的完善和革新，保證可以有效提升制作的效果和水平，促進企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。新時期也賦予了工匠精神新的含義。對于工匠精神來說，其是現(xiàn)代精神與傳統(tǒng)職業(yè)價值有效融合的結果。在現(xiàn)代的社會中，工匠精神除了要具備尊師重教的精神，還應該具備較高的創(chuàng)新精神，保證可以提升工作的高效性，推動企業(yè)發(fā)展進程。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、患者一般情況

共納入患者261例，共261個COS周期。A、B兩組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)（BMI）、基礎卵泡數(shù)均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表1）。

二、患者促排卵情況

A、B 兩組的獲卵數(shù)分別為（8.54±5.64）和（9.94±5.53），無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；但是B 組的獲卵率顯著高于A 組（68.26%vs.64.58%，P＜0.05），B 組 HMG 用 藥 劑 量 顯 著 高 于 A 組（1 783.86±462.44 U vs.1 485.99±575.29 U，P＜0.05）；兩組的HMG 用藥天數(shù)、卵泡數(shù)、成熟卵母細胞率、正常受精率、卵裂率、D3優(yōu)胚率等均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表2）。

患者用藥6～8d后復診日檢測的血液指標即為中期激素指標。B 組基礎、中期、誘發(fā)排卵日的P值均顯著高于A 組（P＜0.05）；B 組中期和誘發(fā)排卵日的FSH 水平均顯著高于A 組（P＜0.05），而中期LH 水平B組低于A 組（P＜0.05）。兩組其他激素指標比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表3）。

三、兩組患者FET 結局

研究期間，共進行了270個FET 周期，共解凍513枚胚胎，復蘇率為98.83%。

A 組移植了226個周期，115個周期宮內(nèi)妊娠，16個周期發(fā)生流產(chǎn)，已有42個周期產(chǎn)下活胎；B組移植了44個周期，24個周期宮內(nèi)妊娠，2個周期發(fā)生流產(chǎn)。

A 組有2個周期發(fā)生輸卵管妊娠，患者均緊急手術無生命危險；B組無宮外妊娠。

表1 兩組患者基本情況比較（±s）

表1 兩組患者基本情況比較（±s）

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 不孕年限（年） BMI（kg／m2） 基礎竇卵泡數(shù)（枚）A 組 182 31.64±3.98 3.55±2.46 21.67±2.67 8.58±4.46 B組 79 32.19±4.09 4.01±3.56 21.64±2.45 7.60±3.28

表2 兩組患者的促排卵情況比較（±s）

表2 兩組患者的促排卵情況比較（±s）

注：與A 組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) HMG 天數(shù)（d） HMG 劑量（U） 誘發(fā)排卵日直徑≥14mm 卵泡數(shù)（個）誘發(fā)排卵日卵泡數(shù)（個） 獲卵數(shù)（個）±4.17 8.54±5.64 B組 79 8.89±1.75 1 783.86±462.44＊ 7.65±3.36 10.61±4.26 9.94±5.53組 別 例數(shù) 獲卵率（%） 成熟卵率（%） 正常受精卵率（%） 卵裂率（%） D3優(yōu)胚率（%）A 組A 組 182 8.89±2.34 1 485.99±575.29 7.09±3.68 9.37 182 64.58 88.94 77.51 97.29 64.81 B組 79 68.26＊90.96 78.71 90.96 64.84

表3 兩組患者基礎激素水平及COS過程中激素水平（±s）

表3 兩組患者基礎激素水平及COS過程中激素水平（±s）

注：與A 組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 基礎E2（pmol／L）基礎FSH（U／L）基礎LH（U／L）基礎P（nmol／L）中期E2（pmol／L）中期FSH（U／L）.35 7 090.48±4 582.58 10.89±3.72 B組 79 116.23±46.94 5.76±1.29 3.51±1.57 0.95±0.60＊ 6 851.19±4 217.16 14.09±3.51＊組 別 例數(shù) 中期LH（U／L）A 組 182 116.63±48.44 5.61±1.18 3.45±1.43 0.73±0中期P（nmol／L）誘發(fā)排卵日FSH（U／L）誘發(fā)排卵日LH（U／L）誘發(fā)排卵日E2（pmol／L）誘發(fā)排卵日P（nmol／L）A 組 182 6.26±2.31 1.53±1.47 10.48±3.03 4.66±2.0 8 11 550.11±5 748.8 2.03±1.40 B組 79 5.48±2.51＊2.19±1.65＊ 13.93±3.27＊ 4.19±2.00 12 234.35±4 994.03 3.94±3.47＊

表4 兩組患者FET 結局（±s）

表4 兩組患者FET 結局（±s）

組 別 周期數(shù) 胚胎復蘇率（%） 平均移植胚胎（枚） 生化妊娠率（%） 臨床妊娠率（%） 流產(chǎn)率（%）A 組 226 98.83（423／428） 1.87±0.19 54.42（123／226） 50.88（115／226） 13.91（16／115）B組 44 98.82（84／85） 1.89±0.26 59.09（26／44） 54.55（24／44） 8.33（2／24）

討 論

凍融胚胎移植技術適用于因?qū)m腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等宮腔病變、OHSS高風險及母體疾病等因素不適宜鮮胚移植的患者，取卵后將優(yōu)質(zhì)胚胎冷凍保存再擇期移植。我中心自2011年起實行“全胚冷凍”策略，簡化COS方案成為患者的首要需求。

短方案是臨床常用的降調(diào)節(jié)方案，常規(guī)使用GnRH-a實現(xiàn)垂體降調(diào)節(jié)。GnRH-a有長效緩釋與短效兩種劑型，可通過肌肉注射、皮下注射或噴鼻的方式給藥。由于噴鼻給藥患者的吸收程度個體波動較大，因此臨床上首選肌肉或者皮下注射的給藥方式。使用短效GnRH-a能夠根據(jù)降調(diào)程度靈活調(diào)整用藥劑量，但作用時間短，需每日注射維持有效濃度，增加患者反復注射的痛苦。長效GnRH-a單次給藥，簡單方便，避免反復注射，可以減輕患者痛苦［12］。

不同GnRH-a制劑的生物學效價和半衰期不同，應用不同GnRH-a制劑后垂體降調(diào)節(jié)程度和卵巢對促性腺激素（Gn）藥物的反應會有所差異，可能會影響Gn用量和COS結局［8，12］。本研究中使用的長效亮丙瑞林為國產(chǎn)制劑，價格低廉，一次性注射簡單方便，患者痛苦小。既往關于不同GnRH-a制劑效果的研究主要針對長方案［8，13］，本研究對短方案中使用長效GnRH-a和短效GnRH-a的臨床效果進行了分析。

短方案中使用GnRH-a 后首先會產(chǎn)生“flare up”效應，使得內(nèi)源性FSH、LH 水平驟升，當持續(xù)非脈沖式給藥后，由于GnRH-a具有較長半衰期，長期占據(jù)垂體上的受體而使內(nèi)源性促性腺激素分泌和釋放下降，造成暫時性卵巢去勢，即起到所謂的降調(diào)節(jié)作用［12］。本研究中A、B 兩組的獲卵數(shù)和成熟卵率并無統(tǒng)計學差異，表明卵泡早期使用長效GnRH-a或者短效GnRH-a所致的LH 水平升高均不會影響卵泡發(fā)育及卵母細胞質(zhì)量。有學者認為促排卵過程中LH 水平升高會影響卵母細胞及胚胎質(zhì)量［14-16］，指的是促排卵后期的早發(fā)性LH 峰可能導致卵泡過早黃素化，并非促排卵早期LH 水平升高。

關于GnRH-a的“flare up”效應對卵母細胞及胚胎質(zhì)量的影響，相關文獻報道較少。但是近年來關于降調(diào)節(jié)方案FSH 促排卵過程中添加HCG 的諸多研究［17］，可以從另一角度說明促排卵早期LH水平升高是否會損傷卵母細胞及胚胎質(zhì)量。HCG和LH 均可以作用于LH 受體，發(fā)揮LH 樣作用，但HCG 半衰期長，活性為LH 的6 倍，添加150 U HCG 相當于900U 的LH 活性［18］。Thuesen等［18］的研究發(fā)現(xiàn)添加150 U HCG 的優(yōu)胚率最高，充分證明了促排卵早期LH 水平升高不會損傷卵母細胞及胚胎質(zhì)量。這與江成龍等［9］將進口長效GnRH-a（達菲林）用于短方案進行垂體降調(diào)節(jié)的研究結果一致。

Orvieto等［13］的研究認為長方案中使用亮丙瑞林與曲普瑞林具有相同的垂體降調(diào)節(jié)效果。在本研究中兩組促排卵過程中LH 水平穩(wěn)定，未監(jiān)測到早發(fā)性LH 峰。但使用亮丙瑞林和短效曲譜瑞林的內(nèi)分泌特征略有差異，亮丙瑞林組的中期LH 水平略低，兩組誘發(fā)排卵日的LH 水平無明顯差異。亮丙瑞林組HMG 用量高于曲普瑞林組，可能與LH 水平較低，垂體抑制過深有關。降低HMG 用量，尋找實現(xiàn)垂體降調(diào)節(jié)所需要的GnRH-a的合適劑量一直是COS 過程中關注的熱點問題，關于長效GnRH-a用于長方案的劑量研究較多［8］，而短方案中應用長效GnRH-a的適宜劑量的研究鮮有報道，本研究中使用的長效亮丙瑞林（貝依?）劑量為1.125mg，較低的LH 水平以及HMG 用量的增加提示可以進一步降低長效GnRH-a的劑量。

兩組誘發(fā)排卵當日孕酮（P）值存在明顯差異，既往關于P 值是否影響卵母細胞質(zhì)量及妊娠率的研究爭論不一。Venetis等［19］的Meta分析指出，高孕酮水平對臨床妊娠率不利的主要原因在于高孕酮影響了子宮內(nèi)膜的容受性，而孕酮本身對卵細胞發(fā)育和質(zhì)量沒有影響。由于我中心實行全胚冷凍移植策略，臨床妊娠率高于既往文獻報道的鮮胚移植的臨床妊娠率［20］，兩組孕酮值的差異及取卵后黃體功能的差異并未影響患者的妊娠率。本研究中雖然長效GnRH-a組臨床妊娠率略高于短效GnRH-a組，但無統(tǒng)計學差異。

綜上所述，在凍融胚胎移植的前提下，國產(chǎn)長效亮丙瑞林（貝依?）代替短效GnRH-a應用于短方案進行控制性卵巢刺激，能夠起到相同的降調(diào)節(jié)效果，簡單方便，減少患者反復注射的痛苦，且不影響其IVF／ICSI-FET 結局。但是本研究為回顧性研究，樣本量有限，關于短方案中使用長效GnRH-a的合適劑量及其與臨床結局的關系尚需進行嚴格的前瞻性隨機對照研究。

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