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        狼瘡腎炎患者妊娠的母嬰不良結局的相關因素分析

        2015-12-24 03:33:22葉蔚顏露春李玉婷張穎
        生殖醫(yī)學雜志 2015年8期
        關鍵詞:子癇尿蛋白血癥

        葉蔚,顏露春,李玉婷,張穎

        (廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,湛江 524000)

        系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種累及多系統(tǒng)、多器官及伴有多種自身抗體的自身免疫性疾病,年輕婦女為該病高發(fā)人群,其中90%~95%為育齡婦女。SLE患者在妊娠期間易加重病情并引起并發(fā)癥[1]。有研究指出,腎是SLE常見累及的器官,且易合并狼瘡腎炎(lupus nephritis,LN)[2]。同時,有研究表明,妊娠前婦女的LN 病情與妊娠結局有關[3],病情穩(wěn)定期婦女妊娠結局較好,病情處于活動期妊娠易發(fā)生尿蛋白增高、腎功能損害、低血小板血癥、低補體血癥等嚴重結局;且妊娠期LN易導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等不良妊娠結局,且影響孕婦的SLE 治療,對母嬰健康構成嚴重威脅[4]。本文通過分析孕婦不同LN 病情下不良結局的發(fā)生狀況,為SLE伴腎炎的婦女的安全妊娠和及時治療提供理論依據(jù)。

        資料與方法

        一、研究對象

        回顧性分析我院2000年12月10日至2013年12月31日13年中收治的LN 孕婦,共111例,其中6例孕婦妊娠2次,其他患者均為單次妊娠。共納入117例次LN 妊娠婦女為研究對象。

        二、SLE及LN 診斷標準

        按照1997 年美國風濕病學會(ACR)修訂的SLE 診斷標準進行診斷。病情穩(wěn)定指數(shù)按照SLE活動指數(shù)(SLE disease activity index,SLEDAI)進行評估,并規(guī)定SLEDAI≤4分為病情穩(wěn)定。LN 的診斷標準要求實驗室指標符合ACR 的診斷標準,同時滿足尿蛋白陽性及符合臨床標準。部分病情穩(wěn)定的LN 患者的尿蛋白可為陰性。

        三、分組

        根據(jù)111例LN 患者(共117例次)的診斷標準及病情穩(wěn)定程度將其分為妊娠前穩(wěn)定組(n=78)、活動組(n=39)兩組。

        四、不良結局分析指標及標準

        1.孕產(chǎn)婦:(1)妊娠期病情加重:孕婦妊娠前已經(jīng)確診為LN,妊娠前SLEDAI評分低于妊娠期,且妊娠期SLEDAI>5分;(2)妊娠期或產(chǎn)后尿蛋白加重:妊娠或生產(chǎn)后患者尿蛋白較妊娠前增加1倍以上;(3)子癇前期:孕產(chǎn)婦的基礎血壓正常且24h尿蛋白>0.3g,妊娠20周后血壓≥140/90mmHg;或基礎血壓正常且24h尿蛋白>0.3g,妊娠20周后血壓≥140/90 mmHg且尿蛋白增加至孕前的1倍以上;或有基礎高血壓且24h尿蛋白>0.3g,妊娠后高血壓加重,且尿沉渣紅細胞<5 個/高倍視野;(4)妊娠期或產(chǎn)后腎損傷加重:妊娠期或產(chǎn)后血清肌酐水平升高;(5)孕產(chǎn)婦死亡;(6)低血小板血癥:血小板計數(shù)<100×109/L;(7)低補體血癥:血清補體中C3和(或)C4的水平低于正常值(C3:0.9~1.8 g/L;C4:0.1~0.4g/L)。

        2.胎兒或新生兒:(1)治療需要終止妊娠;(2)流產(chǎn)或死胎(胎兒丟失);(3)早產(chǎn);(4)低出生體重;(5)新生兒窒息;(6)新生兒死亡。

        關于母嬰不良妊娠結局的診斷標準均按照本院臨床常用標準。

        五、統(tǒng)計學分析

        采用SPSS17.0對所得資料進行分析,其中,計數(shù)資料通過頻率及率進行描述,組間比較采用χ2檢驗。導致母嬰不良結局的相關因素檢驗采用Logistic回歸分析。規(guī)定α=0.05 為檢驗水準,即P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        結 果

        一、患者一般情況

        在研究的111例(共117例次)妊娠婦女中,年齡為20~45歲,平均年齡(29.7±3.4)歲。妊娠前LN 病情穩(wěn)定組78例,其中病情穩(wěn)定一年以上的患者71例,穩(wěn)定6~12個月的有7例;活動組的患者39例。

        二、不良結局

        1.孕產(chǎn)婦不良結局:對妊娠前LN 穩(wěn)定組及活動組的妊娠結局進行比較,兩組孕產(chǎn)婦在妊娠期病情加重、妊娠或產(chǎn)后尿蛋白增加、腎功能損害加重及妊娠≥20周的子癇前期的發(fā)生狀況等方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。但有2例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)病情加重,進行剖宮產(chǎn)手術終止妊娠后出院,放棄治療。

        2.胎兒或新生兒不良結局:LN 病情穩(wěn)定組與活動組的胎兒或新生兒不良結局有統(tǒng)計學差異(χ2=20.22,P<0.001)。妊娠前LN 活動組因治療需求終止妊娠者(15例)高于穩(wěn)定組(6例),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.71,P<0.001);活動組中胎兒早產(chǎn)率高于穩(wěn)定組(χ2=5.14,P=0.023);活動組的胎兒丟失和新生兒死亡率也高于穩(wěn)定組(χ2=9.54,P=0.002)。穩(wěn)定組與活動組的新生兒窒息及低出生體重發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1、2)。

        表1 妊娠前LN 穩(wěn)定組與活動組婦女不良結局發(fā)生率[n(%)]

        表2 妊娠前LN 穩(wěn)定組與活動組婦女的胎兒或新生兒不良結局的比較[n(%)]

        3.新生兒SLE:本次研究的妊娠婦女中共活產(chǎn)96 例新生兒,經(jīng)產(chǎn)后檢查,新生兒中無SLE病例。

        4.母嬰不良結局的相關因素分析:(1)單因素分析:經(jīng)單因素分析得出LN 孕婦的病情加重與孕婦的低補體血癥和低血小板血癥呈顯著相關(表3)。LN 孕婦子癇前期的出現(xiàn)與妊娠前尿蛋白陽性和妊娠期低血小板血癥、LN 復發(fā)或新發(fā)相關(表4)。胎兒或新生兒的不良結局與孕婦在妊娠期的低補體血癥、低血小板血癥、LN 活動期、LN復發(fā)或新發(fā)、LN 病情加重及孕婦出現(xiàn)子癇前期有關(表5)。(2)多因素分析:將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量,進行多因素的Logistic回歸分析,結果顯示妊娠期LN 病情加重與低血小板血癥及低補體血癥相關;子癇前期的危險因素為低血小板血癥及LN 復發(fā)或新發(fā);導致胎兒或新生兒不良結局的相關因素是孕婦出現(xiàn)子癇前期及妊娠期LN 活動(表6)。

        表3 LN 婦女妊娠期病情加重的相關因素分析[n(%)]

        表5 LN 孕產(chǎn)婦中胎兒/新生兒的不良結局相關因素分析[n(%)]

        表6 LN 孕產(chǎn)婦中不良結局相關因素Logistic回歸分析

        討 論

        一、LN 活動期對妊娠婦女的影響

        由于不同研究中對SLE活動情況的診斷標準、定義及相關研究對象的不同,LN 活動期對妊娠結局的影響仍存在一定的爭議。有研究認為妊娠可導致LN 病情加重[5]。但在一項對LN 患者妊娠結局的分析表明,LN 患者在妊娠期和產(chǎn)后的LN 復發(fā)率僅為15%,可能的原因是婦女在妊娠前病情得到了控制、病情由活動轉為穩(wěn)定后再妊娠有關[3]。也有研究顯示,LN 孕婦的病情處于活動期的比例較高[6]。

        張虹 等[7]和 孫 健 等[8]研 究 顯 示,LN 婦 女 在 妊娠前及妊娠期進行類固醇或麥考酚酯治療可減少妊娠期LN 活動的可能性,但其治療效果及副作用尚需進一步研究。本研究結果顯示,LN 孕婦妊娠前病情活動組與穩(wěn)定組相比,妊娠后病情加重、尿蛋白增加及腎功能損害等比較無顯著性差異,可能與本研究對患者采用潑尼松藥物治療有關。但仍應指出,對于病情活動期的LN 孕產(chǎn)婦,仍需進行嚴密的病情監(jiān)測,尤其重點關注患者的尿蛋白及腎功能的變化,降低腎功能會致不可逆損傷的風險。有研究[9]表明,處于LN 病情活動期的患者更易出現(xiàn)子癇前期。本研究中活動組孕婦的子癇前期發(fā)生率為60.6%,穩(wěn)定組為36.6%,差異雖無統(tǒng)計學意義,但數(shù)值上活動組遠高于穩(wěn)定組。因此,處于活動期或合并子癇前期的LN 妊娠患者應重視其病情的控制及治療。

        二、LN 孕婦對胎兒及新生兒的影響

        劉恩令等[10]的研究顯示,在妊娠期出現(xiàn)LN 活動的孕婦,其胎兒或新生兒出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)甚至新生兒死亡等不良結局的可能性較高,妊娠前出現(xiàn)LN 活動或復發(fā)的孕婦早產(chǎn)率更高,且早產(chǎn)一般發(fā)生在孕34周以前,低出生體重兒的發(fā)生率可達20%以上[11]。本研究還發(fā)現(xiàn),妊娠前LN 病情活動的孕婦分娩后胎兒/新生兒不良結局發(fā)生率(92.3%)高于妊娠前病情穩(wěn)定者(50.0%),提示在婦女妊娠前避免LN 的發(fā)生或對LN 進行有效控制對預防胎兒或新生兒不良結局的發(fā)生具有重要意義。還有研究[12]顯示,在妊娠前診斷出LN 的患者,發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)等胎兒丟失的情況主要取決于LN 的活動程度,活動者胎兒丟失率明顯高于病情穩(wěn)定者;同時尿蛋白陽性的孕婦胎兒丟失率可高達57%,而陰性的患者胎兒丟失率僅為9%[13]。本研究顯示,在妊娠前LN 活動的孕婦,早產(chǎn)、胎兒丟失、終止妊娠及新生兒死亡等發(fā)生率高于病情穩(wěn)定者,與其他研究[14]結果一致。同時也提示LN 孕產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)、胎兒丟失、終止妊娠及新生兒死亡等不良結局與妊娠前LN 病情活動及尿蛋白陽性情況有關。

        三、LN 導致母嬰發(fā)生不良結局的危險因素

        相關文獻[15]報道,SLE孕婦在妊娠前處于LN活動期或新確診為LN,更易出現(xiàn)子癇前期;同時,具有肝臟損傷的孕婦發(fā)生的時間更早;也有研究指出,LN 孕婦的血清補體水平與妊娠結局有關[16]。本研究顯示,低血小板血癥及低補體血癥是導致LN 孕婦不良妊娠結局的危險因素,與其他研究[16]結果一致。臨床上應予以重視并加強監(jiān)測。

        綜上所述,LN 患者在妊娠前或妊娠期處于活動期會增加母嬰不良妊娠結局的發(fā)生,提示在臨床上應建議患LN 的年輕婦女選擇病情穩(wěn)定期妊娠并在妊娠期間嚴密監(jiān)測孕婦的尿蛋白、血小板、補體及腎功能等指標,及時發(fā)現(xiàn)LN 活動并盡早治療。

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