王海玲 寇新華

（1甘肅省武威市涼州醫(yī)院 武威733000；2甘肅省武威職業(yè)學(xué)院 武威733000）

近年來，不孕癥的發(fā)生率有一定升高，且對人們的生活質(zhì)量及生活幸福感有明顯影響。造成女性不孕的因素眾多[1]，其中輸卵管阻塞是最為常見的因素。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，90%以上的輸卵管性不孕患者均是因炎癥造成輸卵管堵塞、扭曲變形或周圍粘連[2]。輸卵管阻塞是不孕癥治療難題，盡管近年來生殖輔助技術(shù)迅猛發(fā)展，不孕癥臨床規(guī)范化診療水平不斷提高，宮腹腔鏡技術(shù)水平逐漸成熟，為許多輸卵管性不孕患者帶來了福音。但輸卵管不同部位的阻塞，治療后再通率、妊娠率不同，自然妊娠結(jié)局也不同[3]?，F(xiàn)將我院診治的輸卵管性不孕68例情況作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2013年8月來我院就診的不孕癥患者，其中診斷為輸卵管炎性阻塞68例；患者年齡20～40歲，平均年齡為（26.8±2.5）歲；不孕年限1～10年；原發(fā)性不孕23例，繼發(fā)性不孕45例；通過宮頸選擇性輸卵管造影檢查發(fā)現(xiàn)，輸卵管單側(cè)阻塞39例，雙側(cè)阻塞29例。其中27例患者有藥物及人工流產(chǎn)史，18例有妊娠手術(shù)史，7例患者有子宮內(nèi)膜異位癥病史，16例患者有慢性盆腔炎病史。

1.2 診斷 按不孕癥病因初篩臨床路徑[4]排除男方因素、排卵障礙、生殖器官發(fā)育異常、明顯器質(zhì)性病變及其他不孕原因患者，在月經(jīng)干凈后第3～7天行子宮輸卵管碘油造影初步診斷輸卵管阻塞（排除結(jié)核），為排除輸卵管造影可能會(huì)出現(xiàn)假陽性的結(jié)果[4]，次月在月經(jīng)干凈后第3～7天行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查進(jìn)一步確診并治療。輸卵管間質(zhì)部及峽部梗阻稱為輸卵管近端梗阻，壺腹部及傘端梗阻稱為遠(yuǎn)端梗阻；輸卵管有遠(yuǎn)端梗阻同時(shí)合并另一側(cè)近端梗阻者列入遠(yuǎn)端梗阻進(jìn)行分析。

1.3 治療方法 68例患者于次月月經(jīng)干凈后第3～7天，在全麻下行宮腹腔鏡聯(lián)合診治。宮腔鏡全面觀察宮腔形態(tài)，直視下行輸卵管插管，并注入美藍(lán)混合液（丁胺卡那0.4 g、糜蛋白酶8 000 U、地塞米松5 mg、亞甲藍(lán)1支、生理鹽水10 ml）；腹腔鏡下觀察輸卵管的形態(tài)、走形、通暢程度、阻塞部位、病變的程度及傘端是否有藍(lán)色液體流出，對病變的程度進(jìn)行分級[5]。依據(jù)腹腔鏡探查盆腔及輸卵管的病變情況選擇相應(yīng)的手術(shù)：（1）對于單純的輸卵管、卵巢周圍粘連選取粘連松解術(shù)，恢復(fù)正常解剖位置。（2）對于輸卵管傘端粘連狹窄選取傘部成形術(shù)。（3）對于輸卵管傘端梗阻和積水選取輸卵管造口術(shù)。腹腔鏡手術(shù)后，再次宮腔鏡插管注入美藍(lán)混合液，在腹腔鏡下均看到美藍(lán)混合液從輸卵管的傘端溢出，說明輸卵管已通，手術(shù)成功。術(shù)畢用0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗腹腔，并吸凈沖洗液。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d。自術(shù)后第3天起每天1劑中藥（自擬）：紅藤15 g、丹參15 g、赤芍 15 g、荔枝核 15 g、木香 10 g、敗醬草 15 g、三棱 15 g、莪術(shù) 10 g、枳殼 10 g、當(dāng)歸 10 g、桂枝 10 g、柴胡10 g，煎水100～200 ml保留灌腸；同時(shí)腹部用高頻熱療，10 d為1個(gè)療程。第3個(gè)月月經(jīng)干凈后第3天再行1個(gè)療程治療。第4個(gè)月月經(jīng)干凈后第3～7天再行子宮輸卵管碘油造影，確定通暢情況。術(shù)后1年內(nèi)妊娠者，統(tǒng)計(jì)為妊娠數(shù)。

1.4 療效判定 治愈：妊娠，通過子宮輸卵管造影子宮及雙側(cè)輸卵管均正常，輸卵管通液術(shù)注入了20 ml藥液后未見反流，未遇阻力且患者無明顯不適，其下腹部雙側(cè)均可聞液過水聲；好轉(zhuǎn)：經(jīng)造影原來的雙側(cè)輸卵管不通變?yōu)閱蝹?cè)不通，或病灶阻塞范圍限制減小，經(jīng)通液術(shù)有一側(cè)可聞液過水聲；無效：通過造影及通液術(shù)檢查，患者輸卵管阻塞未見改善[6]。治療總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 68例患者經(jīng)相應(yīng)治療后，治愈20例，好轉(zhuǎn)42例，無效6例，治療總有效率為91.2%。

2.2 輸卵管病變程度與妊娠結(jié)局 見表1。不同輸卵管病變程度的輸卵管性不孕患者的年齡及不孕時(shí)間無顯著差異（P＞0.05）。輸卵管病變程度越重，則術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率越低，同時(shí)異位妊娠發(fā)生率越高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 輸卵管不同部位病變復(fù)通后的妊娠結(jié)局（±s）

表1 輸卵管不同部位病變復(fù)通后的妊娠結(jié)局（±s）

輸卵管病變分級 n 年齡（歲） 不孕時(shí)間（年） 不孕類型原發(fā)（例） 繼發(fā)（例）1年內(nèi)妊娠[例（%）] 異位妊娠[例（%）]Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級P值16 22 15 15 25.4±3.54 25.7±4.10 28.5±4.61 28.2±3.32＞0.05 6±2.1 6±3.1 8±2.5 8±2.7＞0.05 4 12 10 12 4 11 5 10＞0.05 ＞0.05 9（56.2）7（31.8）3（20.0）1（6.7）＜0.05 0（0.0）1（14.3）2（66.7）1（100.0）＜0.05

3 討論

輸卵管是女性妊娠過程中具有運(yùn)送精子、攝取卵子及把受精卵運(yùn)送到子宮腔的重要器官，當(dāng)輸卵管發(fā)生病變甚至阻塞時(shí)，可導(dǎo)致異位妊娠或不孕[7]。由于輸卵管不同部位的組織結(jié)構(gòu)及形態(tài)功能不同，炎癥時(shí)病理變化及愈合形式各異，用相同方法治療后其妊娠結(jié)局也不同。輸卵管近端炎癥時(shí)為阻塞，遠(yuǎn)端炎癥時(shí)為腫脹、積液、積膿、粘連、梗阻、纖維化僵硬。經(jīng)治療術(shù)后近端不孕患者，復(fù)通后再次粘連少，妊娠率高；遠(yuǎn)端不孕患者術(shù)后再次粘連多，疏通后妊娠率低，且與輸卵管病變程度（分級）有關(guān)，病變越重，術(shù)后妊娠率越低。

宮腹腔鏡聯(lián)合診治是輸卵管性不孕有效治療方法，有研究顯示在其基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療可取得更為顯著的治療效果。在本次研究中，我院對68例輸卵管性不孕患者均給予宮腹腔鏡聯(lián)合診治，在術(shù)后采用自擬方藥及高頻熱療等方法展開治療。在中醫(yī)理論中不孕癥屬于“絕產(chǎn)、無子”等范疇，輸卵管阻塞的基本病機(jī)是瘀血阻滯、腎氣虛弱、包絡(luò)不通、肝氣郁結(jié)、血脈不利、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、寒凝血瘀、胞脈阻滯等，導(dǎo)致輸卵管阻塞。我院自擬方藥有化瘀通絡(luò)、活血行氣、滋陰補(bǔ)腎、軟堅(jiān)散結(jié)等功效。同時(shí)在為患者治療時(shí)均采用高頻熱療法，該方法是借助于頻率為13.56 MHz高頻振蕩電流，促使空氣成為電極與人的介質(zhì)，對人體深部組織選擇性形成高頻電磁場，促使盆腔局部組織血管擴(kuò)張，增強(qiáng)血液淋巴循環(huán)，對炎癥吸收有明顯的促進(jìn)作用，同時(shí)可促進(jìn)組織再生，能夠?qū)斅压苌砉δ苡枰杂行Ц纳?。本次研究結(jié)果顯示，68例患者治療總有效率為91.2%；1年內(nèi)共有20例患者妊娠，其中4例為異位妊娠；經(jīng)分析，輸卵管病變程度越重，則患者在術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率越低，同時(shí)異位妊娠發(fā)生率越高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管性不孕的療效顯著。

[1]黃慶芝.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在輸卵管性不孕中的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(7)：136-137

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