王敘嫄 白志賢361000廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺科

導(dǎo)管記錄表在肺科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

王敘嫄 白志賢
361000廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺科

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管的應(yīng)用在肺部疾病臨床中變得越來(lái)越廣泛。導(dǎo)管的護(hù)理工作與整個(gè)病情的恢復(fù)又有著緊密的聯(lián)系。本文就導(dǎo)管記錄表在呼吸科的應(yīng)用做一簡(jiǎn)單介紹，希望對(duì)臨床簡(jiǎn)化護(hù)理工作有一定的指導(dǎo)意義。

導(dǎo)管；記錄表；護(hù)理

我科自2011年2月開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房以來(lái)，為還時(shí)間于護(hù)士，還護(hù)士于患者，減少護(hù)士的書寫時(shí)間，體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)，我科針對(duì)有各種導(dǎo)管的住院患者，設(shè)計(jì)了《特殊導(dǎo)管記錄表》和《中心靜脈導(dǎo)管記錄表》。經(jīng)臨床實(shí)踐證明，應(yīng)用《特殊導(dǎo)管記錄表》對(duì)胸腔/腹腔/心包閉式引流術(shù)后患者全程監(jiān)控，用《中心靜脈導(dǎo)管記錄表》對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管的術(shù)后患者全程監(jiān)控，優(yōu)于應(yīng)用傳統(tǒng)的一般護(hù)理記錄單，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

設(shè)計(jì)與方法

設(shè)計(jì)原則：在不違反衛(wèi)計(jì)委和《福建省病歷書寫規(guī)范》原則框架的基礎(chǔ)上，根據(jù)肺科疾病特點(diǎn)設(shè)計(jì)護(hù)理記錄表。

《特殊導(dǎo)管記錄表》的格式、內(nèi)容及記錄方法，見(jiàn)表1。

《中心靜脈導(dǎo)管記錄表》格式、內(nèi)容及記錄方法，見(jiàn)表2。

表的應(yīng)用方法：①全表用藍(lán)黑色鋼筆書寫，并用數(shù)據(jù)和“√”符號(hào)表示。②每班評(píng)估導(dǎo)管使用情況和穿刺部位情況并記錄。③導(dǎo)管護(hù)理記錄表使用與體溫單、醫(yī)囑單緊密聯(lián)系，保持一致。何時(shí)導(dǎo)管置管、注藥、夾管、負(fù)壓吸引、拔除，在這2種導(dǎo)管護(hù)理記錄表上應(yīng)有相應(yīng)的時(shí)間和記錄。④要求記錄24 h引流量，由大夜班總結(jié)24 h胸水量，并在早晨8∶00記錄。

導(dǎo)管護(hù)理記錄表的使用情況

2011年2月-2014年8月導(dǎo)管護(hù)理記錄表用于我科3個(gè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式病區(qū)共812例胸腔/腹腔/心包閉式引流術(shù)后的患者和120例中心靜脈置管患者，這些患者住院過(guò)程均采用這2種表格作為病情觀察和交班記錄。

優(yōu)點(diǎn)

《特殊導(dǎo)管記錄表》和《中心靜脈導(dǎo)管記錄表》簡(jiǎn)單實(shí)用，減少了護(hù)理書寫的難度，減輕了工作量，提高了工作效率。

省時(shí)省力：《特殊導(dǎo)管記錄表》和《中心靜脈導(dǎo)管記錄表》結(jié)果是采用數(shù)據(jù)和符號(hào)“√”表示，可在床邊完成記錄，填寫一份表格只需花費(fèi)0.5～1min。經(jīng)統(tǒng)計(jì)每例患者護(hù)理紀(jì)錄可節(jié)約10 min，全年全科累計(jì)節(jié)約489 h，病歷紙張全年可節(jié)約共5 240張。

表1 特殊導(dǎo)管記錄

表2 中心靜脈導(dǎo)管記錄

體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)：將重點(diǎn)項(xiàng)目放于其中，內(nèi)容醒目，提醒護(hù)士及時(shí)觀察并便于交班。表格設(shè)置的項(xiàng)目能引導(dǎo)護(hù)士按表格設(shè)計(jì)的重點(diǎn)觀察，可避免輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修及實(shí)習(xí)護(hù)士由于缺乏?？谱o(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致護(hù)理觀察缺漏，促進(jìn)護(hù)士對(duì)?？谱o(hù)理知識(shí)的掌握[1]。

增加護(hù)理信息收集：有利于對(duì)病情的客觀描述，便于管理者質(zhì)量評(píng)估。加強(qiáng)各班護(hù)士職責(zé)，杜絕由于觀察不到位，個(gè)人疏忽引起的護(hù)理差錯(cuò)。

書寫內(nèi)容真實(shí)：不容易出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不吻合的現(xiàn)象，護(hù)理紀(jì)錄由具有護(hù)理資格者親筆描述，簽全名，責(zé)任到人，存入病歷檔案可作為法律依據(jù)[2]。

體會(huì)

《特殊導(dǎo)管記錄表》和《中心靜脈導(dǎo)管記錄表》設(shè)計(jì)是科學(xué)的，經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用，切實(shí)可行，符合病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士從繁重的書寫任務(wù)中解脫出來(lái)，以便有更多時(shí)間照顧患者，有更多時(shí)間做好心理護(hù)理和健康教育工作、為患者解決實(shí)際問(wèn)題，表格的應(yīng)用方便臨床醫(yī)師、護(hù)士及時(shí)了解患者導(dǎo)管變化，有效地評(píng)估管道情況，用量化數(shù)據(jù)分析結(jié)果，充分體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的動(dòng)態(tài)優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)[3]，提高了護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)控質(zhì)量，符合當(dāng)前護(hù)理改革需要，值得推廣。

[1] 薛均.表格式一般患者護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16 （1）：2428-2430.

[2] 郭小紅.優(yōu)化的護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)和記錄法探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18（2）：28.

[3] 朱貽芬.呼吸內(nèi)科危重病人特殊管道觀察表格的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究, 2010,7（3）：9-10.

App lication of catheter record in the continuous im provem ent of nursing quality in the lung departm ent

Wang Xuyuan,BaiZhixian
DepartmentofLung Disease,the FirstAffiliated HospitalofXiamen University 361000

With the developmentofmedical technology,the application of catheter in pulmonary disease becomesmore andmore extensive,and the nursing of the catheter has a close relationship with the recovery of the whole disease.In this paper,the application of catheter recording in department of respiration is briefly introduced,and in the hoped to have some guidance for clinicalnursingwork.

Catheter；Record table；Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.77