吳麗婷　劉夢(mèng)瓊　(海南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，?？?70102)

?

胱抑素C聯(lián)合eGFR-MDRD診斷早期DN的研究

吳麗婷劉夢(mèng)瓊(海南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，?？?70102)

［摘要］目的:比較分析胱抑素C(CysC)、BUN、Scr、eGFR-MDRD和eGFR-cys等檢測(cè)指標(biāo)在診斷早期DN中的應(yīng)用價(jià)值。方法:隨機(jī)收集2012年1月至2014年10月本院收治的2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者214例和來(lái)本院體檢的100名健康人，并根據(jù)尿蛋白排泄率分為單純的T2DM組和糖尿病組(DN組)，收集患者的血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血清胱抑素C(Cys C)等檢測(cè)指標(biāo)，并采用簡(jiǎn)化的MDRD公式根據(jù)Scr估算出eGFR(eGFR-MDRD)，而CysC則使用CHINAcys方程計(jì)算得出eGFR(eGFR-cys)，對(duì)這些檢測(cè)指標(biāo)做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果: DN組和對(duì)照組相比BUN、Scr、CysC、eGFRMDRD和eGFR-cys都有顯著性變化，其中BUN、Scr和CysC均顯著高于對(duì)照組; eGFR-MDRD和eGFR-cys與對(duì)照組相比顯著較低，5個(gè)檢測(cè)指標(biāo)均P＜0.05;五個(gè)常用的檢測(cè)指標(biāo)ROS曲線面積都大于0.5，且P＜0.05;單個(gè)檢測(cè)指標(biāo)中CysC的檢測(cè)指標(biāo)最高能夠達(dá)到80.38，其次是BUN和eGFR-MDRD;而聯(lián)合檢測(cè)中eGFR-MDRD+Cys C的靈敏度和約登指數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于eGFRMDRD+eGFR-cys和其他單項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。結(jié)論: eGFR-MDRD結(jié)合CysC指標(biāo)的診斷對(duì)早期DN篩查是一種有效、可行且準(zhǔn)確度較高的方法。

［關(guān)鍵詞］糖尿病腎病;胱抑素C;早期診斷; eGFR-MDRD

Studies of Cystatin C joint eGFR-MDRD for diagnosis of early DN

WU Li-Ting，LIU Meng-Qiong.Hainan Provincial People's Hospital，Haikou 570102，China

［Abstract］Objective: Comparative analysis detection indexes such as［inhibition C(CysC)，BUN，Scr，eGFR-MDRD and eGFR-cys］of application value in the diagnosis of early DN.Methods: Randomly collected the Type 2 diabetes(Type 2 diabetes mellitus，T2DM) 214 cases patients to our hospital check-up and 100 healthy people from January 2012 to October 2014，and according to the urinary albumin excretion rate could divided into pure T2DM group and diabetes group(DN group)，collected the patient's serum creatinine(Scr)，urea nitrogen(BUN)，serum［inhibition(Cys C) detection indexes such as C，and USES the simplified MDRD formula according to the Scr estimate the eGFR(eGFR-MDRD)，while using CysC CHINAcys equation calculated eGFR，eGFR-Cys］，make statistical analysis for these measurements.Results: DN group compared with control group，the BUN，Scr，CysC，eGFR-MDRD and eGFR-cys had significant changes，including BUN，Scr and CysC was significantly higher than control group; EGFR-MDRD and eGFR-cys significantly lower compared with control group，5 testing indexes，P＜0.05.Five commonly used detection index curve of ROS area was greater than 0.5，and P＜0.05.A single detection index of CysC indicators could reach 80.38，the highest followed by BUN and eGFRMDRD; And joint detection of eGFR MDRD+Cys C much higher sensitivity and an index of eGFR-MDRD + eGFR-Cys and other individual detection index.Conclusion: eGFR-MDRD CysC indicator in the diagnosis of early DN screening is an effective，feasible，and the method of high accuracy.

［Key words］DN; Cystatin C; Early diagnosis; eGFR-MDRD

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病全身性微血管并發(fā)癥之一，也是臨床上慢性腎功能不全的主要病因。它的早期特征表現(xiàn)在尿蛋白微量排泄增加，所以糖尿病腎病目前主要以尿蛋白排泄率(Urinary albumin excretion，UAE)作為早期臨床DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。但是尿路感染等多種因素影響了檢測(cè)的準(zhǔn)確性，從而使很多DN因?yàn)槁┰\而不能提前有效控制。而腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的下降也是DN的一個(gè)重要的臨床特征［2］。越來(lái)越多的研究表明準(zhǔn)確地評(píng)估GFR水平，對(duì)于早期指導(dǎo)臨床干預(yù)治療DN具有重要的意義。有研究表明血清胱抑素C能夠比SCr、Ccr靈敏的反應(yīng)GFR的指標(biāo)，所以本文探索CysC是否能可以作為早期診斷DN的有效指標(biāo)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年月至2014年10月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)分泌科就診和住院的2型糖尿病(T2DM)患者214例，均符合1999年WHO制定的2型糖尿病防治指南的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，由內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)生確診，尿常規(guī)檢查尿蛋白陰性，并排除尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、嚴(yán)重肝膽疾病、高血壓、惡性腫瘤及免疫性疾病患者、否認(rèn)糖皮質(zhì)激素服用史。根據(jù)UAER≥30 mg/24 h為早期DN判定標(biāo)準(zhǔn)將214例患者分為2組:單純2型糖尿病組(T2DM組) 113例，UAE＜30 mg/24 h，其中男67例，女46例;年齡31～79歲(57.82±13.43) ;空腹血糖1.42～8.34 mmol/L(6.54±2.34) ; HbA1c 1.5～20.4(12.24±3.2) mmol/L。糖尿病腎組(DN 組) 101例，UAE≥30 mg/24 h，其中男57例，女44例，年齡34～82歲(59.12±14.43) ;空腹血糖1.62～7.34 mmol/L(6.14±1.34) ; HbAlc 1.5～18.4(11.24 ±3.24) mmol/L。同時(shí)將本院同時(shí)期體檢的健康人群100名作為對(duì)照組，男57例，女43例;年齡29～74(56.24±13.32) ;空腹血糖1.12～7.86(6.83± 1.75) mmol/L; HbAlc 1.3～18.7 (13.24±3.21) mmol/L。單純的2型糖尿病組和DN組相比對(duì)照組相比，患者性別、年齡、空腹血糖和HbAlc等都無(wú)顯著性差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2觀測(cè)指標(biāo)空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿酸尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、尿酸、血肌酐(Serum creatinine，Scr)、胱抑素C(Cystatin C，Cys C)及將測(cè)得的Scr值進(jìn)行新-舊單位換算后代入中國(guó)改良簡(jiǎn)化MDRD公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rates，eGFR)［1］，即

eGFR-MDRD=175×〔Scr(mg/dl)〕－1.234×年齡－0.179×(女性× 0.79)［2］;將Cys C代入CHINA cys方程估算eGFR［3］，即eGFR-cys=78.64×Cys C－0.964。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)量數(shù)據(jù)均以x ±s表示。組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　 DN組和T2DM與對(duì)照各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較Tab．1 DN group and T2DM of detection indexs were compared each other

表2　各檢測(cè)指標(biāo)用于DN診斷的靈敏性、特異度、ROS曲線下面積分析Tab．2 Detection index were used for DN diagnosis sensitivity，specific degree，ROS area under curve analysis

2　結(jié)果

2.1兩個(gè)受試組各項(xiàng)指標(biāo)的比較分析將DN組和T2DM組和對(duì)照組相比，發(fā)現(xiàn)T2DM組和對(duì)照組的各個(gè)檢測(cè)指標(biāo)并無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，P＞0.05;而DN組和對(duì)照組相比BUN、Scr、CysC、eGFR-MDRD和eGFR-cys都有顯著性變化，其中BUN，Scr和CysC多顯著高于對(duì)照組; eGFR-MDRD和eGFR-cys與對(duì)照組相比顯著較低，5個(gè)檢測(cè)指標(biāo)均P＜0.05，詳見(jiàn)表1。

2.2各檢測(cè)指標(biāo)應(yīng)用于DN診斷分析在表2中，分析發(fā)現(xiàn)這五個(gè)常用的檢測(cè)指標(biāo)的曲線面積都大于0.5，且P＜0.05，分析發(fā)現(xiàn)它們都可以作為預(yù)測(cè)早期DN診斷的檢測(cè)指標(biāo)。

2.3各單項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)或者聯(lián)合診斷早期DN采用國(guó)際腎病改善預(yù)后協(xié)調(diào)委員會(huì)(KDIGO) 2012年慢性腎病指南和2014年英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)最新指南的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)上一部分的各檢測(cè)指標(biāo)的ROS曲線的診斷臨界值［3，4］，本研究中，以Scr＞109 μmol/L、BUN＞6.14 mmol/L、Cys C＞0.94 mg/L、eGFR-MDRD和eGFR-cys＜60［ml·min－1(173 m2)－1］的判斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各檢測(cè)指標(biāo)的靈敏度、特異度等。在表3中，單個(gè)檢測(cè)指標(biāo)中CysC的檢測(cè)指標(biāo)最高能夠達(dá)到80.38，其次是BUN和eGFR-MDRD;而聯(lián)合檢測(cè)中eGFR-MDRD+Cys C的靈敏度和約登指數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于eGFR-MDRD+eGFR-cys和其他單項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。基于以上研究結(jié)果，eGFR-MDRD+Cys的聯(lián)合檢測(cè)CysC是DN早期診斷最優(yōu)的檢測(cè)指標(biāo)。

表3　多項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)用于早期DN診斷Tab．3 Single and combined detection of numbers of indicators for early DN diagnosis

3　討論

糖尿病屬于內(nèi)分泌代謝性疾病，是常見(jiàn)病、多發(fā)病、腎功能受損等并發(fā)癥。目前臨床上以UAER為標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病分期依據(jù)，但是尿蛋白的檢測(cè)易受多種因素影響［5］。BUN是人體蛋白代謝的終端產(chǎn)物，因?yàn)槠湎鄬?duì)分子量小，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜濾入到原尿中，BUN的檢測(cè)結(jié)果受到發(fā)熱、高蛋白飲食、血容量不足、激素和腎功能等很多影響因素［6］。Scr是肌酸代謝后產(chǎn)物，一直被認(rèn)為是反應(yīng)GFR較好的指標(biāo)。在GFR降低時(shí)，Scr的水平會(huì)升高，然而在腎功能受損低時(shí)，Scr水平并不會(huì)明顯升高。有研究發(fā)現(xiàn)，在Scr水平較高時(shí)，患者的腎功能損傷已經(jīng)很?chē)?yán)重，耽誤了腎臟損傷疾病早期診斷指標(biāo)，因此Scr作為DN早期診斷的指標(biāo)特異性和敏感性比較低［7，8］。

CysC是屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，相對(duì)分子質(zhì)量較低(13.3×103)、含有122個(gè)氨基酸殘基，是堿性糖蛋白。CysC廣泛存在于各組織的細(xì)胞基質(zhì)和體液中，無(wú)組織特異性，能夠穩(wěn)定的產(chǎn)生，可以自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜并不被腎小管重吸收或者分泌［9］。CysC等特點(diǎn)可以作為有效的指示GFR標(biāo)志物。很多研究也表明CysC在患者血中的濃度，不受性別、年齡、身高、炎癥和大多數(shù)藥物的影響，是比較理想的提示腎小球?yàn)V過(guò)功能的內(nèi)源DN標(biāo)志物［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，DN組和對(duì)照組相比BUN、Scr、CysC、eGFR-MDRD和eGFR-cys都有顯著性變化，其中BUN，Scr和CysC多顯著高于對(duì)照組; eGFR-MDRD 和eGFR-cys與對(duì)照組相比顯著較低，5個(gè)檢測(cè)指標(biāo)均P＜0.05。而這五個(gè)常用的檢測(cè)指標(biāo)的ROS曲線面積都大于0.5，且P＜0.05，分析發(fā)現(xiàn)它們都可以作為預(yù)測(cè)早期DN診斷的檢測(cè)指標(biāo)。有研究表明，DN組患者的血清中CysC顯著高于NDN組，而Cr，BUN和UA水平都無(wú)法準(zhǔn)確的診斷早期DN［11，12］。這與本研究不一致，但有更多的研究表明，上述幾個(gè)指標(biāo)和早期DN的診斷有一定的相關(guān)性。

為了探索這幾個(gè)檢測(cè)指標(biāo)診斷DN的優(yōu)劣，本文對(duì)5個(gè)常用的檢測(cè)指標(biāo)的特異性和靈敏度作比較，發(fā)現(xiàn)單個(gè)檢測(cè)指標(biāo)中CysC的檢測(cè)指標(biāo)最高能夠達(dá)到80.38，其次是BUN和eGFR-MDRD;而聯(lián)合檢測(cè)中eGFR-MDRD+Cys C的靈敏度和約登指數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于eGFR-MDRD+eGFR-cys和其他單項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。基于以上研究結(jié)果，eGFR-MDRD+Cys的聯(lián)合CysC的檢測(cè)其有望成為早期發(fā)現(xiàn)DN的一種有效、可行的辦法。本研究為回顧性研究，且樣本量有限，還需今后臨床工作進(jìn)一步的研究，用以進(jìn)一步證實(shí)血清Cys C結(jié)合eGFR-MDRD對(duì)診斷DN的界值及評(píng)價(jià)其各種估算方程在DN診斷中的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn):

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)［M］．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011: 1-85.

［2］焦文舉，袁文明，趙占正.不同胱抑素C方程與簡(jiǎn)化MDRD方程在評(píng)估慢性腎臟病患者GFR中的關(guān)系［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(3) : 434-437.

［3］Pavkov ME，Knowler WC，Hanson RL，et al．Comparison of serum cystatin C，serum creatinine，measured GFR，and estimated GFR to assess the risk of kidney failure in American Indians with diabetic nephropathy［J］．Ame J Kidney Dis，2013，62(1) : 33-41.

［4］Jeon YK，Kim MR，Huh JE，et al．Cystatin C as an early biomarker of nephropathy in patients with type 2 diabetes［J］．J Korean Med Sci，2011，26(2) : 258-263.

［5］Papadopoulou-Marketou N，Skevaki C，Kosteria I，et al．NGAL and cystatin C: two possible early markers of diabetic nephropathy in young patients with type 1 diabetes mellitus: one year follow up ［J］．Hormones(Athens，Greece)，2015，14(2) : 1-9.

［6］Kim SS，Song SH，Kim IJ，et al．Urinary cystatin C and tubular proteinuria predict progression of diabetic nephropathy［J］．Diabetes Care，2013，36(3) : 656-661.

［7］Krolewski AS，Warram JH，F(xiàn)orsblom C，et al．Serum concentration of cystatin C and risk of end-stage renal disease in diabetes［J］．Diabetes Care，2012，35(11) : 2311-2316.

［8］Lewis EJ，Greene T，Spitalewiz S，et al．Pyridorin in type 2 diabetic nephropathy［J］．J Ame Soc Nep，2012，23(1) : 131-136.

［9］Jeon YL，Kim MH，Lee WI，et al．Cystatin C as an early marker of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes［J］．Clin Lab，2012，59(11-12) : 1221-1229.

［10］Inker LA，Schmid CH，Tighiouart H，et al．Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C［J］．New Eng J Med，2012，367(1) : 20-29.

［11］Tsai CW，Grams ME，Inker LA，et al．Cystatin C-and creatininebased estimated glomerular filtration rate，vascular disease，and mortality in persons with diabetes in the US［J］．Diabetes care，2014，37(4) : 1002-1008.

［12］Chae HW，Shin JI，Kwon AR，et al．Spot urine albumin to creatinine ratio and serum cystatin C are effective for detection of diabetic nephropathy in childhood diabetic patients［J］．J Korean med Sci，2012，27(7) : 784-787.

［收稿2015-02-05修回2015-04-09］

(編輯許四平)

doi:10．3969/j．issn．1000-484X．2015．10．021

通訊作者及指導(dǎo)教師:劉夢(mèng)瓊(1972年－)，女，博士，主任技師，主要從事臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)研究。

作者簡(jiǎn)介:吳麗婷(1981年－)，女，主管技師，主要從事臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)研究。

文章編號(hào)1000-484X(2015) 10-1394-04

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

中圖分類(lèi)號(hào)R363