葉 俊 章宏偉 黃華興

（1.南京醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)總論教研室，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形燒傷外科，江蘇 南京210029）

水、電解質(zhì)和酸堿平衡是外科基礎(chǔ)教學(xué)中的重要內(nèi)容，也是難點(diǎn)所在，涉及生理、生化、病理等多門(mén)基礎(chǔ)學(xué)科，同時(shí)又和許多臨床疾病密切相關(guān)。因?yàn)榘溯^多公式和大量的數(shù)據(jù)指標(biāo)，并且許多基礎(chǔ)原理較為抽象，學(xué)生大多感到枯燥且難懂，傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)效果往往不理想?；诖?，筆者在南京醫(yī)科大學(xué)2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生中開(kāi)展了關(guān)于該章節(jié)內(nèi)容的教學(xué)模式改革。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式（lecture-based learning LBL）是以教師授課為主，學(xué)生被動(dòng)式灌輸?shù)慕虒W(xué)模式。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué) （problem-based learning PBL）的教學(xué)模式是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows在加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立[1]。其以實(shí)際問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主體，教師加以引導(dǎo)。相較于傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式，具有提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、分析解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力等優(yōu)點(diǎn)[2]，并且在進(jìn)入臨床后的實(shí)習(xí)階段以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中更具優(yōu)勢(shì)[3-4]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為南京醫(yī)科大學(xué)2011級(jí)七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生 （大學(xué)三年級(jí)），共6個(gè)班級(jí)，學(xué)生總數(shù)為157人，將學(xué)生按照自然班隨機(jī)分為L(zhǎng)BL對(duì)照組3個(gè)班，79人；PBL實(shí)驗(yàn)組3個(gè)班，78人。兩組學(xué)生在性別、年齡、既往課程進(jìn)度及主干課程成績(jī)方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)方法

兩組學(xué)生都采用全國(guó)統(tǒng)編的第7版外科學(xué)八年制教材。教師為南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，同一人授課，課時(shí)相同，均為6個(gè)課時(shí)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)分組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，由第一附屬醫(yī)院的主任醫(yī)師根據(jù)水、電解質(zhì)和酸堿平衡這一章節(jié)的內(nèi)容制作PPT講授，分兩次，共6課時(shí)。實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法，由同一位教師授課，同樣分為兩次進(jìn)行，第一次主要是告知實(shí)驗(yàn)組學(xué)生授課內(nèi)容后，讓學(xué)生自己去通過(guò)書(shū)本、圖書(shū)館和網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行預(yù)學(xué)習(xí)。第二次課，由學(xué)生自由分組，共分成7個(gè)小組，每組10～11人。每組給予一個(gè)臨床病例。組內(nèi)討論30分鐘，學(xué)生討論時(shí)可以查找相關(guān)書(shū)籍、雜志以及通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查找相關(guān)知識(shí)，對(duì)病例進(jìn)行解析。然后每組選派一名組長(zhǎng)，針對(duì)本組的病例以及問(wèn)題發(fā)言。教師對(duì)每組學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用調(diào)查問(wèn)卷和理論考試的方法作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查問(wèn)卷采用不記名方式，第二次課結(jié)束時(shí)隨堂進(jìn)行，用卡方檢驗(yàn)分析調(diào)查結(jié)果，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。理論考試在第二次課后一個(gè)月進(jìn)行，由另一名教師根據(jù)大綱內(nèi)容出題，使用相同的試卷同時(shí)進(jìn)行考試，采用雙盲法閱卷。結(jié)果采用SPSS17.0軟件分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）描述，采用t檢驗(yàn)比較，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2011級(jí)七年制臨床專(zhuān)業(yè)6個(gè)班級(jí)學(xué)生，LBL對(duì)照組79人，收到調(diào)查問(wèn)卷69份，收到試卷73份；PBL實(shí)驗(yàn)組78人，收到調(diào)查問(wèn)卷76份，收到試卷77份。

2.1 兩組學(xué)生理論考試成績(jī)

PBL實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)高于LBL對(duì)照組，P值小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組學(xué)生理論考試成績(jī)比較

2.2 兩組學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

PBL實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在病例分析能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及對(duì)掌握理論知識(shí)與臨床疾病的聯(lián)系等方面優(yōu)于LBL實(shí)驗(yàn)組。在學(xué)習(xí)效率以及教學(xué)方法滿意度方面沒(méi)有明顯差異。學(xué)習(xí)興趣PBL組略高于LBL組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較

3 討論

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以老師授課為核心，采用大班授課，學(xué)生被動(dòng)灌輸學(xué)科知識(shí)，師生間缺乏足夠的交流，不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和自主學(xué)習(xí)能力，且臨床課程和基礎(chǔ)課程分開(kāi)教學(xué)，使理論和實(shí)際、基礎(chǔ)和臨床出現(xiàn)脫節(jié)。學(xué)生往往死記硬背一些概念、數(shù)據(jù)，不能綜合理解臨床與基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)的聯(lián)系，缺乏分析解決實(shí)際問(wèn)題的能力。鑒于此，許多醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展了教學(xué)模式的改革，其中研究較多的就是PBL教學(xué)法。

PBL教學(xué)模式是以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主，讓學(xué)生學(xué)會(huì)提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生綜合思維能力和學(xué)習(xí)技巧，鍛煉學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力，是順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)要求的一種教學(xué)模式。PBL教學(xué)法不僅可以幫助學(xué)生樹(shù)立終身學(xué)習(xí)的意識(shí)、培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的能力、提高技能操作的積極性和主動(dòng)性，并有利于幫助他們強(qiáng)化理論知識(shí)結(jié)合實(shí)際操作技能的意識(shí)和能力[5]。同時(shí)PBL教學(xué)法也對(duì)教師的教學(xué)能力和綜合素質(zhì)提出了更高的要求，教師要善于與學(xué)生溝通，做好學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者和促進(jìn)者；教師要具有良好的邏輯思維和提出問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力；教師不僅要熟練掌握本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，還要時(shí)刻洞悉本學(xué)科國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展。

水、電解質(zhì)和酸堿平衡這一章節(jié)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床病例結(jié)合緊密。本次研究通過(guò)理論測(cè)驗(yàn)和調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論成績(jī)、病例分析能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及掌握理論與臨床疾病的聯(lián)系方面都有明顯提高。說(shuō)明PBL教學(xué)在本章節(jié)的教學(xué)中相較于LBL教學(xué)更具優(yōu)勢(shì)。本次調(diào)查也顯示學(xué)生對(duì)PBL的滿意度并不比LBL的滿意度高，根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷的其它結(jié)果分析：（1）PBL教學(xué)法占用了較多學(xué)生的課余時(shí)間，在本次調(diào)查中，PBL組課前預(yù)復(fù)習(xí)的比率（82.9%）明顯高于LBL組（31.9%），且有相當(dāng)一部分同學(xué)預(yù)復(fù)習(xí)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)（35.5%）。所以在對(duì)于PBL教學(xué)法的缺點(diǎn)調(diào)查中，有69.7%的同學(xué)認(rèn)為預(yù)復(fù)習(xí)占用的課前時(shí)間太多。（2）對(duì)于PBL教學(xué)中采用的分組討論的形式，47.4%的同學(xué)認(rèn)為課堂分組討論過(guò)于形式化。此外對(duì)PBL教師的評(píng)價(jià)，部分學(xué)生認(rèn)為教師在病例討論中應(yīng)有更多的師生交流從而更好的發(fā)揮引導(dǎo)作用。對(duì)PBL病例的評(píng)價(jià)中，學(xué)生希望給予更豐富的臨床病例去探討。

通過(guò)PBL教學(xué)法，教師的教學(xué)能力得到了提高，學(xué)生自主學(xué)習(xí)的熱情和興趣也得到了激發(fā)，從而達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的，這也是教學(xué)的本質(zhì)。當(dāng)然其中暴露的一些問(wèn)題也需要更多的研究去完善，總之，PBL教學(xué)法在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革中具有較廣泛應(yīng)用前景。

［1］H S Barrows,R M Tamblyn.Problem Based Learning：An Approach to Medical Education[M].New York：Springer Publishing Company，1980.

［2］孫運(yùn)鵬,單云峰,吳歡歡等.PBL教學(xué)法在肝膽外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)探討[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(6):14.

［3］K Hoffman,M Hosokawa,R J Blake etc.Problem-based learning outcomes:Ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J].Acad Med,2006,81:617-625.

［4］R L Blake,M C Hosokawa,S L Riley.Student performances on Step 1 and Step 2 of the United States Medical Licensing Examination following implementation of a problem-based learning curriculum[J].Academic medicine,2000,75(1):66-70.

［5］M A Albanese,S Mitchell.Problem based learning:a review of the literature on its outcomes and implementation issues[J].Acadamic Medicine,1993,68(8):615.