陳曉梅

·論著·

嚴(yán)重創(chuàng)傷后急性腎損傷行連續(xù)性腎替代治療對(duì)凝血功能及炎癥介質(zhì)的影響

陳曉梅

【摘要】目的觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷后急性腎損傷(AKI)患者行連續(xù)性腎替代治療(CRRT)中生命體征、凝血功能、炎癥介質(zhì)等變化，探討CRRT的安全性和降低炎癥介質(zhì)的作用。方法筆者選取2012年1月~2014年12月收治的24例嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者，男性16例，女性8例；年齡16~75歲，平均(42.0±11.3)歲。行CRRT治療，每次治療時(shí)間不低于24h，分別于治療開始時(shí)(0h)和治療后3、12、24h取血檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)；治療后30min分別檢查患者生命體征，抽血查凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)，治療后3h抽血檢查尿素氮(BUN)和肌酐(Scr)。結(jié)果24例治療前后30min生命體征(體溫、心率、血壓、呼吸等)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血清BUN、Scr、PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥介質(zhì)變化在治療前與結(jié)束后各時(shí)相點(diǎn)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者行CRRT是安全、有效的；CRRT對(duì)降低器官功能障礙患者的炎癥介質(zhì)的表達(dá)作用不明顯。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷；腎損傷；腎替代療法；凝血；炎癥介質(zhì)

作者單位：401519重慶，合川區(qū)人民醫(yī)院ICU

嚴(yán)重創(chuàng)傷致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的治療是臨床上面臨的棘手問題，雖然發(fā)生率僅有8～10%，但死亡率卻高達(dá)20%～40%[1]。腎臟是最易受累的器官之一，在創(chuàng)傷失血、臟器直接受損、休克、感染等多種原因下，可導(dǎo)致急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)。AKI若得不到及時(shí)治療或病情進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后將帶來不利的影響。連續(xù)性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)為此類患者提供了一個(gè)較好的治療手段，它是一種連續(xù)性血液凈化方式，具有連續(xù)、平穩(wěn)、接近生理等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛用于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)包括AKI在內(nèi)的危重癥患者救治[2]。近年來有關(guān)CRRT的研究及報(bào)道較多，但對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者療效及預(yù)后的影響尚無(wú)定論[3]，本研究擬通過行CRRT治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者，觀察生命體征、體內(nèi)炎癥介質(zhì)水平和凝血功能的變化等，探討對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI 患者行CRRT治療的安全性和對(duì)降低炎癥介質(zhì)水平的作用。

臨床資料

1一般資料

筆者選取2012年1月~2014年12月收入合川區(qū)人民醫(yī)院ICU中符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，剔除標(biāo)準(zhǔn)為行CRRT治療時(shí)間不滿24h者，最終入選24例，其中男性16例，女性8例；年齡16~75歲，平均(42.0±11.3)歲。致傷原因：道路交通傷16例，工程事故傷6例，刀刺傷1例，火藥槍傷1例。全部患者為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，多發(fā)傷15例[創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)平均為21.32分]，單個(gè)部位傷9例[簡(jiǎn)明損傷評(píng)分(AIS)平均為3.75分]；傷后入ICU時(shí)間5h~14d，均經(jīng)外科手術(shù)處理或搶救；出現(xiàn)器官功能障礙時(shí)間3~14d，平均7.56d；入ICU時(shí)，24例患者均診斷AKI Ⅲ期；合并感染20例，呼吸功能障礙綜合征12例，肝功能障礙17例，心功能障礙3例，胃腸功能障礙5例，腦功能障礙8例，腹腔間隙綜合征6例。

2方法

2.1創(chuàng)傷后AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“改善全球腎臟病預(yù)后組織”制定的最新標(biāo)準(zhǔn)[4]：創(chuàng)傷后48h內(nèi)血肌酐(Scr)值升高≥ 26.5μmol/L(0.3mg/dL)，或Scr值升高到基礎(chǔ)值的1.5~1.9倍，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7d之內(nèi)，或尿量< 0.5mL/(kg·h)，持續(xù)時(shí)間6~12h，為AKIⅠ期；當(dāng)Scr值升高到基礎(chǔ)值的2~2.9倍，或尿量<0.5mL/(kg·h)，持續(xù)時(shí)間12~24h，為AKIⅡ期；當(dāng)Scr值為基礎(chǔ)值的3倍及以上或≥ 353.6μmol/L(4mg/dL)，或尿量<0.3ml/(kg·h)，持續(xù)時(shí)間≥24h，或無(wú)尿持續(xù)時(shí)間≥12h，或已經(jīng)開始進(jìn)行腎臟替代治療，為AKI Ⅲ期。

2.2治療方法所有患者在給予?？浦委?、器官功能支持的同時(shí)，行CRRT治療。每天連續(xù)24h或接近24h連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，經(jīng)皮穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置單管雙腔血濾導(dǎo)管建立體外循環(huán)。使用瑞典金寶Prisma血濾機(jī)，濾器為聚砜膜，膜面積為1.8~2.0m2，濾器膜孔徑截留分子質(zhì)量25~65KU。每12~24h更換濾器。轉(zhuǎn)換液配方：A液：0.9%NaCl 3000mL、5%葡萄糖1000mL、10%CaCl26.4mL、25%MgSO43.2mL、10%KCl 10mL，將上述液體混合裝入4L袋中，根據(jù)患者血鉀水平調(diào)整10%KCl的用量，B液：5%NaCO3250mL，將上述兩種液體由不同的通路按比例同步輸入，相互不混合。上述配方中的電解質(zhì)及5%NaCO3根據(jù)監(jiān)測(cè)的電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整。置換液為醫(yī)藥公司購(gòu)買。超濾設(shè)置<400mL/h(根據(jù)中心靜脈壓及每天出入量調(diào)整)，血流量為200mL/min，使用低分子肝素鈣(速碧林，葛蘭素史克)，首劑皮下注射2500U，追加500U/h。CRRT治療時(shí)間不低于24h。

2.3生命體征觀察行CRRT治療開始時(shí)、治療后30min觀察患者心率、血壓、呼吸、體溫、意識(shí)變化。

2.4凝血功能及生化指標(biāo)檢查治療開始時(shí)、治療后2h，抽取血液標(biāo)本，對(duì)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)水平等凝血功能及指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)并進(jìn)行對(duì)比；治療前、后3h抽血檢查血清尿素氮(BUN)及Scr，并進(jìn)行對(duì)比。

2.5炎癥介質(zhì)檢查于治療初始(0h)、治療后2、12、24h，血標(biāo)本離心后取上層清液，于-70 ℃凍存，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)方法測(cè)定腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-6、IL-10的濃度。試劑盒購(gòu)自Diaclone公司(法國(guó))，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1生命體征變化

24例患者依從性均較好，均完成了研究，平均行CRRT時(shí)間為3.75d?；颊叩囊庾R(shí)、體溫、心率、血壓、呼吸等指標(biāo)，在行CRRT治療前后30min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2治療前后凝血功能變化

行CRRT治療前、治療后2h抽血檢查凝血指標(biāo)，結(jié)果見表1?？梢娭委熐昂蠓磻?yīng)凝血功能指標(biāo)變化的PT及APTT延長(zhǎng)，血小板有減少，各指標(biāo)組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但治療后未見皮膚出血、黏膜出血、胃腸道出血、原有傷口再出血、引流管引流物異常等。

3治療前后血清炎癥介質(zhì)變化

治療前后各時(shí)相點(diǎn)上炎癥介質(zhì)的變化詳見表2?？梢娭委熐芭c治療結(jié)束后血清TNF-α、IL-6、IL-10含量變化，總體有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4生化指標(biāo)變化

治療前后患者血清BUN及Scr水平變化見表3，可見行CRRT治療3h后，血清BUN及Scr水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5預(yù)后

24例患者中，治愈轉(zhuǎn)科或出院22例，2例死亡，死亡率為8.33%；平均住ICU時(shí)間為28d；4例死亡患者中，1例死于嚴(yán)重感染所致膿毒癥、多器官功能衰竭，1例死于嚴(yán)重腦創(chuàng)傷后多器官功能衰竭。

表1　治療前后PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)水平變化(±s)

表1　治療前后PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)水平變化(±s)

時(shí)間例數(shù)PT(s)APTT(s)血小板計(jì)數(shù)(×109/L)治療前(0h)2411.87±2.4628.42±5.62362.25±19.68治療后2h2415.85±3.1133.92±2.68238.61±16.84P值<0.05<0.05<0.05

表2　24例患者治療前后血清炎癥介質(zhì)水平變化(±s，ng/L)

表2　24例患者治療前后血清炎癥介質(zhì)水平變化(±s，ng/L)

觀察時(shí)相點(diǎn)IL-6IL-10TNF-α治療前(0h)81.26±23.1592.86±22.58468.53±68.62治療后2h89.15±17.4288.54±23.18415.31±72.51治療后12h76.36±19.3284.75±19.54398.58±91.23治療后24h79.65±14.6586.32±16.58387.56±86.45P值>0.05>0.05>0.05

表3　治療前后血清BUN、Scr水平變化(±s)

表3　治療前后血清BUN、Scr水平變化(±s)

時(shí)間例數(shù)BUN(mmol/L)Scr(mmol/L)治療前(0h)2426.25±6.64465.41±95.28治療后3h2412.21±5.17133.92±23.86P值<0.05<0.05

討論

ICU期間治療是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治鏈中非常重要的一環(huán)，嚴(yán)重創(chuàng)傷經(jīng)初期處理或手術(shù)后，為保證治療效果，防治各種創(chuàng)傷后并發(fā)癥，常需將患者送入ICU繼續(xù)治療，包括AKI在內(nèi)的MODS等嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)癥，是影響嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后的主要原因[5]。

AKI及MODS的傳統(tǒng)治療是針對(duì)原發(fā)疾病的病因治療, 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者引起AKI及MODS的主要病因是臟器直接受損、失血、休克、感染等，采用外科確定性治療、抗休克、通暢引流、應(yīng)用抗生素等，都是防止發(fā)生器官功能障礙的重要手段[6]。一旦發(fā)生器官功能障礙，首先最重要的治療是去除誘因，然后是臟器功能維護(hù)及對(duì)癥治療，包括早期阻止炎性細(xì)胞活化及炎癥介質(zhì)的釋放等[7]。CRRT治療方法已廣泛應(yīng)用于MODS、中毒、感染膿毒癥等，主要目的是清除炎癥介質(zhì)和清除毒素、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，使用中具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、能精確控制出入量、設(shè)備簡(jiǎn)單易掌握等優(yōu)點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRRT可以改善MODS患者預(yù)后，提高生存率，但目前越來越多的研究顯示CRRT 治療對(duì)于MODS 患者的預(yù)后與普通血液透析差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。在本研究中，筆者通過患者在實(shí)施CRRT過程中生命體征、凝血功能、炎癥介質(zhì)的監(jiān)測(cè)，探討CRRT在嚴(yán)重創(chuàng)傷伴AKI患者中的安全性和有效性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者行CRRT治療后各項(xiàng)生命體征變化無(wú)顯著意義；反應(yīng)凝血功能的各項(xiàng)指標(biāo)雖然在治療前后有明顯差異，這可能與使用低分子肝素鈣后檢查時(shí)間相隔較短(30min)有關(guān)，雖然臨床觀察并無(wú)出血發(fā)生，但這種經(jīng)全身使用低分子肝素鈣的抗凝方法，應(yīng)警惕有出血的可能。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)有出血傾向及術(shù)后行CRRT采用無(wú)肝素、無(wú)出血傾向患者使用低分子肝素鈣，首劑2500U(皮下注射)，追加500U/h，是比較安全的[9]。也有學(xué)者報(bào)道在無(wú)肝素CRRT治療時(shí)，患者凝血功能也可受到影響，推測(cè)是濾器半透膜對(duì)凝血系統(tǒng)激活所致[10]。

大量研究表明，創(chuàng)傷后器官功能障礙發(fā)生的原因與炎癥介質(zhì)過度活化和表達(dá)密切相關(guān)，基于此觀點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抗炎治療(如靜脈注射血必凈、烏斯他丁等)或經(jīng)過CRRT清除炎癥介質(zhì)治療可能會(huì)改善患者的預(yù)后[11]。但筆者研究發(fā)現(xiàn)，CRRT前后多個(gè)時(shí)相點(diǎn)上，患者的炎癥介質(zhì)變化在治療開始時(shí)與治療結(jié)束時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示嚴(yán)重創(chuàng)傷后器官功能障礙行CRRT治療，并不能降低血漿中的炎癥介質(zhì)表達(dá)，炎癥介質(zhì)的變化也不能作為衡量AKI及器官功能好轉(zhuǎn)的判斷參數(shù)或指標(biāo)。相反，傳統(tǒng)的反應(yīng)腎臟功能的血清BUN、Scr變化，才是判斷AKI病情好轉(zhuǎn)的客觀依據(jù)。因此，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后器官功能障礙患者，單純考慮抗炎治療或采用CRRT治療，清除血漿炎癥介質(zhì)或降低炎癥介質(zhì)的表達(dá)，顯然是不全面的，而應(yīng)依賴于包括病因治療在內(nèi)的綜合治療。

總之，通過本研究觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者，采用CRRT治療，雖然對(duì)凝血功能有一定影響，但總體是安全、有效的；改善嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI的機(jī)制并非降低炎癥介質(zhì)如TNF-α、IL-6、IL-10等的表達(dá)，而是通過降低BUN和Scr含量來完成。

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(本文編輯：郭衛(wèi))

·臨床問答·

問題4：什么是損害控制復(fù)蘇？

解答：損害控制復(fù)蘇的理論來源于“損害控制外科”。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，許多大量失血、嚴(yán)重休克的創(chuàng)傷患者傷后立即出現(xiàn)凝血紊亂，而早期救治過程中往往忽略了對(duì)凝血紊亂的糾正。損害控制復(fù)蘇主要針對(duì)大量失血、嚴(yán)重休克的患者，其基本原則是迅速識(shí)別具有凝血紊亂風(fēng)險(xiǎn)的患者，早期糾正凝血紊亂。其基本步驟分為兩步：第一步，院前控制液體輸注的量和速度，使收縮壓維持在80mmHg左右；第二步，院內(nèi)以血漿為主要復(fù)蘇液體，應(yīng)使輸注的血漿與濃縮紅細(xì)胞的比例為1∶2或1∶1。

(孫海晨南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京210002)

問題5：氨甲環(huán)酸在創(chuàng)傷患者中如何使用，其藥理性質(zhì)是什么？

解答：對(duì)于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g(給藥時(shí)間>10min)，后續(xù)1g 輸注持續(xù)8h(1A)；創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3 h 內(nèi)使用氨甲環(huán)酸；在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸類似物，它能可逆性地與纖溶酶原的環(huán)狀結(jié)構(gòu)域結(jié)合，阻止其激活成纖溶酶，從而防止纖維蛋白降解。

(趙曉東首都地區(qū)軍隊(duì)急救中心；解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部，北京100048)

The effect of the continuous renal replacement therapy(CRRT)on coagulation function and inflammatory mediators levels in patients with acute kidney injury(AKI)after severe trauma

CHENXiao-mei

(Department of ICU,People’s Hospital of Hechuan,Chongqing401519,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the vital signs, coagulation function and inflammatory mediators of the continuous renal replacement therapy(CRRT)for patients with acute kidney injury(AKI)after severe trauma and exploring the security and the effect in reducing inflammatory mediators of CRRT.MethodsFrom Jan.2012 to Dec.2014,twenty-four patients with AKI after severe trauma were enrolled in this study.All of these patients underwent CRRT for at least 24h each time.The vital signs of the patients,blood urea nitrogen(BUN),creatinine(Scr),PT,APTT,and platelet count were measured before and after treatment.The levels of interleukin(IL)-6,IL-10 and tumor necrosis factor(TNF)-α were measured at the beginning and 3,12and 24 h after initiation of CRRT.ResultsAmong these twenty-four patients,the change of vital signs(T,P,R,BP)were not statistical significant(P>0.05)before and after 30 minutes of treatment，the changes of serum BUN,Scr,PT,APTT,platelet count were statistically significant(P<0.05)before and after treatment,the serum levels of TNF-a,IL-6, IL-10 inflammatory mediators before and after treatment at different time points were not statistical significant(P>0.05).ConclusionThe use of CRRT in patients with severe trauma was safe and effective.The effect of CRRT was not obvious in reducing the expression of inflammatory response markers in patients with organ dysfunction by AKI.

【Key words】trauma;renal injury;renal replacement therapy;coagulation;inflammatory mediators

(收稿日期：2015-06-17；修回日期：2015-07-06)

基金項(xiàng)目：重慶市衛(wèi)生局2013年醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目面上項(xiàng)目(201302229)

【中圖分類號(hào)】R 641;R 691.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.015

文章編號(hào)：1009-4237(2015)06-0538-04