林　超，李　征，晁洪露，劉銀龍，季　晶，劉　寧，趙　鑫，孫海晨

·論著·

顱腦創(chuàng)傷合并失血性休克的臨床分析

林超，李征，晁洪露，劉銀龍，季晶，劉寧，趙鑫，孫海晨

【摘要】目的探討顱腦創(chuàng)傷合并失血性休克的發(fā)生率、處理方法及預(yù)后情況，提高臨床預(yù)后及療效。方法總結(jié)520例顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料，回顧性分析合并失血性休克患者的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后情況，總結(jié)TBI合并失血性休克的發(fā)生率及不同時(shí)間段的主要死亡原因。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，探討性別、年齡、入院GCS評(píng)分、血壓、脈搏、受傷至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間等相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果520例顱腦創(chuàng)傷患者中有44例(8.46%，44/520)合并失血性休克，其中男性27例,女性17例；平均年齡(38.26±9.25)歲。交通事故是最常見的致傷原因(68.18%，30/44例)。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3~5分16例，6~8分17例，8~12分11例。隨訪1個(gè)月25例(56.82%)患者死亡，其中24h內(nèi)死亡10例，24h后15例。結(jié)論顱腦創(chuàng)傷合并失血性休克較為少見，但死亡率高。早期和后期主要死亡原因存在差異。早期(24h內(nèi))死亡原因?yàn)槭а孕菘?，后?72h后)主要為顱腦損傷，臨床上應(yīng)予以足夠重視，早發(fā)現(xiàn)、早治療，以爭(zhēng)取獲得最佳的治療效果。

【關(guān)鍵詞】顱腦創(chuàng)傷；失血性休克；治療；預(yù)后

作者單位：210029江蘇 南京，江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科(林超，李征，晁洪露，劉銀龍，季晶，劉寧)；210002江蘇，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科(林超，趙鑫，孫海晨)

顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury，TBI)的發(fā)生率逐年升高，嚴(yán)重影響社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展和穩(wěn)定，給家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。TBI合并失血性休克的死亡率較高，預(yù)后極差，且缺乏有效的治療方法[2-3]。筆者通過回顧性分析TBI患者的臨床資料，總結(jié)失血性休克的發(fā)生率和患者的致死原因，探討治療方法及預(yù)后情況，旨在提高臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

臨床資料

1一般情況

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科和創(chuàng)傷外科2011年1月~2013年12月共收治顱腦創(chuàng)傷520例，其中44例(8.46%，44/520例)合并失血性休克。男性27例，女性17例；平均年齡(38.26±9.25)歲。致傷原因：道路交通傷30例(68.18%)，高處墜落傷8例，其他6例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：3~5分16例，6~8分17例，8~12分11例。

2納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)失血性休克嚴(yán)格參照休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，即休克指數(shù)[脈搏(次/min)/收縮壓(mmHg)]≥1；(2)年齡≥18歲；(3)中、重型顱腦損傷(GCS≤12分)，且頭顱CT可見明顯損傷灶。雙側(cè)瞳孔散大固定、瀕臨死亡，或者院前已經(jīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇的患者予以排除。

3方法

回顧性分析患者的臨床資料，總結(jié)TBI合并失血性休克的發(fā)生率及不同時(shí)間段的主要死亡原因。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，探討性別、年齡、入院GCS評(píng)分、血壓、脈搏、受傷至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間等相關(guān)危險(xiǎn)因素。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，定義P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

520例TBI患者，隨訪1個(gè)月79例死亡，死亡率為15.19%。本組病例中共44例(8.46%，44/520例)合并失血性休克，24h內(nèi)死亡10例(22.73%，10/44例)，30d的死亡率為56.82%(25/44例，圖1)。

圖1　TBI合并失血性休克患者的生存率

24h以內(nèi)死亡患者10例，主要的死亡原因是失血性休克(60%，6/10例)。72h以后顱腦損傷成為主要致死原因(50%，5/10例，表1)。

表1　受傷后不同時(shí)間的主要死亡原因分析(例)

性別、年齡、入院GCS評(píng)分、入院時(shí)心率、受傷至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間與患者的死亡未見明顯相關(guān)性；單因素分析顯示入院時(shí)收縮壓與患者死亡密切相關(guān)(表2)。

表2　TBI合并失血性休克患者死亡的相關(guān)臨床因素

討論

TBI合并失血性休克病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，死亡率較高，本組病例死亡率約為56.82%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4]。該項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)顯示，失血性休克是早期的主要死亡原因，入院時(shí)收縮壓與患者的死亡密切相關(guān)。在受傷后的不同時(shí)間段，患者的主要死亡原因存在差異[2,5]。臨床醫(yī)師應(yīng)充分理解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，抓住重要矛盾，針對(duì)性治療，以降低死亡率。

本組病例顯示TBI合并失血性休克的死亡率遠(yuǎn)高于單純TBI患者，具有高死亡率和早期死亡的特點(diǎn)。通過文獻(xiàn)綜述及結(jié)合病例，筆者認(rèn)為：(1)失血性休克可顯著影響有效血容量，減少重要臟器的供氧；(2)易引起缺血-低氧-腦水腫的惡性循環(huán)，加重腦損傷；(3)降低顱內(nèi)壓的脫水治療與失血性休克可能存在沖突，增加治療難度。

該項(xiàng)研究中患者的性別、年齡、入院GCS評(píng)分、心率、受傷至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間與死亡率無明顯相關(guān)性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，入院GCS評(píng)分與患者預(yù)后明顯相關(guān)[6-7]。本組病例中GSC評(píng)分3~5分的患者死亡率較高，但未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。主要考慮：(1)病例數(shù)相對(duì)較少；(2)單純以死亡率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果可能存在偏差。

在治療上，以抓主要矛盾為基本原則：(1)優(yōu)先維持生命體征平穩(wěn)；(2)合理控制顱內(nèi)壓，減少腦損傷。本組數(shù)據(jù)顯示入院時(shí)收縮壓與患者的死亡率密切相關(guān)。治療休克的基本原則：盡早、盡快地液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量，維持重要器官血流灌注。復(fù)蘇時(shí)間和復(fù)蘇質(zhì)量直接影響患者的預(yù)后。復(fù)蘇主要分為即刻液體復(fù)蘇(immediate fluid resuscitation)和延遲液體復(fù)蘇(delayed fluid resuscitation)[8]。筆者認(rèn)為對(duì)于失血性休克患者：(1)應(yīng)首先明確造成休克的具體原因；(2)檢查有無活動(dòng)性出血，在徹底止血前切勿快速大量地液體復(fù)蘇，易造成血液過度稀釋，導(dǎo)致凝血功能障礙或使已形成的凝血塊脫落；(3)復(fù)蘇液體主要包括晶體、膠體、輸血及血液制品，應(yīng)注意補(bǔ)充膠體，提高滲透壓，維持有效血容量。

綜上所述，TBI合并失血性休克病情兇險(xiǎn)，致死率高，早期和后期主要死亡原因存在差異。在臨床診治過程中，針對(duì)不同患者采取合適的治療策略，積極控制活動(dòng)性出血，迅速恢復(fù)有效血容量，合理控制顱內(nèi)壓、維持腦灌注壓，以提高患者的預(yù)后。

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(本文編輯：黃利萍)

《創(chuàng)傷外科雜志》2016年重點(diǎn)欄目

第1期 胸腹損傷第2期 四肢損傷第3期 創(chuàng)傷修復(fù)第4期 骨盆損傷第5期 多發(fā)傷第6期 顱腦損傷第7期 擠壓傷第8期 腹部VSD應(yīng)用第9期 肝臟損傷第10期 創(chuàng)面感染第11期 創(chuàng)傷后凝血病第12期 脊柱脊髓損傷

Clinical analysis of hemorrhagic shock in patients with traumatic brain injury

LINChao1，2，LIZheng1，CHAOHong-lu1，LIUYin-long1，JIJing1，LIUNing1，ZHAOXin2，SUNHai-chen2

(1.Department of Neurosurgery,First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing210029,China;

2.Institute of Neurosurgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing210002,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the incidence, treatment and prognosis of traumatic brain injury(TBI)combined with hemorrhagic shock, and improve the clinical prognosis and curative effect.MethodsThe clinical data of 520 patients with TBI were summarized.And we retrospectively analyzed the clinical manifestations,treatment and prognosis of patients with hemorrhagic shock.The incidence and major cause of death of TBI combined with hemorrhagic shock were summarized. Chi-square test was used to explore such risk factors as gender, age, GSC, blood pressure, pulse, etc..ResultsHemorrhagic shock occurred in 44 patients(8.46%,44/520),including 27 males and 17 females,with the average age of(38.26 ± 9.25)years.Traffic accident was the most common cause of injury(68.18%,30/44).Glasgow coma scale(GCS)was 3-5 in 16 cases,6-8 in 17 cases and 8-12 in 11 cases.25 patients(56.82%)died during the follow-up of 1 month,among whom 10 patients died in 24h and 15 patients after 24h.ConclutionTBI combined with hemorrhagic shock was rare,but the mortality was high.The major cause of death in the early stage(<24h)was hemorrhagic shock,different from that of brain injury in the later stage(>72h).Attention should be paid clinically to early detection and early treatment to get the best therapeutic effect.

【Key words】traumatic brain injury;hemorrhagic shock;treatment;prognosis

(收稿日期：2015-06-30；修回日期：2015-07-12)

通訊作者：孫海晨，E-mail：sun_haichen@aliyun.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81471269，BA14)

【中圖分類號(hào)】R 651.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.003

文章編號(hào)：1009-4237(2015)06-0490-03