齊麗華 高金山136000吉林省四平市中心人民醫(yī)院
老年婦女重度盆腔臟器脫垂22例手術(shù)治療臨床分析
齊麗華 高金山
136000吉林省四平市中心人民醫(yī)院
目的:探討改曼術(shù)及陰道半封閉術(shù)治療老年性重度盆腔臟器脫垂(POP)的臨床療效。方法:收治重度POP患者22例,分別行改曼術(shù)(陰道前后壁修補術(shù)+宮頸截除術(shù)+主韌帶短縮術(shù))及陰道半封閉術(shù)治療,回顧性分析其臨床資料。結(jié)果:兩組患者均安全度過圍手術(shù)期,順利恢復(fù)自主排尿,陰道半封閉組出現(xiàn)1例陰道血腫,改曼術(shù)后2例復(fù)發(fā),后行陰道半封閉術(shù)。結(jié)論:陰道半封閉術(shù)能緩解多數(shù)患者已有的排尿、排便癥狀,對于無陰道性生活要求的老年重度POP患者是一種安全、經(jīng)濟、療效滿意的術(shù)式,但對于有明確性生活要求的老年患者,改曼術(shù)是較好的選擇,但其較易復(fù)發(fā)。
陰道半封閉術(shù);改曼術(shù);手術(shù)效果;盆腔臟器脫垂
盆腔臟器脫垂(POP)困擾著近半數(shù)50歲以上經(jīng)產(chǎn)婦女的生活[1]。本文就近10年來所做的22例改良的陰道半封閉術(shù)及改曼術(shù)加以總結(jié),報告如下。
2003年1月-2012年12月收治盆腔臟器脫垂患者11例,均行陰道半封閉手術(shù)治療,無陰道性生活要求,年齡68~81歲,平均76歲,作為A組。同樣時間內(nèi)在我院行改曼術(shù)11例患者作為B組,年齡52~64歲,平均59歲,有陰道性生活要求。病變情況:A組11例均為POP-Q分期Ⅲ期以上子宮脫垂,3例合并重度陰道前壁膨出,1例合并重度直腸膨出,2例合并陰道前壁潰瘍,1例合并張力性尿失禁,B組11例中POP-Q分期2例Ⅱ期合并重度陰道前壁膨出,其余為Ⅲ期以上子宮脫垂,2例合并輕度直腸膨出。內(nèi)科合并癥:A組中6例合并慢性高血壓病,3例合并糖尿病,2例合并慢性阻塞性肺部疾病,4例合并腦血管疾病,行動無障礙。B組中為隨機抽取的11例患者,其中4例合并糖尿病患者,2例合并慢性高血壓病,1例合并間質(zhì)性肺炎?;颊叱浞中g(shù)前準備,尿動力學(xué)檢查,TCT檢查,有合并癥的患者完善相關(guān)疾病檢查,血糖控制在8mmol/L,慢阻肺患者肺功能糾正至正常,有陰道皮膚潰瘍者,術(shù)前使用歐維婷及紅霉素軟膏,2次/d,至潰瘍面愈合,術(shù)前使用歐維婷2~3周,促進陰道黏膜增厚,便于分離縫合。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。
方法:麻醉選擇:腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)方法:①A組:在陰道前后壁分別切除一個狹長的長方形黏膜瓣,雙側(cè)保留約3cm孔道,注意分離緊貼陰道黏膜,保留陰道膀胱筋膜。間斷縫合近宮頸口的黏膜邊緣,縫針由陰道前壁創(chuàng)緣的黏膜面進針,越過前后壁新鮮創(chuàng)面,由后壁創(chuàng)緣的黏膜面出針,結(jié)扎于新創(chuàng)面的黏膜面,間斷縫合兩側(cè)前后壁的黏膜邊緣。對新鮮創(chuàng)面由內(nèi)向外可吸收線做一排一排的間斷褥式縫合,使前后壁創(chuàng)面緊貼,不留死腔。最后縫合尿道口下及陰道口內(nèi)的黏膜邊緣。注意保留陰道兩側(cè)的通道,以能放入Kelly鉗為度。②B組:以Allis鉗牽拉宮頸,在距宮頸0.5cm的陰道前壁膀胱溝下方做一橫切口,分離陰道前壁黏膜,注意將筋膜留在膀胱剝離面。將陰道黏膜向兩側(cè)分離,將膀胱從其附著于宮頸處向上分離,向上牽拉膀胱。從后壁貫穿,橫行切開宮頸至黏膜,以完整環(huán)形切下宮頸。游離陰道后壁的黏膜瓣,直至黏膜瓣可充分移動并覆蓋切除后縮短的宮頸后唇,用1-0延遲吸收縫合線行Sturmdorf縫合。游離宮頸周圍黏膜后顯露變薄的主韌帶。包繞其中的是子宮動脈的宮頸支。近于宮頸鉗夾側(cè)方的主韌帶,縫扎,切斷。在準備切除的宮頸部位上方用1-0延遲吸收縫合線縫扎宮頸兩側(cè)旁組織以控制宮頸的血供。將結(jié)扎的主韌帶拉到一起,縫在縮短的宮頸前方。將縫線穿透宮頸前壁,使韌帶固定在該位置,有利于增強支撐結(jié)構(gòu)??p合宮頸末端黏膜切口,應(yīng)將縫線穿透縮短的宮頸前唇,必須用縫線側(cè)面縫合1~2針,以將陰道黏膜完全覆蓋至宮頸。常規(guī)修補陰道前壁。切除多余陰道黏膜后,用2-0延遲吸收縫線沿中線間斷關(guān)閉陰道壁。修補陰道后壁。術(shù)后處理:術(shù)畢改曼組陰道填塞油紗48h,均使用抗生素48h,留置尿管3~5d,給予流質(zhì)飲食2~3d,以控制及延遲排便,減少感染可能,利于傷口愈合,患者8周后門診復(fù)查,了解外陰切口愈合情況、排尿、排便情況。行腹部超聲檢查盆腔情況。首次復(fù)查后如無特殊情況,每3個月復(fù)查1次,至術(shù)后1年,1年后每0.5年1次。
兩組子宮脫垂病例切除的陰道壁、子宮頸組織病理結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)有惡變。
A組、B組術(shù)前術(shù)后血紅蛋白無明顯差異,研究組術(shù)中出血及手術(shù)時間明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組出血量及手術(shù)時間對照±s)
兩組病例術(shù)后均可順利排尿、排便,無尿失禁及排尿困難發(fā)生。
手術(shù)并發(fā)癥:研究組無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,對照組中1例發(fā)生陰道血腫,術(shù)后隨診,改曼術(shù)2例復(fù)發(fā),時間為術(shù)后第5、7年。
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人類壽命的延長,我國人口已呈現(xiàn)老齡化現(xiàn)象,絕經(jīng)后卵巢功能衰退,雌激素水平下降,盆底韌帶及結(jié)締組織失去彈性,導(dǎo)致盆腔臟器脫垂。盆腔臟器脫垂嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2],需手術(shù)治療,但老年婦女心肺功能減退,合并癥多,故對麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等耐受性降低。將陰道半封閉術(shù)與改曼術(shù)的優(yōu)缺點及適應(yīng)證對比后,我們認為:陰道半封閉術(shù)適用于無陰道性交要求,盆腔器官脫垂定量分期(POP-Q)Ⅲ~Ⅳ度而又不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷的年老、體弱婦女。與其他手術(shù)方式相比,這種手術(shù)方式的治療時間短,并且術(shù)中的出血量相對較少,術(shù)后治療效果較好,復(fù)發(fā)率低。采用該種手術(shù)治療后,患者陰道兩側(cè)會留有適當(dāng)?shù)耐ǖ?,能夠使患者的分泌物由此排出,降低感染的發(fā)生。如果患者的年齡較大,并且軀體情況較差,則應(yīng)盡量選擇保守性的手術(shù)治療,治療目的主要是減輕癥狀,此時采用部分陰道閉合術(shù),能夠有效地減輕患者的臨床癥狀而不增加手術(shù)的風(fēng)險。改曼術(shù)因手術(shù)時間短,對于只是宮頸延長而子宮無明顯脫垂,且年齡較輕,仍有性生活要求的患者尤為適用。
老年患者的全身各項生理功能均有不同程度的降低。所以,對老年患者行手術(shù)治療之前,務(wù)必仔細詢問病史,詳細了解老年患者的軀體狀況,對其各項生理功能指標進行準確的評估,以確定其對手術(shù)治療及麻醉的耐受性,提高手術(shù)安全。特別是要注意監(jiān)測老年患者的心臟功能、血壓、血糖、電解質(zhì)等指標,這些對手術(shù)都有著非常重要的影響。雖然手術(shù)能較好地緩解患者的臨床癥狀,但是,由于老年患者特殊的生理特點,其盆地會隨著年齡的增大越來越松弛。所以即使手術(shù)治療后,也存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險。在術(shù)前,應(yīng)該將該風(fēng)險詳細地告知患者及家屬,并將手術(shù)治療的注意事項及局限性詳細告知,在患者知情同意的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。
對老年子宮脫垂患者的治療目的,主要是緩解其痛苦,提高生活質(zhì)量。根據(jù)這一原則,應(yīng)該在嚴格評估患者的耐受性及各項利弊的基礎(chǔ)上選擇最為合適的治療方案。在術(shù)前,應(yīng)該詳細地了解患者的病情及患者迫切要解決何種問題。在手術(shù)的過程中,要求熟練地掌握各項操作程度,嚴格執(zhí)行操作規(guī)范,保證手術(shù)的安全。在術(shù)后,由于老年患者軀體問題較多,常易發(fā)生腦梗死、深靜脈栓塞等并發(fā)癥,所以,應(yīng)該根據(jù)每個患者的具體病情來使用有針對性的防治措施,盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。此外,術(shù)后,還應(yīng)積極防治慢性便秘、咳嗽等疾病,盡量減少增加腹壓的動作,增強盆底肌力鍛煉,以減少術(shù)后復(fù)發(fā)概率。
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表1 30例患者臨床療效
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Clinicalanalysisof22casesofelderlywomenwithseverepelvicorganprolapsewithoperationtreatment
QiLihua,GaoJinshan
TheCentralPeople'sHospitalofSipingCity,JilinProvince136000
Objective:Toexploretheclinicaleffectofelderlypatientswithseverepelvicorganprolapse(POP)withthetreatment ofmodifiedmanntypeoperationandvaginalsemiclosedsurgery.Methods:22patientswithseverePOPwereselected.Theywere givenmodifiedmanntypeoperation(theanteriorandposteriorvaginalwallrepairpluscervicalresectionplusmainligament shortening)andvaginalsemiclosedsurgeryrespectively,andtheclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Results:Twogroupsof patientsweresafelythroughtheperioperativeperiod.Theautonomousurinationwasrecoverysmoothly.Invaginalsemiclosed surgerygroup,1casehadvaginalhematoma.Inmodifiedmanntypeoperationgroup,2caseshadrecurrence,andthen,theywere givenvaginalsemiclosedsurgery.Conclusion:Vaginalsemiclosedsurgerycanrelievethesymptomsofurinationanddefecationin mostpatients.FortheelderlypatientswithseverePOPwithouttherequirementofvaginalsexlife,itwasasafe,economicaland satisfactoryoperation,butfortheelderlypatientswithseverePOPwiththerequirementofvaginalsexlife,modifiedmanntype operationwasabetterchoice,butitwasmorepronetorelapse.
Vaginalsemiclosedsurgery;Modifiedmanntypeoperation;Operationeffect;Pelvicorganprolapse
10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.25