齊麗華 高金山136000吉林省四平市中心人民醫(yī)院

老年婦女重度盆腔臟器脫垂22例手術治療臨床分析

齊麗華 高金山
136000吉林省四平市中心人民醫(yī)院

目的：探討改曼術及陰道半封閉術治療老年性重度盆腔臟器脫垂（POP）的臨床療效。方法：收治重度POP患者22例，分別行改曼術（陰道前后壁修補術+宮頸截除術+主韌帶短縮術）及陰道半封閉術治療，回顧性分析其臨床資料。結果：兩組患者均安全度過圍手術期，順利恢復自主排尿，陰道半封閉組出現(xiàn)1例陰道血腫，改曼術后2例復發(fā)，后行陰道半封閉術。結論：陰道半封閉術能緩解多數(shù)患者已有的排尿、排便癥狀，對于無陰道性生活要求的老年重度POP患者是一種安全、經(jīng)濟、療效滿意的術式，但對于有明確性生活要求的老年患者，改曼術是較好的選擇，但其較易復發(fā)。

陰道半封閉術；改曼術；手術效果；盆腔臟器脫垂

盆腔臟器脫垂（POP）困擾著近半數(shù)50歲以上經(jīng)產(chǎn)婦女的生活[1]。本文就近10年來所做的22例改良的陰道半封閉術及改曼術加以總結，報告如下。

資料與方法

2003年1月-2012年12月收治盆腔臟器脫垂患者11例，均行陰道半封閉手術治療，無陰道性生活要求，年齡68～81歲，平均76歲，作為A組。同樣時間內(nèi)在我院行改曼術11例患者作為B組，年齡52～64歲，平均59歲，有陰道性生活要求。病變情況：A組11例均為POP-Q分期Ⅲ期以上子宮脫垂，3例合并重度陰道前壁膨出，1例合并重度直腸膨出，2例合并陰道前壁潰瘍，1例合并張力性尿失禁，B組11例中POP-Q分期2例Ⅱ期合并重度陰道前壁膨出，其余為Ⅲ期以上子宮脫垂，2例合并輕度直腸膨出。內(nèi)科合并癥：A組中6例合并慢性高血壓病，3例合并糖尿病，2例合并慢性阻塞性肺部疾病，4例合并腦血管疾病，行動無障礙。B組中為隨機抽取的11例患者，其中4例合并糖尿病患者，2例合并慢性高血壓病，1例合并間質(zhì)性肺炎?；颊叱浞中g前準備，尿動力學檢查，TCT檢查，有合并癥的患者完善相關疾病檢查，血糖控制在8mmol/L，慢阻肺患者肺功能糾正至正常，有陰道皮膚潰瘍者，術前使用歐維婷及紅霉素軟膏，2次/d，至潰瘍面愈合，術前使用歐維婷2～3周，促進陰道黏膜增厚，便于分離縫合。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

方法：麻醉選擇：腰硬聯(lián)合麻醉。手術方法：①A組：在陰道前后壁分別切除一個狹長的長方形黏膜瓣，雙側(cè)保留約3cm孔道，注意分離緊貼陰道黏膜，保留陰道膀胱筋膜。間斷縫合近宮頸口的黏膜邊緣，縫針由陰道前壁創(chuàng)緣的黏膜面進針，越過前后壁新鮮創(chuàng)面，由后壁創(chuàng)緣的黏膜面出針，結扎于新創(chuàng)面的黏膜面，間斷縫合兩側(cè)前后壁的黏膜邊緣。對新鮮創(chuàng)面由內(nèi)向外可吸收線做一排一排的間斷褥式縫合，使前后壁創(chuàng)面緊貼，不留死腔。最后縫合尿道口下及陰道口內(nèi)的黏膜邊緣。注意保留陰道兩側(cè)的通道，以能放入Kelly鉗為度。②B組：以Allis鉗牽拉宮頸，在距宮頸0.5cm的陰道前壁膀胱溝下方做一橫切口，分離陰道前壁黏膜，注意將筋膜留在膀胱剝離面。將陰道黏膜向兩側(cè)分離，將膀胱從其附著于宮頸處向上分離，向上牽拉膀胱。從后壁貫穿，橫行切開宮頸至黏膜，以完整環(huán)形切下宮頸。游離陰道后壁的黏膜瓣，直至黏膜瓣可充分移動并覆蓋切除后縮短的宮頸后唇，用1-0延遲吸收縫合線行Sturmdorf縫合。游離宮頸周圍黏膜后顯露變薄的主韌帶。包繞其中的是子宮動脈的宮頸支。近于宮頸鉗夾側(cè)方的主韌帶，縫扎，切斷。在準備切除的宮頸部位上方用1-0延遲吸收縫合線縫扎宮頸兩側(cè)旁組織以控制宮頸的血供。將結扎的主韌帶拉到一起，縫在縮短的宮頸前方。將縫線穿透宮頸前壁，使韌帶固定在該位置，有利于增強支撐結構?？p合宮頸末端黏膜切口，應將縫線穿透縮短的宮頸前唇，必須用縫線側(cè)面縫合1～2針，以將陰道黏膜完全覆蓋至宮頸。常規(guī)修補陰道前壁。切除多余陰道黏膜后，用2-0延遲吸收縫線沿中線間斷關閉陰道壁。修補陰道后壁。術后處理：術畢改曼組陰道填塞油紗48h，均使用抗生素48h，留置尿管3～5d，給予流質(zhì)飲食2～3d，以控制及延遲排便，減少感染可能，利于傷口愈合，患者8周后門診復查，了解外陰切口愈合情況、排尿、排便情況。行腹部超聲檢查盆腔情況。首次復查后如無特殊情況，每3個月復查1次，至術后1年，1年后每0.5年1次。

結果

兩組子宮脫垂病例切除的陰道壁、子宮頸組織病理結果均未發(fā)現(xiàn)有惡變。

A組、B組術前術后血紅蛋白無明顯差異，研究組術中出血及手術時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出血量及手術時間對照±s）

兩組病例術后均可順利排尿、排便，無尿失禁及排尿困難發(fā)生。

手術并發(fā)癥：研究組無手術并發(fā)癥發(fā)生，對照組中1例發(fā)生陰道血腫，術后隨診，改曼術2例復發(fā)，時間為術后第5、7年。

討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人類壽命的延長，我國人口已呈現(xiàn)老齡化現(xiàn)象，絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素水平下降，盆底韌帶及結締組織失去彈性，導致盆腔臟器脫垂。盆腔臟器脫垂嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]，需手術治療，但老年婦女心肺功能減退，合并癥多，故對麻醉、手術創(chuàng)傷等耐受性降低。將陰道半封閉術與改曼術的優(yōu)缺點及適應證對比后，我們認為：陰道半封閉術適用于無陰道性交要求，盆腔器官脫垂定量分期（POP-Q）Ⅲ～Ⅳ度而又不能耐受手術創(chuàng)傷的年老、體弱婦女。與其他手術方式相比，這種手術方式的治療時間短，并且術中的出血量相對較少，術后治療效果較好，復發(fā)率低。采用該種手術治療后，患者陰道兩側(cè)會留有適當?shù)耐ǖ溃軌蚴够颊叩姆置谖镉纱伺懦?，降低感染的發(fā)生。如果患者的年齡較大，并且軀體情況較差，則應盡量選擇保守性的手術治療，治療目的主要是減輕癥狀，此時采用部分陰道閉合術，能夠有效地減輕患者的臨床癥狀而不增加手術的風險。改曼術因手術時間短，對于只是宮頸延長而子宮無明顯脫垂，且年齡較輕，仍有性生活要求的患者尤為適用。

老年患者的全身各項生理功能均有不同程度的降低。所以，對老年患者行手術治療之前，務必仔細詢問病史，詳細了解老年患者的軀體狀況，對其各項生理功能指標進行準確的評估，以確定其對手術治療及麻醉的耐受性，提高手術安全。特別是要注意監(jiān)測老年患者的心臟功能、血壓、血糖、電解質(zhì)等指標，這些對手術都有著非常重要的影響。雖然手術能較好地緩解患者的臨床癥狀，但是，由于老年患者特殊的生理特點，其盆地會隨著年齡的增大越來越松弛。所以即使手術治療后，也存在一定的復發(fā)風險。在術前，應該將該風險詳細地告知患者及家屬，并將手術治療的注意事項及局限性詳細告知，在患者知情同意的基礎上行手術治療。

對老年子宮脫垂患者的治療目的，主要是緩解其痛苦，提高生活質(zhì)量。根據(jù)這一原則，應該在嚴格評估患者的耐受性及各項利弊的基礎上選擇最為合適的治療方案。在術前，應該詳細地了解患者的病情及患者迫切要解決何種問題。在手術的過程中，要求熟練地掌握各項操作程度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，保證手術的安全。在術后，由于老年患者軀體問題較多，常易發(fā)生腦梗死、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，所以，應該根據(jù)每個患者的具體病情來使用有針對性的防治措施，盡量減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。此外，術后，還應積極防治慢性便秘、咳嗽等疾病，盡量減少增加腹壓的動作，增強盆底肌力鍛煉，以減少術后復發(fā)概率。

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表1 30例患者臨床療效

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Clinicalanalysisof22casesofelderlywomenwithseverepelvicorganprolapsewithoperationtreatment

QiLihua,GaoJinshan
TheCentralPeople'sHospitalofSipingCity,JilinProvince136000

Objective：Toexploretheclinicaleffectofelderlypatientswithseverepelvicorganprolapse（POP）withthetreatment ofmodifiedmanntypeoperationandvaginalsemiclosedsurgery.Methods：22patientswithseverePOPwereselected.Theywere givenmodifiedmanntypeoperation（theanteriorandposteriorvaginalwallrepairpluscervicalresectionplusmainligament shortening）andvaginalsemiclosedsurgeryrespectively,andtheclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Results：Twogroupsof patientsweresafelythroughtheperioperativeperiod.Theautonomousurinationwasrecoverysmoothly.Invaginalsemiclosed surgerygroup,1casehadvaginalhematoma.Inmodifiedmanntypeoperationgroup,2caseshadrecurrence,andthen,theywere givenvaginalsemiclosedsurgery.Conclusion：Vaginalsemiclosedsurgerycanrelievethesymptomsofurinationanddefecationin mostpatients.FortheelderlypatientswithseverePOPwithouttherequirementofvaginalsexlife,itwasasafe,economicaland satisfactoryoperation,butfortheelderlypatientswithseverePOPwiththerequirementofvaginalsexlife,modifiedmanntype operationwasabetterchoice,butitwasmorepronetorelapse.

Vaginalsemiclosedsurgery；Modifiedmanntypeoperation；Operationeffect；Pelvicorganprolapse

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.25