尚 華 陳玉華 于桂青

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院特需二病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473000）

集束化護(hù)理在中心靜脈置管中的應(yīng)用體會(huì)

尚 華 陳玉華 于桂青

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院特需二病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473000）

目的對(duì)中心靜脈導(dǎo)管實(shí)施集束化護(hù)理，降低相關(guān)并發(fā)癥，從而改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。方法入選自2011年7月至2013年7月中心靜脈置管患者共324例做為集束化護(hù)理干預(yù)組，對(duì)比2009年7月至2011年7月中心靜脈置管患者318例，比較兩組相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果實(shí)施集束化管理策略后，中心靜脈導(dǎo)管堵管，脫管，血栓及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥發(fā)生率及均顯著降低（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)中心靜脈導(dǎo)管患者實(shí)施集束化護(hù)理策略可降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

中心靜脈導(dǎo)管；集束化護(hù)理

集束化干預(yù)（bundle of care）是ICU專(zhuān)業(yè)近年來(lái)逐漸興起并推廣的護(hù)理理念，是美國(guó)健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）最先提出的，旨在為患者提供更好的優(yōu)化護(hù)理服務(wù)。中心經(jīng)脈置管已廣泛應(yīng)用于臨床，導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎等并發(fā)癥增加患者住院時(shí)間及病死率，但置管后的護(hù)理并無(wú)統(tǒng)一指南或標(biāo)準(zhǔn)，因此實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理能減低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。我科自2010年7月開(kāi)始對(duì)中心靜脈患者行集束化管理并取得良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入選自2011年7月至2013年7月中心靜脈置管患者共324例做為集束化管理干預(yù)組，平均年齡54.2歲，心（腦）血管疾病患者198例，惡性腫瘤患者59例，復(fù)合傷患者67例；其中普通導(dǎo)管168例，抗感染導(dǎo)管156例，單腔203例，雙腔121例；將2009年7月至2011年7月中心靜脈置管患者318例作為對(duì)照組，平均年齡53.8歲，其中心（腦）血管疾病患者189例，惡性腫瘤患者48例，復(fù)合傷患者81例；其中普通導(dǎo)管154例，抗感染導(dǎo)管163例，單腔192例，雙腔126例；兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病等一般情況的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 成立集束化護(hù)理干預(yù)小組根據(jù)2011年中華護(hù)理學(xué)會(huì)組織修訂的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，制定CVC護(hù)理規(guī)程，對(duì)科室護(hù)理成員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)并考核，要求所有護(hù)理人員必須掌握所有護(hù)理流程并認(rèn)真執(zhí)行[1]。

1.2.2 制定集束化管理策略

1.2.2.1 定位導(dǎo)管尖端：中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)放置于上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房連接處，并在導(dǎo)管上標(biāo)簽記錄置管長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度，每班嚴(yán)格交接防止易位[2]。置管后常規(guī)X線(xiàn)檢查確定尖端位置。

1.2.2.2 制定導(dǎo)管維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)PICC導(dǎo)管維護(hù)操作技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，制訂CVC維護(hù)操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。置管24 h后常規(guī)進(jìn)行 CVC 維護(hù)，后每周更換敷料，如有污染等情況，及時(shí)更換[3]；如穿刺點(diǎn)滲血，在穿刺點(diǎn)上方放置無(wú)菌紗布?jí)K以吸收滲血。操作中避免導(dǎo)管相關(guān)性感染非常重要，因此須使用無(wú)菌包（彎盤(pán)、無(wú)菌手套、消毒杯、鑷子、棉球、無(wú)菌紗布、治療巾、10 mL注射器、12 cm×12 cm透明敷料、肝素帽或正壓接頭、生理鹽水、絡(luò)合碘及75%酒精）。另外，維護(hù)前30 min進(jìn)行室內(nèi)的空氣消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，必要時(shí)用快速手消毒劑消毒，操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。操作時(shí)注重細(xì)節(jié)要求，如消毒用的碘伏和酒精要現(xiàn)開(kāi)現(xiàn)用。禁止用酒精消毒穿刺點(diǎn)，消毒液完全待干的標(biāo)準(zhǔn)為皮膚觀(guān)感為干燥透亮，目的是為了防止局部皮膚物理性損傷。透明敷料及膠布均采用無(wú)張力性粘貼；導(dǎo)管接頭妥善固定，更換敷料時(shí)自遠(yuǎn)心端向近心端去除敷料，避免將導(dǎo)管帶出體外，在去除敷料和膠布時(shí)，應(yīng)用零角度或180°角撕除等[4]。

1.2.2.3 導(dǎo)管固定：導(dǎo)管的固定方式不能影響對(duì)穿刺部位的評(píng)估和監(jiān)測(cè)，不影響血液循環(huán)和藥物治療，導(dǎo)管擺放時(shí)不得與鎖骨成角防止導(dǎo)管打折或損傷局部皮膚。使用透明敷料固定以降低導(dǎo)管張力，避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動(dòng)。貼無(wú)菌敷料時(shí)，先沿導(dǎo)管捏壓敷料使導(dǎo)管與無(wú)菌敷料服帖，再將整片敷料壓牢，導(dǎo)管尾端先用一條膠布在蝶形交叉固定，再用第二條膠布粘貼加固避免脫管。部分多汗患者，可采用兩條無(wú)菌膠帶在距離穿刺點(diǎn)2 cm處用高舉平臺(tái)法固定，后用無(wú)菌紗布覆蓋，根據(jù)情況每1～2 d更換1次。

1.2.2.4 輸液的附加裝置：輸液附加裝置包括三通管、延長(zhǎng)管、肝素帽、正壓接頭、輸液器等。附加裝置在不用的時(shí)候應(yīng)該去除，每次連接輸液接頭時(shí)都要用碘伏或酒精棉簽消毒，接頭一經(jīng)取下不得再與導(dǎo)管連接，必須更換新的接頭，杜絕一切可能污染的概率。

1.2.2.5 導(dǎo)管功能的相關(guān)評(píng)估與沖管封管的方法：每次靜脈輸液前都要評(píng)估導(dǎo)管的功能，觀(guān)察穿刺部位有無(wú)紅腫，導(dǎo)管有無(wú)回血是否通暢等情況。沖管封管時(shí)必須使用脈沖式?jīng)_封管，如果輸注兩種不相容的藥物時(shí)，中間必須用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，以避免藥物反應(yīng)。靜脈輸液完成后首先用10～20 mL生理鹽水沖管，然后用100 U/mL肝素液3～5 mL進(jìn)行正壓封管，封管時(shí)注意固定夾的位置盡可能卡在導(dǎo)管近心端，觀(guān)察封管后有無(wú)回血等，如有異常重新進(jìn)行封管。

1.2.2.6 完善健康宣教內(nèi)容：向患者講解導(dǎo)管護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，提高其重視程度，同時(shí)編寫(xiě)圖文并茂的中心靜脈導(dǎo)管健康教育宣傳冊(cè)，定期開(kāi)展知識(shí)講堂加強(qiáng)培訓(xùn)，通過(guò)多種形式進(jìn)行宣教，達(dá)到有效護(hù)理的目的。

1.2.3 對(duì)照組護(hù)理：使用絡(luò)合碘棉簽消毒穿刺點(diǎn)、周?chē)つw及導(dǎo)管，臨床使用的敷料未統(tǒng)一規(guī)格，鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管常規(guī)向穿刺點(diǎn)外側(cè)，頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管向上固定于耳廓。

1.2.4 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀(guān)測(cè)兩組患者感染、堵管、脫管、血栓及導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥類(lèi)別、發(fā)生時(shí)間及處理措施和轉(zhuǎn)歸。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥的比較（n）

3 討 論

“集束化護(hù)理”是一系列護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，共同實(shí)施時(shí)要比單獨(dú)執(zhí)行更具有明確的時(shí)間性、目標(biāo)性和序貫性。本研究顯示對(duì)臨床工作中沖管環(huán)節(jié)的具體環(huán)節(jié)及沖封管手法的培訓(xùn)后，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率由8%下降到1.8%，集束化護(hù)理組的6例導(dǎo)管堵塞患者有4例經(jīng)尿激酶溶栓再通后可繼續(xù)使用，2例再通失敗拔管，此2例患者堵管考慮均為原因心肺衰竭癥狀明顯且呼吸道感染嚴(yán)重的患者，與置入的抗感染導(dǎo)管表面顏色為偏紅，不易觀(guān)察是否有回血，輸液間歇期沒(méi)有進(jìn)行定時(shí)的沖封管等情況有關(guān)。經(jīng)我院的集束化護(hù)理干預(yù)小組討論分析后，沖封管改為每天沖封管。目前，醫(yī)療環(huán)境惡劣，雖然脫管是護(hù)理不良事件，但可能對(duì)患者生命和健康造成負(fù)面影響，也是醫(yī)療糾紛的隱患。通過(guò)對(duì)導(dǎo)管脫出的集束化干預(yù)護(hù)理后，干預(yù)組未再發(fā)生因?qū)Ч芄潭ú划?dāng)導(dǎo)致的意外脫管。外科管道管理集束化干預(yù)策略為臨床護(hù)士提供了全面可行的管理方法及手段，使管道管理具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)．更加規(guī)范，可操作性更強(qiáng)，進(jìn)一步提高了預(yù)防管道脫出的專(zhuān)業(yè)化水平，因而降低了脫管的發(fā)生率。對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染的控制主要是通過(guò)對(duì)操作過(guò)程中的無(wú)菌觀(guān)念執(zhí)行情況、規(guī)范的消毒、固定等環(huán)節(jié)下進(jìn)行的。本研究中，集束化護(hù)理組有2例發(fā)生穿刺點(diǎn)局部感染，有1例經(jīng)局部使用抗感染的紗塊換藥后好轉(zhuǎn)而繼續(xù)留置使用。另1例因患者拒絕使用而拔除。集束化干預(yù)策略是“捆綁式”措施，是對(duì)選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束化干預(yù)措施中的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地或選擇性執(zhí)行。通過(guò)對(duì)管道實(shí)施集束化管理后，護(hù)士除做好自身管道管理的集束化干預(yù)策略外，更加注重對(duì)患者及陪護(hù)人員的健康教育．從而降低了置管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提升了患者的滿(mǎn)意度。

參考資料

[1]張娟,寧曉東.集束化護(hù)理策略在中心靜脈導(dǎo)管置管患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(2):17-18.

[2]王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:27.

[3]Rasero L,DeglInnocenti M. Comparison of two Different Time Interval Protocols for Central Venous Cather Dressing in Bone Marrow Transplant Patients:results of a Randomized,Multicenter Tudy[J].Haemato-logica,2000,85:275-279.

[4]佘會(huì),唐海霞,崔霞. ICU中心靜脈導(dǎo)管感染與集束化綜合護(hù)理干預(yù)策略[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,11(1):69-70.

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1671-8194（2015）01-0268-02