劉 鈞 謝志斌* 鐘敏華 黃文軍 吳展陵

（孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432100）

血清降鈣素原水平對自身免疫性疾病合并發(fā)熱時(shí)的治療意義

劉 鈞 謝志斌* 鐘敏華 黃文軍 吳展陵

（孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432100）

目的探討血清降鈣素原水平對自身免疫性疾病合并發(fā)熱患者臨床抗生素合理使用的意義。方法取100例自身免疫性疾病并發(fā)熱患者，依據(jù)PCT水平分A組和B組，A組患者血清血清PCT≥0.25 μg/L，使用抗生素治療，B組患者血清PCT＜0.25 μg/L，不使用抗生素治療，觀察2組患者的治療有效率。結(jié)果在血清PCT水平指導(dǎo)下，A組患者抗生素使用后治療有效46例，有效率92%，B組患者不使用抗生素治療有效43例，有效率86%，二者治療有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），提示以PCT水平可以輔助指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。結(jié)論血清PCT水平對于自身免疫性疾病患者合并發(fā)熱時(shí)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有臨床意義。

降鈣素原；自身免疫性疾?。话l(fā)熱；抗生素

自身免疫性疾病是一類以自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的以全身多系統(tǒng)器官損害為特征的疾病，目前主要治療措施是使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，但由于免疫抑制引起繼發(fā)感染所導(dǎo)致的發(fā)熱已成為此類疾病首位死因，需要及時(shí)使用抗生素方可抑制感染，而自身免疫性疾病自身活動(dòng)也常可引起發(fā)熱，因此，在自身免疫性疾病合并發(fā)熱時(shí)，及時(shí)分辨出發(fā)熱原因?yàn)楦腥疽蛩剡€是非感染因素十分重要，但病原學(xué)檢查需要時(shí)間，臨床難以在短時(shí)間內(nèi)有效區(qū)分感染因素與非感染因素致病。降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為一種新的炎癥指標(biāo)正被逐漸廣泛應(yīng)用。近期有研究顯示，在有全身炎性反應(yīng)的嚴(yán)重感染時(shí)，PCT顯著增高[1-2]。PCT在全身性細(xì)菌感染的診斷、效果判定以及預(yù)后判斷方面，比目前常用的檢測指標(biāo)更具臨床實(shí)用價(jià)值。因此，本文探討降鈣素原（PCT）在自身免疫性疾病合并發(fā)熱時(shí)使用抗生素的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集孝感市中心醫(yī)院2012年1月至2013年7月在呼吸內(nèi)科及風(fēng)濕免疫科住院確診的自身免疫性疾病（均為系統(tǒng)性紅斑狼瘡）并發(fā)熱病例共80例，均為復(fù)診女性病例，所有病例均符合美國風(fēng)濕協(xié)會(huì)制定的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)血清PCT水平分為2組，血清PCT≥0.25 μg/L患者分為A組，共50例，年齡31～54歲，平均年齡（47.3±4.9）歲，均使用抗生素治療；血清PCT＜0.25 μg/L為B組，共50例，年齡22～65歲，平均年齡（45.9±5.7）歲，依據(jù)SLE指南行對癥支持治療，如B組中有患者1周后體溫不降，依據(jù)臨床表現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 全部發(fā)熱患者入院時(shí)體溫均＞38.5 ℃，發(fā)熱3～14 d，依據(jù)病情分別進(jìn)行血、尿、糞三大常規(guī)，ESR、CRP、胸片或胸部CT、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及涂片、尿培養(yǎng)等檢查。判斷為細(xì)菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)至少需符合以下2條以上：①體液（如尿液或痰液）或血液中培養(yǎng)細(xì)菌、真菌陽性；②臨床、影像學(xué)或其他（如尿沉渣）等綜合診斷符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（如細(xì)菌性肺炎、尿路細(xì)菌感染、結(jié)核）；③診斷性治療后隨訪確診：經(jīng)抗生素治療后患者發(fā)熱減退消失。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集：發(fā)熱患者清晨空腹采前臂靜脈血1管，分離血清，-20 ℃冰箱保存、用于PCT測定；另于發(fā)熱體溫超過38.5 ℃時(shí)于不同部位同時(shí)采血2管用于血液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，有痰液分泌時(shí)取痰行痰培養(yǎng)，如考慮為泌尿系感染時(shí)需采中段尿培養(yǎng)。對照組僅采1管血用于血清PCT定量檢測。

1.3.2 測定方法：血清PCT測定采用電化學(xué)發(fā)光法，采用德國羅氏公司E-170型全自動(dòng)免疫分析儀和配套試劑進(jìn)行檢測。

1.4 療效判定。參照《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）：①有效：5 d內(nèi)發(fā)熱減退或消失，臨床癥狀緩解；②無效：5 d后仍有發(fā)熱，臨床癥狀無改善。

2 結(jié) 果

表2顯示，A組患者與B組患者在治療效果上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但A組抗生素使用有效46例，使用正確率92%，而B組患者不使用抗生素。而A組患者中有4例使用抗生素也未能退熱，B組患者中則有7例患者實(shí)際為細(xì)菌感染，最終需使用抗生素治療，提示單純依賴PCT水平存在一定的漏過率。

表2 兩組患者的治療效果比較

3 討 論

當(dāng)自身免疫性疾病合并發(fā)熱時(shí)，判斷發(fā)熱的原因?qū)τ谥委熀皖A(yù)后的判斷后都極為重要，如果是非細(xì)菌感染特別是自身免疫疾病活動(dòng)時(shí)，常需及時(shí)使用大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。而如果是細(xì)菌感染所致，由于患者免疫力較常人低下，必須盡早及時(shí)使用抗生素。常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)至少需要48 h方可有陽性結(jié)果，但臨床條件的限制（如不規(guī)范的操作等）使得到陽性結(jié)果極為困難，現(xiàn)在隨著抗生素使用指針的日趨嚴(yán)格，臨床需要有力的指標(biāo)來協(xié)助指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。

血清降鈣素原（procaleitonin，PCT）是一種由116個(gè)氨基酸殘基組成的蛋白質(zhì)，相對分子質(zhì)量為13000，它是降鈣素的蛋白質(zhì)前體，由甲狀腺濾泡C細(xì)胞產(chǎn)生，并在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過特異性蛋白水解過程生成降鈣素，正常情況下血清PCT＜0.05 ng/mL，1993年Asscot等首先提出PCT升高可作為炎癥或敗血癥的血清學(xué)標(biāo)志，目前已經(jīng)明確PCT對細(xì)菌感染有很好的敏感性與特異性，在嚴(yán)重病毒感染、非感染性炎性反應(yīng)、自身免疫反應(yīng)等疾病時(shí)血清PCT不升高或僅輕微升高，而嚴(yán)重細(xì)菌感染導(dǎo)致發(fā)熱時(shí)，PCT明顯升高（常≥0.5 μg/L），提示PCT為早期鑒別細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，而且PCT與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[1-4]，因此被認(rèn)為PCT可用于指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。目前國外報(bào)道的PCT指導(dǎo)抗生素使用指導(dǎo)策略認(rèn)為，當(dāng)PCT＜0.25 μg/L時(shí)，細(xì)菌感染不可能，不鼓勵(lì)使用抗生素；當(dāng)PCT≥0.25 μg/L，細(xì)菌感染可能，建議使用抗生素，當(dāng)PCT≥0.5 μg/L時(shí)被認(rèn)為細(xì)菌感染存在，強(qiáng)烈建議使用抗生素[7]。因此，本研究以PCT水平0.25 μg/L為分組標(biāo)準(zhǔn)。

在本研究中，A組中所有患者血清PCT均≥0.25 μg/L，均使用抗生素，有46例治療有效，抗生素使用正確率92%，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病原學(xué)證據(jù)確認(rèn)為細(xì)菌感染，但受到條件限制，僅有24例患者找到病原學(xué)證據(jù)，病原學(xué)陽性率僅為48%，同時(shí)此組中也有4例患者使用抗生素?zé)o效，結(jié)合臨床表現(xiàn)后改以激素控制體溫，后證實(shí)為SLE活動(dòng)；而B組患者中血清PCT均＜0.25 μg/L，依據(jù)SLE活動(dòng)治療，有43例治療有效，但也有7例患者治療無效，后改以抗生素治療有效，最后患者體溫降至正常，后結(jié)合臨床表現(xiàn)證實(shí)這7例患者實(shí)際為細(xì)菌感染。因此，本研究說明，血清PCT水平對自身免疫性疾病合并發(fā)熱患者使用抗生素有指導(dǎo)價(jià)值。而且，在本研究監(jiān)測的病例中，還發(fā)現(xiàn)PCT水平與感染嚴(yán)重程度成正相關(guān)，PCT越高，則感染越嚴(yán)重，越提示應(yīng)該使用抗生素，而PCT持續(xù)下降，則說明感染得到有效控制，可考慮降階梯使用甚至停用抗生素[5-6]。但同時(shí)也說明PCT值在指導(dǎo)使用抗生素時(shí)存在一定的假陽性和假陰性，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合決定。

檢測血清PCT水平對于自身免疫性疾病患者并發(fā)熱時(shí)使用抗生素有重要的指導(dǎo)意義，有助于早期明確是否使用抗生素，同時(shí)盡量避免濫用抗生素，但使用抗生素時(shí)還必須綜合依據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)證據(jù)。

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