超聲彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的臨床價(jià)值*

張景德1，朱潤(rùn)2

(1.北京市社會(huì)福利醫(yī)院，北京100085

2.北京市垂楊柳醫(yī)院，北京100027)

摘要：目的：旨在評(píng)估超聲彈性成像在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)方面的臨床價(jià)值。方法:對(duì)108個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲特征和超聲彈性成像分級(jí)情況進(jìn)行分析,并與病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果:共有76個(gè)結(jié)節(jié)病理檢查結(jié)果提示為良性，32個(gè)結(jié)節(jié)病理檢查結(jié)果提示為惡性。而且，相對(duì)于良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)大多數(shù)形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)有微鈣化、縱橫比>1、且超聲彈性分級(jí)多位于Ⅲ~Ⅳ級(jí)。超聲彈性成像檢查診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)優(yōu)于常規(guī)超聲檢查，其敏感性和特異性分別為90.62%和89.47%。結(jié)論:超聲彈性成像在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中有較高的臨床使用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查；彈性成像

文章編號(hào)：1006-6223(2015)12-2021-04

基金項(xiàng)目：*北京市朝陽(yáng)區(qū)科委社會(huì)發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：SF0804)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見(jiàn)病，通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)人群中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%~7%，而頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)20%~70%受檢者患有甲狀腺結(jié)節(jié)，且臨床確診的甲狀腺結(jié)節(jié)中約有5%為惡性結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的確定對(duì)于臨床治療方案的制定，給予可疑惡性結(jié)節(jié)早期臨床干預(yù)，對(duì)于改善甲狀腺結(jié)節(jié)患者預(yù)后具有重要臨床意義。臨床工作中常常通過(guò)超聲檢查，依據(jù)不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、暈環(huán)、鈣化等特征差異進(jìn)行區(qū)分，但該法的局限性是診斷敏感性和特異性低[2]。近來(lái)，隨著超聲彈性成像技術(shù)的快速發(fā)展，為不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的鑒別提供一種新的方法，具有非常重要的意義，然而，彈性超聲技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用較少。本研究通過(guò)觀察不同性質(zhì)甲狀腺實(shí)性的超聲彈性成像特征，旨在調(diào)查超聲彈性成像檢查在不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別中的臨床意義。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:入選2013年1月至2014年12月期間于我院住院治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者92例，其中男性42例，女性50例，年齡18~70歲，平均年齡(42.1±11.7)歲。受試者納入標(biāo)準(zhǔn)為住院期間行超聲彈性成像檢查，并準(zhǔn)備接受甲狀腺手術(shù)治療患者。排除結(jié)節(jié)囊性成分大于20%、結(jié)節(jié)最大徑大于4cm、以及結(jié)節(jié)有蛋殼樣鈣化患者，最終共有108個(gè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)入選。

1.2研究方法

1.2.1超聲彈性成像檢查使用GELOGIQ彩色多普勒超聲檢查儀，儀器探討頻率為5~15MHz。首先，將儀器設(shè)置為甲狀腺探查條件，患者取仰臥位，平靜呼吸，進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，測(cè)量甲狀腺左、右側(cè)葉及峽部大小，詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲特征，并檢測(cè)結(jié)節(jié)內(nèi)有無(wú)鈣化及血流。之后，將儀器切換到彈性超聲檢查模式，以結(jié)節(jié)為中心，感興趣區(qū)包括病灶及周?chē)恼＝M織，范圍約為病灶面積的1.5至2倍，并盡量避開(kāi)頸部大血管和氣管。檢查期間，探頭盡量與結(jié)節(jié)垂直，使被檢組織受力均勻，探頭在病灶部位做微小震動(dòng)，控制壓力及壓放頻率，壓力指數(shù)該制在3~4之間。動(dòng)態(tài)觀察彈性成像聲像圖，選取穩(wěn)定性、重復(fù)性好的彈性圖像，作出病灶組織硬度分級(jí)。

1.2.2彩色多普勒超聲血流分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊均無(wú)血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)血流，周邊有少量血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)，結(jié)節(jié)內(nèi)部有血流信號(hào)。

1.2.3超聲彈性成像判定標(biāo)準(zhǔn)：綠色表示感興趣區(qū)內(nèi)組織的平均硬度，紅色表示受檢組織硬度低于平均硬度，藍(lán)色則表示受檢組織硬度高于平均硬度。根據(jù)受檢組織超聲彈性成像的顏色差異，將組織硬度劃分為5個(gè)等級(jí)：0級(jí)，病灶組織整體或大部分均為綠色；Ⅰ級(jí)，病灶組織中心為藍(lán)色，周邊為綠色；Ⅱ級(jí)，病灶組織內(nèi)綠色和藍(lán)色的比例相似；Ⅲ級(jí)，病灶整體或大部分為藍(lán)色，內(nèi)有少許綠色；Ⅳ級(jí)，病灶及周邊組織均為藍(lán)色，內(nèi)部無(wú)綠色。

2結(jié)果

2.1入組的108個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，有32個(gè)(29.6%)結(jié)節(jié)術(shù)后病理檢查結(jié)果為惡性，其中甲狀腺乳頭狀癌30個(gè)，髓樣癌1個(gè)，濾泡狀癌1個(gè)。有76個(gè)(70.4%)結(jié)節(jié)術(shù)后病理檢查結(jié)果為良性，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫54個(gè)，腺瘤或腺瘤樣增生22個(gè)。

2.2甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲特征比較:依據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性組與惡性組。分析發(fā)現(xiàn)，良性甲狀腺結(jié)節(jié)邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)少有鈣化，縱橫比多≤1。與之相比，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化者居多，且縱橫比多>1，見(jiàn)表1。

表1　甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲特征比較

組別例數(shù)后方回聲衰減有 無(wú)鈣化有 無(wú)縱橫比≤1 >1血流分級(jí)Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí)良性7696755215917253021惡性328249237258915χ22.93918.25826.3243.764P值0.086<0.01<0.010.152

2.3甲狀腺良、惡結(jié)節(jié)超聲彈性成像評(píng)分結(jié)果比較良性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性成像分級(jí)多位于0~Ⅱ級(jí)，與之相比，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性成像分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)者居多，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

表2　超聲彈性成像檢查不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)硬度比較

χ2=88.132，P<0.01

2.4超聲彈性成像檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別中的意義:常規(guī)超聲檢查通過(guò)比較形態(tài)、邊界等指標(biāo)判定甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別是78.12%和81.56%；與之相比，超聲彈性成像區(qū)分不同性質(zhì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)優(yōu)于常規(guī)超聲，其診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別高達(dá)90.62%和89.47%，見(jiàn)表3。

表3　常規(guī)超聲與超聲彈性成像檢查在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值(n)

3討論

隨著放射性損傷增加，醫(yī)學(xué)水平進(jìn)展，甲狀腺癌檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，且絕大多數(shù)甲狀腺癌為實(shí)性結(jié)節(jié)。早期準(zhǔn)確診斷甲狀腺癌有助于指導(dǎo)臨床制訂合理的治療方案，進(jìn)而改善患者預(yù)后，因此，如何鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性對(duì)治療及預(yù)后具有非常重要的意義。臨床工作中，常常通過(guò)CT、磁共振成像或細(xì)針穿刺活檢等方法來(lái)鑒別良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，相比這些檢查方法，超聲檢查無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷，被視為是一種簡(jiǎn)便、效果優(yōu)良、且經(jīng)濟(jì)的檢查方法。通過(guò)觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、回聲、縱橫比、以及血流情況等特征，使用常規(guī)超聲檢查可以初步判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性[3]。然而，由于不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的特征交叉重疊現(xiàn)象非常普遍，導(dǎo)致常規(guī)超聲檢查在判定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)方面的靈敏度和特異度均未能令人滿意。本研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、內(nèi)部鈣化、以及縱橫比等方面，良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在結(jié)節(jié)回聲、暈環(huán)及血流分級(jí)等指標(biāo)方面兩者無(wú)明顯差異。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)這些特征判斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性為78.12%，特異性為81.56%。

有學(xué)者提出，組織結(jié)構(gòu)硬度可以反映組織的病理性質(zhì)，因而可以用于鑒別組織的良惡性[4]?；谶@一理論，Ophir教授于1991年提出了彈性超聲成像這一概念，該技術(shù)的基本原理就是利用人體組織不同微觀結(jié)構(gòu)和不同硬度可以引起彈性系數(shù)方面的差異[5]。當(dāng)給予組織一定強(qiáng)度的壓力時(shí)，不同性質(zhì)組織反饋的變形程度有差異，通常，組織越硬，其彈性系數(shù)越小；組織越軟，其彈性系數(shù)越大[6]。在給予組織同等的壓力下，組織的變形度與彈性系數(shù)呈負(fù)相關(guān)，即彈性系數(shù)越小的組織變形程度越大，而系數(shù)越大的組織變形程度越小[7]。技術(shù)人員可以將這種差異利用彩色圖像的形式表現(xiàn)出來(lái)，比如彈性系數(shù)小、且受到壓力后組織變形明顯的組織標(biāo)注為紅色，表示組織較軟；反之則標(biāo)注為藍(lán)色，表示組織較硬。臨床醫(yī)師可以通過(guò)觀察這種顏色的差異，做出組織是良性還是惡性的初步診斷。隨著現(xiàn)代超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，彈性超聲成像技術(shù)在乳腺、前列腺、肝臟和血管疾病方面的應(yīng)用已日趨成熟，然而，其在甲狀腺疾病中的相關(guān)應(yīng)用較少[8]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，內(nèi)部結(jié)構(gòu)排列松散，有較多的濾泡組織，內(nèi)部富含膠質(zhì)，因而組織硬度小，彈性系數(shù)低。但是，惡性結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)排列較為緊密，癌細(xì)胞分化、增殖異常，內(nèi)部富含纖維和砂粒體，呈浸潤(rùn)侵襲樣生長(zhǎng)，邊界呈星狀或蟹足樣，與鄰近組織粘連，從而導(dǎo)致其硬度較大，彈性系數(shù)高[9]。因此，通過(guò)檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度可有助于鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。本研究發(fā)現(xiàn)，彈性成像分級(jí)位于0~Ⅱ級(jí)的甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性；相比之下，彈性成像分級(jí)位于Ⅲ~Ⅳ級(jí)的甲狀腺結(jié)節(jié)以惡性居多(χ2=88.132，P

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