枸櫞酸西地那非對(duì)妊娠合并肺動(dòng)脈高壓孕婦妊娠結(jié)果及心肺功能的影響*

胡娟

(湖北省武漢市第六醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢430000)

摘要：目的：探討枸櫞酸西地那非對(duì)妊娠合并肺動(dòng)脈高壓孕婦妊娠結(jié)果及心肺功能的影響。方法：選取本院婦產(chǎn)科2012年6月至2014年6月收治的62例妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組及對(duì)照組各31例，對(duì)照組患者均給予低鹽飲食、低流量吸氧、強(qiáng)心等常規(guī)性治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予枸櫞酸西地那非治療，25mg/次，3次/d。對(duì)比分析兩組血氧飽和度、肺動(dòng)脈收縮壓、血流動(dòng)力學(xué)及妊娠結(jié)局的變化。結(jié)果：兩組患者治療后心功能等級(jí)較治療前均下降(P<0.05)，而觀察組治療后Ⅲ~Ⅳ級(jí)比例低于對(duì)照組Ⅲ~Ⅳ級(jí)比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后血氧飽和度、氧分壓、左心室射血分?jǐn)?shù)水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，肺動(dòng)脈收縮壓低于對(duì)照組(P<0.05。觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)，足月率高于對(duì)照組(P<0.05)，新生兒出生體質(zhì)量大于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：枸櫞酸西地那非治療能有改善妊娠合并肺動(dòng)脈患者心功能及肺功能，能有效降低剖宮率、早產(chǎn)兒率及低體質(zhì)量兒發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：枸櫞酸西地那非；妊娠；肺動(dòng)脈高壓；心肺功能

文章編號(hào)：1006-6223(2015)12-1953-04

基金項(xiàng)目：*湖北省武漢市科技計(jì)劃項(xiàng)目,(編號(hào):200951999575)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

The Impact on Pregnancy Outcomes and Cardiopulmonary Function by Sildenafil Citrate for Pulmonary Hypertension Pregnancy

HUJuan

(The Sixth Hospital of Wuhan, Hubei Wuhan 430000, China)

Abstract：Objective: To investigate the effect on pregnancy outcomes and cardiopulmonary function of sildenafil citrate for pulmonary hypertension pregnancy. Method: 62 cases of pulmonary hypertension were devided into observation group(n=31) and control group(n=31)from June 2012 to June 2014.The patients control group were given with low-salt diet,low-flow oxygen, cardiac and other conventional,sildenafil citrate.The observation group were given with sildenafil citrate,25mg for once, 3 times per day. The oxygen saturation, pulmonary artery systolic pressure, hemodynamics and pregnancy outcome of two groups were compared.Result: The grade of patients of two groups after treatment were decreased than before treatment,The stage Ⅲ ~ Ⅳ of observation group were lower than that in the control group Ⅲ ~ Ⅳ grade proportion(P <0.05). The therapy oxygen saturation, oxygen partial pressure, left ventricular ejection fraction of observation group were higher than control group after treatment(P<0.05).The left ventricular ejection fraction of observation group were lower than the control group (P<0.05).The cesarean section rate of observation group were lower than the control group (P <0.05), the full-term rate was higher than control group(P <0.05), neonatal birth weight was more than the control group (P <0.05).Conclusion: Sildenafil citrate therapy can improve heart function and lung function of patients with pulmonary pregnancy, can effectively reduce the cesarean rate, the rate of preterm children and the incidence of low body weight children.

Key words:Sildenafil citrate;Pregnancy;Pulmonary hypertension;Cardiopulmonary function

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓(PAH)是產(chǎn)科較為少見的生理病理狀態(tài)，孕婦病情危急，病死率可高達(dá)30%~50%[1]。PAH可由多種心、肺血管疾病引起。妊娠合并PAH孕婦由于血流指標(biāo)改變，心臟負(fù)荷增加，容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)心力衰竭，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康[2]。由于PAH患者妊娠期間容易出現(xiàn)低血氧癥，可引起胎兒宮內(nèi)窘迫，增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。相關(guān)文獻(xiàn)指出[4]，妊娠合并PAH孕婦死胎發(fā)生率為28%~57%。目前妊娠合并PAH尚沒有統(tǒng)一有效的治療方案。枸櫞酸西地那非為孕婦B級(jí)類藥物，具有擴(kuò)張血管及抗凝的功效，對(duì)孕婦及胎兒影響較小[5]。近年多項(xiàng)研究指出[6]，枸櫞酸西地那非作為PDE~5抑制劑能有效改善心血管疾病患者心肺功能，但其在PAH孕婦中的應(yīng)用較小。本研究于2012年6月至2014年6月通過前瞻性隨機(jī)單盲實(shí)驗(yàn)觀察了妊娠合并PAH患者應(yīng)用枸櫞酸西地那非治療后的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料:選取本院婦產(chǎn)科2012年6月至2014年6月收治的62例妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦符合謝幸《實(shí)用婦產(chǎn)科》中對(duì)妊娠合并PAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)患者病史、體征、胸部X線片、心電圖、心肌酶譜、心臟彩超、肝臟B超、肝功能等檢查手段進(jìn)行確診；③孕婦入組前未接受過任何治療；④均為輕、中度PAH患者；⑤均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一切可引起繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的疾??；②合并嚴(yán)重心律失常、肝腎疾病、高血壓、色素視網(wǎng)膜炎等疾病患者；③對(duì)枸櫞酸西地那非嚴(yán)重不耐受患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將妊娠合并PAH患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各31例，對(duì)照組：年齡20~35歲，平均年齡(27.5±3.8)歲，其中初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；心功能分級(jí)參照美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)方案：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)8例。觀察組：年齡20~34歲，平均年齡(28.2±3.7)歲，其中初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；參照NYHA分級(jí)方案：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)10例。兩組患者年齡、產(chǎn)次、心功能分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:對(duì)照組給予常規(guī)性治療，患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格限制患者體力活動(dòng)并避免仰臥位。患者采用側(cè)臥位，給予低鹽飲食、低流量吸氧，對(duì)于存在右心衰患者給予強(qiáng)心、利尿藥物治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服枸櫞酸西地那非(輝瑞制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20020527)治療，25mg/次,3次/d，于飯前1h服用，并在孕周≥12周開始接受藥物治療。

1.3觀察指標(biāo):①心功能：采用美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定；②肺動(dòng)脈收縮壓：采用心臟彩超下三尖瓣反流差間接無創(chuàng)性法進(jìn)行測(cè)量評(píng)估。③采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)，采用M78162血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者氧分壓、血氧飽和度、血壓心率。④血生化指標(biāo)：采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組肌酐(CREA)、尿素氮(UREA)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。⑤記錄兩組患者妊娠結(jié)局，包括分娩方式、孕婦及圍產(chǎn)兒死亡率、新生兒出生體質(zhì)量情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后心功能等級(jí)對(duì)比:兩組患者治療后心功能等級(jí)較治療前均下降(P<0.05)，而觀察組治療后Ⅲ~Ⅳ級(jí)比例低于對(duì)照組Ⅲ~Ⅳ級(jí)比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者治療前后心功能等級(jí)對(duì)比 (n)

2.2兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比:觀察組治療后血氧飽和度、氧分壓、左心室射血分?jǐn)?shù)水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，肺動(dòng)脈收縮壓低于對(duì)照組(P<0.05),而兩組生化指標(biāo)、血壓、心率及三尖瓣最大反流速度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2　兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 ( ±s)

組別例數(shù)ALT(U/L)治療前 治療后AST(U/L)治療前 治療后CREA(μmoL/L)治療前 治療后CREA(mmoL/L)治療前 治療后觀察組3124.23±4.2524.98±4.3623.12±3.9823.45±4.236.32±0.786.39±0.9276.82±9.0276.32±9.25對(duì)照組3123.98±4.3624.30±4.1223.45±4.0223.32±4.096.39±0.816.41±1.0376.08±8.3676.33±8.42t值0.1420.2100.1140.1390.1050.1230.2110.142P值0.8630.7250.8120.9020.8420.8760.9020.881

組別例數(shù)收縮壓(mmHg)治療前 治療后舒張壓(mmHg)治療前 治療后心率(次/min)治療前 治療后三尖瓣最大反流速度(m/s)治療前 治療后觀察組31112.8±12.3113.8±12.870.8±6.969.3±6.781.9±6.882.3±7.24.8±0.84.6±1.2對(duì)照組31113.8±12.2114.2±11.670.4±6.269.8±6.380.7±7.281.6±8.34.7±0.94.8±1.1t值0.1850.1120.1420.1390.1270.1480.1390.166P值0.8920.9120.8420.8630.8760.7980.8320.713

2.3兩組治療后妊娠結(jié)局對(duì)比:觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)，足月率高于對(duì)照組(P<0.05)，新生兒出生體質(zhì)量大于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組治療后妊娠結(jié)局對(duì)比 n(%)

3討論

目前關(guān)于妊娠合并PAH尚沒有有效的統(tǒng)一治療方案,一般治療為讓患者絕對(duì)臥床休息，避免俯臥位，采用側(cè)臥位可有效減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，確保靜脈血液回流順暢，避免血容量急劇變化[7]。同時(shí)給予患者吸氧治療，能有效避免低氧血癥的發(fā)生，確保孕婦血氧供應(yīng)充足，避免血流指標(biāo)不穩(wěn)定加重孕婦病情[8]。同時(shí)對(duì)于存在右心衰患者給予強(qiáng)心、利尿藥物治療，以維持患者正常的心功能，確保血氧正常供給以維持機(jī)體生命功能。本研究中對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)性治療，與治療前相比，患者心功能、血氧飽和度、氧分壓、左心室射血分?jǐn)?shù)水平得到了一定的改善，但改善效果不理想，從而提示常規(guī)性治療并不能有效促使妊娠合并PAH患者轉(zhuǎn)歸,只能在一定程度上控制患者病情。

臨床上治療PAH的藥物主要由前列腺素、內(nèi)皮素受體拮抗劑、PDE~5抑制劑，但這些藥物會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生不良的影響,從而限制了其在孕期PAH患者中的應(yīng)用。內(nèi)皮素受體拮抗劑如前列環(huán)素類藥物會(huì)影響胎兒生長及妊娠子宮血流，同時(shí)存在致畸的風(fēng)險(xiǎn)[9]。鈣離子拮抗劑盡管對(duì)孕婦是安全的，但其對(duì)部分急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性的患者長期有效率僅為6.8%[10]。因此，上述藥物均不能作為妊娠合并PAH的治療的安全有效藥物。研究指出[11]，PAH的病復(fù)機(jī)制主要為右心室心肌PDE~5表達(dá)活性增加及內(nèi)皮細(xì)胞NO產(chǎn)生減少。枸櫞酸西地那非為PDE~5抑制劑，能特異性選擇地與PDE~5結(jié)合，從而增加環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的濃度,促使內(nèi)源性NO生成，從而起到舒張血壓平滑肌的功能，降低了脈動(dòng)脈壓。本研究對(duì)妊娠合并PAH患者應(yīng)用枸櫞酸西地那非治療,與治療前相比，患者心功能、血氧飽和度、氧分壓、左心室射血分?jǐn)?shù)顯著改善，且改善效果優(yōu)于對(duì)照組，從而表明對(duì)妊娠合并PAH患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用枸櫞酸西地那非治療可有效舒張患者血管平滑肌,起到改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)血液循環(huán)，增加患者機(jī)體血氧供應(yīng)的效果。Matamis等[12]對(duì)妊娠合并PAH患者進(jìn)行大規(guī)模、隨機(jī)雙盲、多中心的對(duì)照組研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸西地那非對(duì)妊娠合并PAH患者是安全有效的。Zeng等[13]對(duì)48例妊娠合并PAH患者應(yīng)用枸櫞酸西地那非治療后患者6min步行距離及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較治療前顯著改善。本研究中觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)，足月率高于對(duì)照組(P<0.05)，新生兒出生體質(zhì)量大于對(duì)照組(P<0.05)，表明枸櫞酸西地那非能有效改善妊娠合并PAH患者妊娠結(jié)局，不會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生不良的影響，安全有效。

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