國(guó)內(nèi)社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥病人臨床結(jié)局影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

曾子，田旭，帥婷，易麗娟，王燕，宋國(guó)敏

Effects of community nursing intervention for patients with senile osteoporosis in China: A systematic review and meta-analysis

Zeng Zi,Tian Xu,Shuai Ting,et al

Postgraduate College,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China

摘要：[目的]客觀評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥病人臨床結(jié)局的影響。[方法]電子檢索萬(wàn)方、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)中有關(guān)社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥病人臨床結(jié)局影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立檢索、篩查文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量后，進(jìn)行交叉核對(duì)，任何爭(zhēng)議通過(guò)共識(shí)原則解決。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，GRADEprofiler 3.6軟件對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)。[結(jié)果]共納入7個(gè)RCTs，包括914例研究對(duì)象。Meta分析結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)理干預(yù)能降低病人的骨折發(fā)生率[OR=0.26,95%CI(0.15，0.45),P=0.00]，針對(duì)BMD社區(qū)護(hù)理干預(yù)并未顯示特殊優(yōu)勢(shì)[MD=0.04,95%CI(-0.02,0.10),P=0.16]。定性分析表明，社區(qū)護(hù)理干預(yù)能改善病人生活質(zhì)量及骨質(zhì)疏松性疼痛癥狀。GRADE結(jié)果顯示，證據(jù)總體質(zhì)量等級(jí)極低。[結(jié)論]社區(qū)護(hù)理干預(yù)能有效減少老年骨質(zhì)疏松癥病人的骨折發(fā)生率，改善病人生活質(zhì)量和骨性疼痛，然而由于納入研究存在較大異質(zhì)性，且整體質(zhì)量不足，開(kāi)展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本RCTs進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)結(jié)局實(shí)為必要。

關(guān)鍵詞：社區(qū)護(hù)理干預(yù)；老年骨質(zhì)疏松癥；Meta分析；臨床結(jié)局；GRADE

中圖分類號(hào)：R473.6

作者簡(jiǎn)介曾子，研究生在讀，單位：300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院；田旭單位：300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心)；帥婷、易麗娟單位：300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院；王燕單位：300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；宋國(guó)敏單位：300211，天津市天津醫(yī)院。

收稿日期：(2015-01-13；修回日期：2015-04-10)

AbstractObjective:The aim of the present study is to systematically assess the potential of community nursing intervention for patients with senile osteoporosis.Methods:To search of WanFang,Chinese Periodical Full-text Database,China Biomedical Literatures Database and China National Knowledge Infrastructure were performed for relevant RCTs regarding effects of community nursing intervention for patients with senile osteoporosis.And the references of eligible literatures and reviews were also manually screened.Relevant studies were searched,screened.Data were extracted.Methodological quality of included studies were assessed and all processes underwent cross-checked by two independent reviewers.Any divergences resolved based on consensus.And then a meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software and the assessing for the level of evidence was conducted via GRADEprofiler 3.6.Results:Total 7 RCTs,involving 914 participants were included into the present systematic review and meta-analysis. The pooled results showed that community nursing intervention was associated with the reduction of the fracture rate for patients with senile osteoporosis [OR=0.26,95% CI(0.15,0.45),P=0.00].It had no obvious advantage for change of bone mineral density (BMD)[MD=0.04,95%CI (-0.02,0.10),P=0.16]. Qualitative analysis identified that community nursing intervention had the potential of improving the quality of life (QOL) and osteoporosis-related pain.Results from GRADE suggested that the level of evidence was very low.Conclusion:Community nursing intervention can effectively decrease the fracture rate，improve the quality of life and pain for osteoporosis patients.However,due to the heterogeneity and low quality of included studies,it is imperative to plan rigorous-designed RCTs,with multicenter and large sample size,to establish relevant outcomes ulteriorly.

Key wordscommunity nursing intervention;senile osteoporosis;meta-analysis;clinical outcomes；GRADE

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨的顯微結(jié)構(gòu)受損、骨骼脆性增加，從而導(dǎo)致骨骼發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性升高為特征的全身代謝性骨病，具有高發(fā)病率、高骨折率、低就診率和低治療率的特點(diǎn)[1]，是現(xiàn)代社會(huì)中嚴(yán)重危害中老年人群健康和生活質(zhì)量、加重社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的第3大老年性疾病。Cooley等[2]研究顯示：女性20歲～29歲時(shí)骨質(zhì)疏松癥患病率為0%，30歲～39歲時(shí)為3.9%，40歲～49歲時(shí)為6.1%，50歲～59歲時(shí)為38.2%，60歲～69歲時(shí)為69.5%，70歲～79歲時(shí)為91.9%，80歲～94歲時(shí)為100%。在我國(guó)，骨質(zhì)疏松癥被列為老年人5大疾病之一，嚴(yán)重性僅次于心腦血管疾病[3]。Liu等[4]調(diào)查研究顯示：我國(guó)年齡超過(guò)50歲的人口中，估計(jì)有6 940萬(wàn)人(占同期同年齡人數(shù)比的19%) 患有骨質(zhì)疏松癥。到2008年，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患病總?cè)藬?shù)已達(dá)7 000萬(wàn)，其中60歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率約為59.9%[5]。骨質(zhì)疏松癥已然成了中老年人群的高發(fā)疾病，是威脅中老年人健康及生活質(zhì)量的無(wú)聲“殺手”。

骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)以骨痛、體力下降、身高縮短、骨折等為主，其對(duì)病人健康及生活質(zhì)量的影響以及造成巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)的主要原因均為各種嚴(yán)重并發(fā)癥，其中最大的危害是骨質(zhì)疏松性骨折[6]。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生常常導(dǎo)致病人死亡風(fēng)險(xiǎn)極大增加。骨質(zhì)疏松癥病人發(fā)生髖部骨折1年內(nèi)，死亡率高達(dá)20%～24%，并且較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)持續(xù)至少5年[7]。髖部骨折后幸存的病人日常功能及活動(dòng)獨(dú)立性將受到嚴(yán)重影響[8]。因此選擇行之有效地措施對(duì)骨質(zhì)疏松癥病人實(shí)施干預(yù)，以改善病人癥狀、提高生活質(zhì)量刻不容緩。研究顯示，對(duì)老年骨質(zhì)疏松病人采取包含疾病防治知識(shí)、自我保健訓(xùn)練等內(nèi)容的社區(qū)護(hù)理干預(yù)能有效地改善病人臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量[9-21]，然而已開(kāi)展的多數(shù)研究在方法學(xué)設(shè)計(jì)及納入樣本方面存在不足，致使單項(xiàng)研究的精確性及統(tǒng)計(jì)效能不足。鑒于此，借用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)研究社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥病人臨床結(jié)局影響的國(guó)內(nèi)研究進(jìn)行系統(tǒng)、客觀的評(píng)價(jià)，以期為臨床循證實(shí)踐提供可靠證據(jù)。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)PICOS原則制定本次研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。重復(fù)發(fā)表或以多種語(yǔ)言發(fā)表的文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高及結(jié)局指標(biāo)報(bào)告更完全者。

1.1.1研究對(duì)象(participants/patients)

本次研究納入對(duì)象為診斷明確的老年骨質(zhì)疏松癥病人，病人年齡>60歲，且文獻(xiàn)中提供了明確的年齡數(shù)據(jù)。

1.1.2干預(yù)措施(interventions)

研究組病人在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上(與對(duì)照組均衡)加上社區(qū)護(hù)理干預(yù)，包括飲食和生活習(xí)慣干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、用藥干預(yù)、心理干預(yù)等。

1.1.3對(duì)照措施(comparisons)

對(duì)照組僅實(shí)施常規(guī)治療或加上一般性照護(hù)。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)(outcomes)

主要結(jié)局指標(biāo)為骨折發(fā)生率、骨密度(bone mineral density,BMD)，次要觀察指標(biāo)為生活質(zhì)量(quality of life,QOL)。

1.1.5研究類型(study design)

以社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥病人臨床結(jié)局影響為目的的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)為本次研究的合格文獻(xiàn)，其中研究的隨機(jī)序列產(chǎn)生方法正確。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

具有不能行走，不能承受必要鍛煉，伴陳舊性骨折，理解能力、語(yǔ)言能力障礙及其他影響生活質(zhì)量疾病，伴內(nèi)分泌、代謝性、風(fēng)濕性疾病及嚴(yán)重心腦血管神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一的病人的研究均排除。半隨機(jī)對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)研究、個(gè)案、病例系列、觀察性研究、綜述、社評(píng)，報(bào)告數(shù)據(jù)不完整且無(wú)法聯(lián)系作者，報(bào)告數(shù)據(jù)與研究目的無(wú)關(guān)或無(wú)法轉(zhuǎn)換成目標(biāo)數(shù)據(jù)，均被排除。

1.3文獻(xiàn)檢索策略

以“社區(qū)”“護(hù)理”“照護(hù)”“老年”“年齡相關(guān)”“骨質(zhì)疏松”為檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China Biomedical Literatures Database,CBM)和中國(guó)知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2014年11月。針對(duì)不同數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)多次預(yù)檢確定最佳檢索式。同時(shí)手工檢索合格文獻(xiàn)和主題相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)，納入所有可能符合的研究。

1.4文獻(xiàn)篩查與資料提取

兩名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩查文獻(xiàn)、提取資料后交叉核對(duì)，任何分歧均通過(guò)共識(shí)得以解決。提取內(nèi)容主要包括：第1作者及發(fā)表年限，納入病例數(shù)，分組方法，病人年齡，干預(yù)措施，治療時(shí)限，基線水平及結(jié)局指標(biāo)。

1.5方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0[22]版提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)合格文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量加以評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、實(shí)施者與參與者實(shí)施盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法、不完整數(shù)據(jù)報(bào)告、選擇性報(bào)告數(shù)據(jù)及其他潛在偏倚來(lái)源。依據(jù)原始研究提供的方法學(xué)信息，各條目可評(píng)為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”與“不清楚偏倚風(fēng)險(xiǎn)程度”。方法學(xué)整體質(zhì)量依據(jù)單個(gè)研究所有評(píng)價(jià)結(jié)果加以評(píng)定，單個(gè)研究所有條目均為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，則研究方法學(xué)質(zhì)量賦值為“A”，有1個(gè)及以上條目評(píng)為“不清楚偏倚風(fēng)險(xiǎn)程度”，但無(wú)條目被評(píng)為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，則賦值為“B”，若有1個(gè)及以上條目評(píng)為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，則研究方法學(xué)質(zhì)量賦值為“C”。在Meta合并結(jié)果基礎(chǔ)上，采用推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估(Grading of Recommendations Assessment,Development,and Evaluation,GRADE)證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量加以評(píng)價(jià)。GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，①高質(zhì)量：非常確信真實(shí)療效接近估計(jì)療效，進(jìn)一步研究不可能改變?cè)摨熜ЫY(jié)果的可信度；②中等質(zhì)量：對(duì)估計(jì)療效信心一般，進(jìn)一步研究可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，并且可能改變?cè)u(píng)估結(jié)果；③低質(zhì)量：對(duì)療效估計(jì)的信心有限，進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，并且可能改變?cè)u(píng)估結(jié)果；④極低質(zhì)量：對(duì)療效的估計(jì)幾乎沒(méi)有什么信心，真實(shí)療效與估計(jì)療效可能相差極大?；赗CTs所得證據(jù)最初被定為高質(zhì)量，然而以下5個(gè)因素會(huì)影響證據(jù)質(zhì)量： 研究的局限性、不一致性、間接證據(jù)、結(jié)果不精確性、發(fā)表偏倚。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，GRADEprofiler 3.6軟件對(duì)納入研究的整體證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。二分類變量采用比值比(OR)及其 95%可信區(qū)間(95%CI)表示，連續(xù)變量用權(quán)重均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。本次研究合并模型選擇基于納入研究的臨床特質(zhì)和方法學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)，對(duì)于臨床特質(zhì)和方法學(xué)設(shè)計(jì)同質(zhì)的研究，若CochraneQ檢驗(yàn)P>0.1，I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；若CochraneQ檢

驗(yàn)P<0.1，I2>50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。對(duì)于臨床特質(zhì)和(或)方法學(xué)設(shè)計(jì)存在差異的研究，行描述性分析。本研究采用干預(yù)后的終值(end-point)作為主要效應(yīng)量參數(shù)。由于本次Meta分析結(jié)局指標(biāo)納入研究數(shù)量最多為4項(xiàng)，而當(dāng)納入研究少于10項(xiàng)時(shí)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)的檢驗(yàn)效能較低，因此本次納入研究不進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)的檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初檢獲得文獻(xiàn)74篇，經(jīng)過(guò)其他途徑補(bǔ)充文獻(xiàn)2篇，逐步篩查后，7個(gè)合格RCTs文獻(xiàn)[23-29]納入分析，共包含914例病人。PRISMA文獻(xiàn)檢索及篩查流程見(jiàn)圖1。

圖1檢索及文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入7個(gè)合格RCTs，其中6個(gè)RCTs方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)為“B”，1個(gè)研究質(zhì)量等級(jí)為“C”，多數(shù)研究在盲法實(shí)施和分配隱藏上存在不足，盡管所有研究均提及隨機(jī)分組，但均未描述具體的隨機(jī)方法。大多數(shù)研究未提及是否實(shí)施盲法，對(duì)于本次研究中涉及的生活質(zhì)量和疼痛兩個(gè)主觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)有較大潛在影響，從而導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)。對(duì)于低質(zhì)量文獻(xiàn)，主要源于不完全數(shù)據(jù)報(bào)告，盡管研究報(bào)告了脫落人數(shù)，但未就脫落原因進(jìn)行描述，也未進(jìn)行意向性分析。納入研究基本特征見(jiàn)表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

A為偏移風(fēng)險(xiǎn)比例圖：所有納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)各項(xiàng)目所占百分比的判斷

2.3結(jié)果分析

2.3.1骨折發(fā)生率

納入研究中，4項(xiàng)RCTs報(bào)告了社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松癥病人骨折發(fā)生率的影響，共包括病人648例[24-26,28]。先驗(yàn)分析明確4項(xiàng)研究在研究對(duì)象臨床特征及研究方法學(xué)設(shè)計(jì)方面無(wú)明顯差異，且異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=0%(P=0.62)，故采用固定效應(yīng)模型行Meta分析。結(jié)果顯示研究組老年骨質(zhì)疏松癥病人骨折發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.26,95%CI(0.15,0.45),P=0.00]。見(jiàn)圖3。

圖3　研究組與對(duì)照組老年骨折發(fā)生率比較的Meta分析

2.3.2骨密度

兩個(gè)RCTs報(bào)告了社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松癥病人BMD的影響，共包括病人120例[26,27]。先驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，納入的2項(xiàng)研究無(wú)明顯差異，但變異程度分析顯示I2=61%(P=0.11)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析顯示：社區(qū)護(hù)理干預(yù)與傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在改善病人BMD水平方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.04，95%CI(-0.02,0.10),P=0.16](見(jiàn)圖4)。為檢驗(yàn)合并結(jié)果穩(wěn)健性，通過(guò)更換不同合并模型進(jìn)行敏感性分析。固定效應(yīng)模型合并結(jié)果顯示：社區(qū)護(hù)理干預(yù)能有效地改善病人BMD水平[MD=0.04,95%CI(0.01,0.08),P=0.02](見(jiàn)圖5)。敏感性分析結(jié)果顯示，合并結(jié)果不穩(wěn)健，因此，社區(qū)護(hù)理干預(yù)能否改善老年骨質(zhì)疏松癥病人BMD水平仍需開(kāi)展大樣本研究加以證實(shí)。

圖4　研究組與對(duì)照組老年骨質(zhì)疏松癥病人骨密度比較的Meta分析

圖5　研究組與對(duì)照組老年骨質(zhì)疏松癥病人骨密度比較的Meta分析(敏感性分析)

2.3.3生活質(zhì)量

納入研究中3項(xiàng)RCTs報(bào)告了社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥病人QOL的影響，包括470例病人[23-25]。由于納入的3項(xiàng)研究采用不同的量表對(duì)QOL加以評(píng)價(jià)，因此對(duì)納入研究行描述性分析。納入的3項(xiàng)RCTs分別采用中文版世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(WHOQOL-100)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHO-QOI-BREF)和生活質(zhì)量(QOL)測(cè)評(píng)表進(jìn)行結(jié)局測(cè)評(píng)。所有研究均顯示，社區(qū)護(hù)理干預(yù)能有效地改善老年骨質(zhì)疏松癥病人QOL(P<0.05)。

2.3.4疼痛

有兩項(xiàng)研究將疼痛作為結(jié)局指標(biāo)[27,29]，但其評(píng)價(jià)方法存在差異。一項(xiàng)研究采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，歸屬為計(jì)量資料；另一項(xiàng)研究通過(guò)病人口述描繪法(VRS)評(píng)估疼痛程度，為計(jì)數(shù)資料，因此采用描述性分析。盡管兩項(xiàng)研究均顯示社區(qū)護(hù)理干預(yù)能有效緩解老年骨質(zhì)疏松癥病人骨質(zhì)疏松性骨痛程度(P<

0.05)，但兩項(xiàng)研究的隨機(jī)方案及分配隱藏方法均未具體闡釋，只有1項(xiàng)研究實(shí)施盲法，但疼痛程度評(píng)估帶有主觀性，因此，單個(gè)研究結(jié)果的可靠性受到一定程度的削弱。為證實(shí)社區(qū)護(hù)理干預(yù)緩解老年骨質(zhì)疏松癥病人骨痛程度的有效性，仍需開(kāi)展進(jìn)一步研究。

2.4GRADE質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次研究結(jié)局指標(biāo)包括骨折發(fā)生率、BMD值、生活質(zhì)量及骨質(zhì)疏松性疼痛，其中骨折發(fā)生率、BMD值和生活質(zhì)量為關(guān)鍵結(jié)局，骨質(zhì)疏松性疼痛為重要結(jié)局，然而，納入定量合并的結(jié)局指標(biāo)僅包括骨折發(fā)生率和BMD值。針對(duì)骨折發(fā)生率和BMD值兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行GRADE質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)合并證據(jù)質(zhì)量為極低質(zhì)量(見(jiàn)表2)，主要的證據(jù)等級(jí)降級(jí)原因集中于不充分的隨機(jī)序列生成、未實(shí)施盲法及可能的小樣本研究效應(yīng)，提示針對(duì)上述兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)的合并證據(jù)尚不足以用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，仍需開(kāi)展設(shè)計(jì)良好的多中心、大樣本研究對(duì)其加以證實(shí)。

3討論

骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折已成為嚴(yán)重影響我國(guó)中老年人健康及生活質(zhì)量、加重社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的第3大老年性疾病，是中國(guó)老齡化社會(huì)亟待解決的公共健康問(wèn)題[30，31]。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，老年性疾病已成為急需醫(yī)務(wù)工作者廣泛關(guān)注的問(wèn)題。1989年，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出骨質(zhì)疏松治療的三原則：補(bǔ)鈣、飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)療法，因此如何為老年性骨質(zhì)疏松癥病人提供有效的飲食干預(yù)及給照料者提供精神、物質(zhì)和其他方面的支持，采取有效的措施提高骨質(zhì)疏松病人治療的依從性，做到有效的預(yù)防骨質(zhì)疏松的一系列并發(fā)癥，是當(dāng)今社會(huì)面臨的不可忽視的問(wèn)題，也是提高骨質(zhì)疏松老人生活質(zhì)量的關(guān)鍵[32]。

骨質(zhì)疏松癥治療主要在于早期干預(yù)和預(yù)防性的采取措施，其防治的3個(gè)主要原則是營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、防跌倒[33]?；谏鲜鲫U述可以看出護(hù)理在預(yù)防老年性骨質(zhì)疏松并發(fā)癥作用上的重要意義。向病人講解老年性骨質(zhì)疏松癥的疾病知識(shí)，有效的健康指導(dǎo)有利于人們提高骨質(zhì)疏松保健意識(shí)，養(yǎng)成好的生活習(xí)慣。在骨質(zhì)疏松早期采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施能夠提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、提高治療依從性，促使病人改變不良的生活方式及飲食習(xí)慣；合理安排適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，延緩病情進(jìn)展和臨床癥狀，有效提高病人的生活質(zhì)量，是減少骨性疼痛，增加骨密度，減少骨質(zhì)疏松性骨折及其并發(fā)癥發(fā)生的行之有效的措施[34,35]。近年來(lái)，多項(xiàng)研究都提及了社區(qū)護(hù)理干預(yù)，并說(shuō)明了社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松病人的效果。

本研究納入的研究中，有6項(xiàng)研究被評(píng)為B級(jí)，1項(xiàng)研究被評(píng)為C級(jí)。納入研究中對(duì)BMD、骨折發(fā)生率兩項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了定量合并，對(duì)生活質(zhì)量和疼痛兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了描述性分析。多數(shù)研究在盲法、隨機(jī)序列生成及分配隱藏上存在缺陷。對(duì)于低質(zhì)量文獻(xiàn)，主要來(lái)源于不完整的數(shù)據(jù)報(bào)告，該項(xiàng)C級(jí)研究雖然報(bào)道了失訪人數(shù)，但并未做 ITT，納入研究整體質(zhì)量較低，在之后的進(jìn)一步研究中，研究者應(yīng)當(dāng)注意盲法、隨機(jī)、分配隱藏上的恰當(dāng)設(shè)置，尤其是當(dāng)結(jié)局指標(biāo)包含如疼痛的主觀指標(biāo)時(shí)。在后續(xù)研究中，應(yīng)當(dāng)盡量采取措施控制失訪，如有失訪，應(yīng)分析其原因，且按ITT原則進(jìn)行分析。本次納入研究中存在隨訪時(shí)間不一致的情況，因此是否隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短影響療效程度的好壞也有待以后的研究進(jìn)一步探索評(píng)價(jià)。

本研究納入研究的指標(biāo)評(píng)價(jià)存在合并研究數(shù)量較少的問(wèn)題。就骨折發(fā)生率來(lái)說(shuō)，納入的4項(xiàng)研究中報(bào)道的病人的骨折發(fā)生部位不一致，合并結(jié)果均為總的骨折數(shù)目，這樣就無(wú)法對(duì)特定部位的骨折發(fā)生率的結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)價(jià)。而且納入研究數(shù)量少，會(huì)導(dǎo)致合并結(jié)果效能的降低。且納入研究中只有李玲等[24]的研究提到了病程長(zhǎng)度，其他均未提及；孟嵐等[26，28]研究隨訪時(shí)間為1年，和其他兩項(xiàng)研究不一致，但由于研究數(shù)過(guò)少無(wú)法進(jìn)行亞組分析。因此無(wú)法確定在相似病程和相同隨訪時(shí)間時(shí)效應(yīng)量是否發(fā)生改變。就BMD而言，只有兩項(xiàng)研究[26,27]符合合并要求，而納入研究數(shù)量過(guò)少會(huì)在很大程度上影響合并結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能，且兩項(xiàng)研究同樣也存在病程長(zhǎng)度未提及，隨訪時(shí)間不一致的問(wèn)題，這兩個(gè)因素可能進(jìn)一步影響評(píng)價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定性。對(duì)于QOL，納入的3項(xiàng)研究[23-25]均采用了不同的量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此進(jìn)行了描述性分析。盡管單項(xiàng)研究結(jié)果均顯示社區(qū)護(hù)理干預(yù)能有效改善病人QOL，然而鑒于納入的單個(gè)研究在方法學(xué)上存在諸多不足，因此是否QOL會(huì)隨著干預(yù)時(shí)長(zhǎng)的增加而提高，還有待后續(xù)的研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)。對(duì)于疼痛的評(píng)價(jià)，納入的兩項(xiàng)研究[27,29]采用的方法不一致，因此無(wú)法進(jìn)行合并，雖然兩項(xiàng)研究均說(shuō)明干預(yù)后疼痛的變化有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是由于未提及盲法，且此指標(biāo)為主觀指標(biāo)，因此導(dǎo)致結(jié)果缺乏可信度。在納入的文獻(xiàn)中，只對(duì)國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，并未對(duì)國(guó)外的研究及其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，這在一定程度上會(huì)導(dǎo)致合并結(jié)果的偏倚。因此這些指標(biāo)目前的結(jié)果都不是確定性的，都需要后續(xù)的研究做出進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。

本研究的納入研究合并結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)理干預(yù)能降低老年骨質(zhì)疏松癥病人骨折發(fā)生率，對(duì)于BMD、QOL、骨質(zhì)疏松性疼痛的影響無(wú)法做出結(jié)論性的評(píng)價(jià)。GRADE結(jié)果提示，整體證據(jù)質(zhì)量極低，因此合并結(jié)果的效能較低。在納入研究中還有遵醫(yī)率、不良生活方式的改變、焦慮、抑郁和睡眠幾項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，但由于均為單項(xiàng)研究的結(jié)局指標(biāo)，因此無(wú)法合并評(píng)價(jià)，在之后的研究中，可以將此幾項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)列入，以更全面評(píng)價(jià)社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥病人的效果。

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(本文編輯寇麗紅)