糖尿病視網(wǎng)膜病變護理措施的系統(tǒng)評價

王鮪，林翠霞

Systematic evaluation on nursing measures of patients with diabetic retinopathy

Wang Wei，Lin Cuixia

Shandong University of TCM，Shandong 250013 China

摘要：[目的]系統(tǒng)評價糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)病人護理干預的有效性。[方法]計算機檢索Cochrane Library,PubMed,EM-base,CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫等，檢索時限從建庫至2014年，納入關于DR病人護理干預的隨機對照試驗。由兩名研究者按照納入與排除標準選擇文獻、評價質(zhì)量、提取資料并交叉核對后，采用 RevMan 5.0 軟件進行 Meta 分析。[結(jié)果]共納入9篇隨機對照試驗，均為中文。7項研究結(jié)果顯示，護理干預對DR病人的空腹血糖(FPG)有效果;6項研究結(jié)果顯示，護理干預對降低DR病人的餐后2 h血糖(2 hPG)有效果；2項研究的結(jié)果顯示，護理干預可以提高病人的生活質(zhì)量；2項研究結(jié)果顯示，護理干預可以提高DR病人的知識掌握情況以及定期眼科復診率；4項研究結(jié)果顯示，護理干預可以改善糖尿病視網(wǎng)膜病變病人的視力情況。[結(jié)論]護理干預可以有效降低DR病人的FPG和2 hPG，提高病人的生活質(zhì)量，對病人視力的改善也有效果。

關鍵詞：糖尿病視網(wǎng)膜病變；護理干預；隨機對照試驗；系統(tǒng)評價；Meta分析

中圖分類號：R473.5

作者簡介王鮪，碩士研究生在讀，單位：250013，山東中醫(yī)藥大學；林翠霞(通訊作者)單位：250013，山東中醫(yī)藥大學。

收稿日期：(2014-10-09)

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，隨著生活水平的提高，糖尿病的患病率持續(xù)增加[1]。根據(jù)國際最新臨床診斷標準進行診斷的糖尿病估測患病率為11.6%，約1.139億人[2]。而糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，是導致病人盲或低視力的主要原因，將可成為威脅人們視力的重要疾病[3]。對DR病人進行護理干預成為促進DR病人的康復、改善其生活質(zhì)量的重要措施。DR的護理措施包括臨床護理措施和社區(qū)護理措施。主要的護理措施有用藥護理、心理支持、健康教育、飲食與運動指導、認知教育以及定期隨訪等。雖然已有多種護理措施，但目前尚無足夠的證據(jù)表明DR的護理措施的確切作用。本研究對近年來公開發(fā)表的相關隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，了解護理措施在DR病人中的有效性，以期為臨床護理實踐提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準

①研究類型：DR病人接受護理干預的隨機對照試驗；②研究對象：診斷為DR的病人，并符合第3屆眼科會議于1985年制的糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標準；③干預措施：試驗組干預措施為全面綜合的護理措施，

對照組干預措施為常規(guī)護理或沒有實施干預措施；④結(jié)局指標：空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、DR病人的生活質(zhì)量(包括視力情況、血糖達標及有效例數(shù)、糖化血紅蛋白值、治療的依從性)。

1.1.2排除標準

1.2檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫包括 CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學會數(shù)字化期刊，檢索時限從建庫至 2014 年，檢索詞為“糖尿病視網(wǎng)膜病變的護理”“護理干預”“健康教育”“社區(qū)護理”。英文數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Library,PubMed,EM-base，檢索時限從建庫至2014年，檢索詞為“diabetic retinopathy”“nursing”“nursing intervention”“health education,community nursing”，同時限定條件為human和隨機對照試驗。此外，還進行參考文獻的追溯，查找灰色文獻和輔以手工檢索。

1.3文獻篩選

摘要由兩名研究者獨立閱讀文題和進行初篩，然后再獨立閱讀全文，根據(jù)納入標準確定是否納入。交叉核對后如兩人意見不統(tǒng)一，通過協(xié)商解決，協(xié)商意見不統(tǒng)一時由第3位研究者決定。

1.4文獻質(zhì)量評價與資料提取

1.4.1質(zhì)量評價

由兩位研究者采用 Cochrane 4.2.6版手冊評價標準進行文獻質(zhì)量評價[4]。交叉核對后如兩人意見不一致，通過協(xié)商解決，協(xié)商意見不統(tǒng)一時由第3位研究者決定。評價內(nèi)容包括：①是否執(zhí)行了隨機化的分配方法；②是否采用分配隱藏；③干預接受者和提供者是否采用盲法；④基線資料是否完整并具有可比性；⑤是否進行了意向治療分析；⑥是否報道了退出或失訪，包括失訪人數(shù)和原因。完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚的可能最小為A級；部分滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。

1.4.2資料提取

由以上兩名研究者按統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料：①研究的基本情況，如文獻的題目、作者等；②兩組病人的基線情況；③納入研究的方法學質(zhì)量；④干預組和對照組的干預措施；⑤結(jié)果測量指標。

1.4.3方法學質(zhì)量評價

文獻質(zhì)量評鑒由兩名研究者分別獨立完成,首先每人按照Cochrane手冊評價標準[5]對納入文獻進行質(zhì)量評鑒,評鑒項目包括隨機方法、分配隱藏、盲法(主要是評價者單盲)、退出和失訪、意向性分析以及基線可比性6個項目。文獻質(zhì)量分為3級:A級低度偏倚,完全滿足以上6條質(zhì)量標準;B級:中度偏倚,其中1條或1條以上的標準為部分滿足;C級:高度偏倚,其中1條或1條以上的標準完全不滿足,此類文獻將被排除。在獨立評鑒完成后,兩位研究者就評價結(jié)果進行討論并達成共識,若有分歧,將咨詢第3位研究者。

1.5統(tǒng)計學方法

采用國際 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進行Meta分析。計量資料采用標準化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)，所有效應量以 95%CI表示。各納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用χ2檢驗(Q 檢驗)。當各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性時(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行Meta分析，如研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)而無臨床異質(zhì)性時，采用隨機效應模型進行分析。同時，分析異質(zhì)性來源，當異質(zhì)性來源于低質(zhì)量研究時，進行敏感性分析。如研究間異質(zhì)性過大或無法尋找數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

摘要初檢出204篇關于DR護理的文獻。通過閱讀文題和，排除14篇文獻，進一步閱讀全文，最終納入9篇文獻[6-14]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。根據(jù)Cochrane手冊[4]標準對文獻進行質(zhì)量評價，9篇均為B級[6-14]。文獻基本特征見表1。

圖1　文獻篩選流程及結(jié)果

2.2系統(tǒng)評價結(jié)果

2.2.1護理干預對DR病人FPG和2 hPG的影響

7個研究[7-13](n=1 054)報道了DR病人干預前后的FPG，評定方法變異性較大，采用 SMD進行分析。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.000 2，I2=97%，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，實施護理干預組較對照組可以有效降低病人的血糖值[SMD=-2.31，95%CI(-3.55，-1.08)，P=0.000 2](見圖2)。6個研究[7-12](n=934)報道了DR病人干預前后的2 hPG，評定方法變異性較大，采用 SMD進行分析。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.01，I2=97%)，故采用隨機效應模型進行 Meta分析。結(jié)果顯示，實施護理干預組較對照組可以有效降低病人的血糖值[SMD=-3.60，95%CI(-5.16，-2.04)，P<0.01](見圖 3)。

2.2.2護理干預對DR病人生活質(zhì)量的影響

2個研究[6，7]報道了DR病人生活質(zhì)量的變化，但評價量表不盡相同。其中研究[6]采用“中文版低視力者生活質(zhì)量量表”(CLVQOL)和2型糖尿病病人生活質(zhì)量量表(DMQLS)，研究[7]對病人進行《視功能損害眼病病人生活質(zhì)量量表》的評價。研究結(jié)果：研究[6]顯示為干預組在進行系統(tǒng)的護理干預后生活質(zhì)量明顯高于對照組，且干預組治療后遠視力移動、光感和調(diào)節(jié)能力等維度得分及CLVQOL總體分明顯優(yōu)于對照組同期結(jié)果，干預組治療后心理、社會、滿意度等維度得分及DMQLS總體分明顯優(yōu)于對照組同期結(jié)果(P<0.01～0.05)。研究[7]干預組的《視功能損害眼病病人生活質(zhì)量量表》評分較對照組高(P<0.05)，療效優(yōu)于對照組。護理干預對病人癥狀與視功能、精神狀態(tài)及社交活動活動能力有提升作用(P<0.05)。

表1　納入文獻的基本特征

圖2　護理干預后DR病人FPG的變化

圖3　護理干預后DR病人2 hPG的變化

2.2.3護理干預對DR病人知識掌握以及眼科定期復診的影響

兩項研究[10,11]報道了護理干預對DR病人知識掌握以及眼科定期復診的影響，都是采用自制問卷進行評價，評估病人對DR知識的掌握狀況，總分設為100分，60分為及格，統(tǒng)計兩組病人的基礎知識及格率和定期眼科復診率。結(jié)果顯示，觀察組及格率明顯高于對照組，觀察組出院后定期眼科復診率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2.4護理干預對DR病人視力的影響

4個研究[6，7，12，14]報道了護理干預對DR病人視力的影響。研究[6]采用CLVQOL量表進行評價，結(jié)果顯示干預組治療后遠視力、移動和光感維度得分明顯優(yōu)于對照組同期結(jié)果(P<0.01～0.05)。研究[7]采用《視功能損害眼病患者生活質(zhì)量量表》進行評價，結(jié)果顯示護理干預對病人癥狀與視功能有提升作用(P<0.05)。研究[14]病人每3個月在眼科門診復查1次眼底并照相，結(jié)果顯示干預組DR 0期發(fā)展為DR 14只眼(占7%),對照組DR 0期發(fā)展為DR 58只眼(占29%),2組比較有顯著性差異(χ2=32.79,P<0.01)。研究[12]結(jié)果顯示，干預組護理干預后3個月左眼視力和右眼視力均顯著高于對照組(P<0.05)。

3討論

納入的9項研究中，所有研究都描述了護理干預的內(nèi)容和方法，護理干預的內(nèi)容主要包括4個方面，即健康教育、心理護理、定期隨訪、飲食與運動護理干預，主要以健康教育為主。本研究中沒有納入標準的英文文獻,此外,由于文獻數(shù)據(jù)的限制,本研究僅能對DR的短期干預效果進行探討,建議今后關注其長期干預效果的研究。由于納入研究較少，所以不能繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚。本研究所納入的文獻在樣本和方法學上存在一定異質(zhì)性,護理干預方案差別較大,這使得本研究結(jié)論在解釋和推廣時需十分謹慎。同時,由于檢索范圍僅限于公開發(fā)表的中英文文獻,亦存在發(fā)表性偏倚的可能。研究結(jié)果顯示,對DR病人進行護理干預能夠有效提高病人的生活質(zhì)量，降低病人的FPG、2 hPG,對改善病人的血糖有效果。有的研究還存在護理的內(nèi)容和方式不統(tǒng)一，納入研究的地區(qū)有差別等影響因素。因此，對DR病人進行護理干預效果的評價尚需開展更多設計嚴格的隨機對照試驗，在實施過程中還應進行長期隨訪。

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(本文編輯寇麗紅)