國內(nèi)臨床護(hù)理路徑在結(jié)直腸癌病人中實(shí)施效果的Meta分析

張顏，蘆桂芝，曲曉菊，徐娜，黃卉，仰曙芬

A meta-analysis of implementation effect of clinical nursing pathway for patients with colorectal cancer in China

Zhang Yan，Lu Guizhi，Qu Xiaoju，et al

Nursing College of Harbin Medical University，Heilongjiang 150086 China

摘要：[目的]系統(tǒng)評價國內(nèi)臨床護(hù)理路徑在結(jié)直腸癌手術(shù)病人的應(yīng)用情況。[方法]計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，選擇臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)病人的隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用RevMan 5.0進(jìn)行分析。[結(jié)果]最終納入13個隨機(jī)對照試驗(yàn)，合計(jì)962例病人，其中試驗(yàn)組485例，對照組477例。Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，臨床護(hù)理路徑組平均住院時間較短，平均住院費(fèi)用低，護(hù)理滿意度較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，健康知識評分及自理能力得分均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]在結(jié)直腸癌手術(shù)病人中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，能有效改善病人的護(hù)理質(zhì)量，但由于納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量不高及Meta分析自身的局限性，需要更多的大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；系統(tǒng)評價；臨床護(hù)理路徑；Meta分析；住院費(fèi)用；住院時間；并發(fā)癥；自理能力；滿意度

中圖分類號：R473.73

作者簡介張顏，碩士研究生在讀，單位：150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；蘆桂芝(通訊作者)、曲曉菊、黃卉單位：150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；徐娜、仰曙芬單位：150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

結(jié)直腸癌包括直腸癌和結(jié)腸癌，是一種常見的惡性腫瘤，我國的發(fā)病率和死亡率在癌癥中位列第3位～第5位，大城市中甚至達(dá)到第2位或第3位[1]。目前手術(shù)治療是根治結(jié)直腸癌最有效的方法，但手術(shù)的創(chuàng)傷及住院時間長、住院費(fèi)用高等會給病人帶來不同程度的生理、心理問題，影響病人預(yù)后。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是近年來發(fā)展起來的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法，能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性地、主動地為病人提供幫助，同時也使病人自覺參與到護(hù)理過程中[2]。它的實(shí)施對縮短平均住院日、降低醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用、規(guī)范診療護(hù)理行為、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作、提高病人滿意度等方面都起著積極作用。臨床護(hù)理路徑已逐漸應(yīng)用到結(jié)直腸癌病人的護(hù)理中，但仍缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)支持，這在一定程度上影響了研究結(jié)果的可靠性和可推廣性。為探討臨床護(hù)理路徑對結(jié)直腸癌手術(shù)病人的影響，本研究對國內(nèi)已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期為臨床護(hù)理工作及護(hù)理管理者提供更有利的證據(jù)支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

檢索臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)病人的隨機(jī)對照試驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸癌或直腸癌手術(shù)病人；研究類型：為隨機(jī)對照試驗(yàn)，是否采用盲法和分配隱藏不做限定；試驗(yàn)組與對照組分別采用臨床護(hù)理路徑法和常規(guī)護(hù)理方法，兩組病人在年齡、性別等一般資料方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；主要結(jié)局指標(biāo)：平均住院時間、平均住院費(fèi)用、健康知識評分、護(hù)理滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率及自理能力得分，至少一項(xiàng)；提供的數(shù)據(jù)完整，可以進(jìn)行Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例報(bào)告、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等；原始數(shù)據(jù)無法與本研究轉(zhuǎn)化與應(yīng)用者；無全文或信息不全。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索國內(nèi)主要的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，包括中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)等，檢索時間從建庫至2014年5月29日。檢索詞為“臨床路徑”或“護(hù)理路徑”或“臨床護(hù)理路徑”或“結(jié)腸癌”或“直腸癌”或“結(jié)直腸癌”，兩組關(guān)鍵詞之間使用邏輯符“并”(AND)連接，每組關(guān)鍵詞之間用“或”(OR)連接。依據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)制定相應(yīng)的檢索式，檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express 2軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理及查重。

1.3文獻(xiàn)篩選

摘要由兩名研究員獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，而后兩名研究員交叉核對納入文獻(xiàn)結(jié)果，如有分歧，討論或參考第3者意見，最后達(dá)成一致。

1.4質(zhì)量評價

參照J(rèn)adad標(biāo)準(zhǔn)[3]對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評分，對隨機(jī)方法及其隱匿、盲法、退出與失訪病例的原因及例數(shù)3個方面評價文獻(xiàn)質(zhì)量，計(jì)分為0分～5分，1分～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3分～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，對分歧結(jié)果進(jìn)行討論，達(dá)成共識后決定是否納入該文獻(xiàn)。

1.5資料提取

兩名研究員按預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，1名研究者提取和錄入資料，另1名核對，如有分歧則通過討論或由第3名研究員判斷。需要收集的資料包括原始研究的題目、類型、作者和發(fā)表年份等；兩組病人的基線情況；納入研究的方法學(xué)質(zhì)量；試驗(yàn)組和對照組的干預(yù)措施；結(jié)局指標(biāo)等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

本研究檢索共查到相關(guān)文獻(xiàn)231篇。利用NoteExpress 2軟件查重去除重復(fù)題錄129篇，通過閱讀文題和摘要有排除受試對象和干預(yù)措施與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)106篇，初篩得到可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的23篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)完整性進(jìn)行篩選，排除10篇文獻(xiàn)，最終納入13篇[4-16]，共計(jì)962例病人，其中試驗(yàn)組485例，對照組477例。

2.2納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評價

13篇文獻(xiàn)均提到了“隨機(jī)”，但只有5篇文獻(xiàn)介紹了如何隨機(jī)分組，其中3篇[9，10，14]通過病人入院順序分組，隨機(jī)方法不正確；2篇[4，6]通過隨機(jī)數(shù)字表分組，所有研究均未提及隨機(jī)方案的隱藏及是否采用盲法。從分組例數(shù)及結(jié)果統(tǒng)計(jì)例數(shù)分析退出或失訪情況，均無失訪或退出。13篇文獻(xiàn)均報(bào)道了病人的基線特征，結(jié)果顯示兩組具有可比性。Jadad計(jì)分結(jié)果：11篇為2分文獻(xiàn)，2篇為3分文獻(xiàn)。納入研究的一般情況和質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1　納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1護(hù)理滿意度

10項(xiàng)研究[6，7，9-16]將護(hù)理滿意度作為評價指標(biāo)，但其中1項(xiàng)研究[6]的滿意度指標(biāo)測量形式與其他9項(xiàng)不同，無法合并分析，因此僅對這9項(xiàng)[7，9-16]結(jié)果進(jìn)行合并。共納入研究對象542例，試驗(yàn)組275例，對照組267例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.1,I2=70%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理法相比，臨床護(hù)理路徑法能提高病人的護(hù)理滿意度[RR=1.28,95%CI(1.12，1.47),P=0.000 2]，見圖1。

推薦理由:本書討論了社會熱點(diǎn)問題和人們普遍關(guān)注的話題中的化學(xué)基本知識及化學(xué)所發(fā)揮的作用，并介紹了一些基礎(chǔ)化學(xué)知識，讓讀者更好地了解并對其潛在性和危險性做出合理的評判。

圖1　兩組病人護(hù)理滿意度比較

2.3.2并發(fā)癥發(fā)生率

6項(xiàng)研究[6，7，11，12，14，15]將并發(fā)癥發(fā)生率作為評價指標(biāo)，共納入研究對象468例，試驗(yàn)組234例，對照組234例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.14，I2=40%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理法相比，臨床護(hù)理路徑法能降低病人并發(fā)癥發(fā)生率[RR=0.53,95%CI(0.36，0.79),P=0.002]，見圖2。

圖2　兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3.3平均住院時間

11項(xiàng)研究[4-13,16]將平均住院時間作為評價指標(biāo)，共納入研究對象817例，試驗(yàn)組413例，對照組404例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.1,I2=94%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理法相比，臨床護(hù)理路徑法能顯著降低病人的平均住院時間[SMD=-2.59,95%CI(-3.37，-1.82),P<0.000 01]，見圖3。

圖3　兩組病人平均住院時間比較

2.3.4平均住院費(fèi)用

10項(xiàng)研究[4-6，8-13，16]將平均住院費(fèi)用作為評價指標(biāo)，共納入研究對象757例，試驗(yàn)組383例，對照組374例，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.1,I2=94%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理法相比，臨床護(hù)理路徑法能顯著降低病人的平均住院費(fèi)用[SMD=-2.94,95%CI(-3.74，-2.14),P<0.000 01]，見圖4。

圖4　兩組病人平均住院費(fèi)用比較

2.3.5健康知識評分

4項(xiàng)研究[4，5，8，10]將健康知識評分作為評價指標(biāo)，其中3項(xiàng)研究[4，5，8]的健康知識評分滿分為30分，1項(xiàng)研究[10]的健康知識評分滿分為100分，故只將前3項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行合并。共納入研究對象283例，試驗(yàn)組142例，對照組141例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.1,I2=90%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理法相比，臨床護(hù)理路徑法能顯著提高病人的健康知識評分[SMD=1.40,95%CI(0.51，2.29),P=0.002]，見圖5。

圖5　兩組病人健康知識評分比較

2.3.6自理能力得分

3項(xiàng)研究[4，5，8]將自理能力得分作為評價指標(biāo)，共納入研究對象283例，試驗(yàn)組142例，對照組141例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.32,I2=12%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，臨床護(hù)理路徑法能顯著提高病人的自理能力得分[SMD=2.35,95%CI(2.04，2.65),P<0.000 01]，見圖6。

圖6　兩組病人自理能力得分比較

2.4敏感性分析

對于護(hù)理滿意度、平均住院時間、平均住院費(fèi)用及健康知識評分，分別用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示護(hù)理滿意度的合并值RR=1.31,95%CI(1.21，1.42),平均住院時間的合并值SMD=-2.02，95%CI(-2.20，-1.84)，平均住院費(fèi)用的合并值SMD=-1.94，95%CI(-2.12，-1.76)，健康知識評分的合并值SMD=1.17，95%CI(0.91，1.43)。與使用隨機(jī)效應(yīng)模型相比，兩種模型的結(jié)果基本一致，說明本研究結(jié)果的穩(wěn)定性較高，結(jié)論可靠。

2.5發(fā)表偏倚

對納入文獻(xiàn)觀察發(fā)表偏倚，漏斗圖顯示大部分研究集中在倒漏斗圖的左側(cè)，呈不對稱分布，提示存在一定的發(fā)表偏倚。

3討論

3.1實(shí)施結(jié)直腸癌手術(shù)病人臨床護(hù)理路徑護(hù)理的效果分析目前治療結(jié)直腸癌最有效的方法即為手術(shù)治療，但昂貴的手術(shù)費(fèi)用及長時間的住院治療給病人的生理和心理帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，影響其術(shù)后康復(fù)。臨床護(hù)理路徑是一種以病人為中心，護(hù)患共同合作的高效護(hù)理方法，它能為病人提供有效時間和有效照顧，使臨床護(hù)理有序進(jìn)行、減少漏項(xiàng)并縮短住院天數(shù)，提高質(zhì)量的管理方法[17]。此外，臨床護(hù)理路徑能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性地、主動地開展工作，同時也使病人明確自己每日的護(hù)理目標(biāo)，自覺參與到護(hù)理過程中，從而提高病人對護(hù)理工作的滿意度[2]。本研究匯總分析了多項(xiàng)臨床護(hù)理路徑在結(jié)直腸癌病人中的應(yīng)用研究，結(jié)果表明，臨床護(hù)理路徑組病人平均住院時間縮短，平均住院費(fèi)用降低，病人的滿意度較對照組明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低，健康知識評分和自護(hù)能力得分提高，均P<0.05。由此可見，臨床護(hù)理路徑能提高結(jié)直腸癌手術(shù)病人護(hù)理滿意度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短平均住院時間，減少平均住院費(fèi)用，并能提高病人的健康知識評分和自理能力得分，達(dá)到了較好的護(hù)理效果，臨床護(hù)理路徑模式值得在結(jié)直腸癌手術(shù)病人護(hù)理中應(yīng)用。

3.2局限性

本研究分析納入了13個隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用Meta分析方法對測量指標(biāo)進(jìn)行定量合并并探討臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用效果，在一定程度上增大了樣本量，增強(qiáng)了檢驗(yàn)效能，但仍存在以下局限性：①納入的研究質(zhì)量不高，質(zhì)量評價得分有11篇為2分，僅2篇為3分，說明未來需要進(jìn)行更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼磉M(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論的準(zhǔn)確性。②隨機(jī)分組：全部13個研究均提到了“隨機(jī)”，5篇文獻(xiàn)介紹了如何隨機(jī)分組，但其中3篇[9，10，14]通過病人入院順序分組，隨機(jī)方法不正確；只有2篇[4，6]通過隨機(jī)數(shù)字表分組。這可能會導(dǎo)致選擇性偏倚和測量性偏倚的產(chǎn)生。③所有研究均未提及隨機(jī)方案的隱藏及是否采用盲法，無法確定其是否真正遵循了RCT的研究方法。④由于本研究利用資源有限，只檢索了中文數(shù)據(jù)庫，未對國外相關(guān)研究進(jìn)行分析，使得納入的文獻(xiàn)不全，無法得到陰性結(jié)果的文獻(xiàn)，可能會影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑能有效降低結(jié)直腸癌手術(shù)病人住院時間和住院費(fèi)用，降低護(hù)理成本，減少并發(fā)癥的發(fā)生率， 提高病人滿意度、健康知識評分和自護(hù)能力。但由于納入的研究質(zhì)量不高，在一定程度上降低了結(jié)果的可信度，因此未來應(yīng)進(jìn)行高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證臨床護(hù)理路徑在結(jié)直腸癌病人中的應(yīng)用效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]王磊，宋順心，汪建平.結(jié)直腸癌實(shí)驗(yàn)研究現(xiàn)狀及展望[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013,30(3)：429-430.

[2]磨餛，黃茜.臨床護(hù)理路徑管理模式的應(yīng)用及效果評價[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002,18(3)：170-172.

[3]Jadad AR，Moore RA，Carroll D，etal．Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessary?[J].Control Clin Trials，1996，17(1)：1-12．

[4]張雪萍，張維勝.對直腸癌術(shù)后患者應(yīng)用康復(fù)路徑表的效果評價[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005,21(17)：30-31.