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        國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理路徑在結(jié)直腸癌病人中實(shí)施效果的Meta分析

        2015-12-22 00:53:19張顏,蘆桂芝,曲曉菊
        循證護(hù)理 2015年1期
        關(guān)鍵詞:住院費(fèi)用直腸癌病人

        國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理路徑在結(jié)直腸癌病人中實(shí)施效果的Meta分析

        張顏,蘆桂芝,曲曉菊,徐娜,黃卉,仰曙芬

        A meta-analysis of implementation effect of clinical nursing pathway for patients with colorectal cancer in China

        Zhang Yan,Lu Guizhi,Qu Xiaoju,et al

        Nursing College of Harbin Medical University,Heilongjiang 150086 China

        摘要:[目的]系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理路徑在結(jié)直腸癌手術(shù)病人的應(yīng)用情況。[方法]計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM),選擇臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),采用RevMan 5.0進(jìn)行分析。[結(jié)果]最終納入13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),合計(jì)962例病人,其中試驗(yàn)組485例,對(duì)照組477例。Meta分析結(jié)果顯示:與對(duì)照組相比,臨床護(hù)理路徑組平均住院時(shí)間較短,平均住院費(fèi)用低,護(hù)理滿意度較高,并發(fā)癥發(fā)生率低,健康知識(shí)評(píng)分及自理能力得分均較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]在結(jié)直腸癌手術(shù)病人中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑,能有效改善病人的護(hù)理質(zhì)量,但由于納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量不高及Meta分析自身的局限性,需要更多的大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

        關(guān)鍵詞:結(jié)直腸癌;系統(tǒng)評(píng)價(jià);臨床護(hù)理路徑;Meta分析;住院費(fèi)用;住院時(shí)間;并發(fā)癥;自理能力;滿意度

        中圖分類(lèi)號(hào):R473.73

        作者簡(jiǎn)介張顏,碩士研究生在讀,單位:150086,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院);蘆桂芝(通訊作者)、曲曉菊、黃卉單位:150086,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院;徐娜、仰曙芬單位:150086,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

        結(jié)直腸癌包括直腸癌和結(jié)腸癌,是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤,我國(guó)的發(fā)病率和死亡率在癌癥中位列第3位~第5位,大城市中甚至達(dá)到第2位或第3位[1]。目前手術(shù)治療是根治結(jié)直腸癌最有效的方法,但手術(shù)的創(chuàng)傷及住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高等會(huì)給病人帶來(lái)不同程度的生理、心理問(wèn)題,影響病人預(yù)后。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法,能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性地、主動(dòng)地為病人提供幫助,同時(shí)也使病人自覺(jué)參與到護(hù)理過(guò)程中[2]。它的實(shí)施對(duì)縮短平均住院日、降低醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用、規(guī)范診療護(hù)理行為、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作、提高病人滿意度等方面都起著積極作用。臨床護(hù)理路徑已逐漸應(yīng)用到結(jié)直腸癌病人的護(hù)理中,但仍缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)支持,這在一定程度上影響了研究結(jié)果的可靠性和可推廣性。為探討臨床護(hù)理路徑對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)病人的影響,本研究對(duì)國(guó)內(nèi)已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,以期為臨床護(hù)理工作及護(hù)理管理者提供更有利的證據(jù)支持?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        1資料與方法

        1.1文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

        檢索臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn):結(jié)腸癌或直腸癌手術(shù)病人;研究類(lèi)型:為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),是否采用盲法和分配隱藏不做限定;試驗(yàn)組與對(duì)照組分別采用臨床護(hù)理路徑法和常規(guī)護(hù)理方法,兩組病人在年齡、性別等一般資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;主要結(jié)局指標(biāo):平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、健康知識(shí)評(píng)分、護(hù)理滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率及自理能力得分,至少一項(xiàng);提供的數(shù)據(jù)完整,可以進(jìn)行Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn):病例報(bào)告、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等;原始數(shù)據(jù)無(wú)法與本研究轉(zhuǎn)化與應(yīng)用者;無(wú)全文或信息不全。

        1.2文獻(xiàn)檢索策略

        計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)主要的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù),包括中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)等,檢索時(shí)間從建庫(kù)至2014年5月29日。檢索詞為“臨床路徑”或“護(hù)理路徑”或“臨床護(hù)理路徑”或“結(jié)腸癌”或“直腸癌”或“結(jié)直腸癌”,兩組關(guān)鍵詞之間使用邏輯符“并”(AND)連接,每組關(guān)鍵詞之間用“或”(OR)連接。依據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)制定相應(yīng)的檢索式,檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express 2軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理及查重。

        1.3文獻(xiàn)篩選

        摘要由兩名研究員獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和,在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀全文,以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn),而后兩名研究員交叉核對(duì)納入文獻(xiàn)結(jié)果,如有分歧,討論或參考第3者意見(jiàn),最后達(dá)成一致。

        1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)

        參照J(rèn)adad標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分,對(duì)隨機(jī)方法及其隱匿、盲法、退出與失訪病例的原因及例數(shù)3個(gè)方面評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,計(jì)分為0分~5分,1分~2分為低質(zhì)量文獻(xiàn),3分~5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)分歧結(jié)果進(jìn)行討論,達(dá)成共識(shí)后決定是否納入該文獻(xiàn)。

        1.5資料提取

        兩名研究員按預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集,1名研究者提取和錄入資料,另1名核對(duì),如有分歧則通過(guò)討論或由第3名研究員判斷。需要收集的資料包括原始研究的題目、類(lèi)型、作者和發(fā)表年份等;兩組病人的基線情況;納入研究的方法學(xué)質(zhì)量;試驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施;結(jié)局指標(biāo)等。

        1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2結(jié)果

        2.1文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

        本研究檢索共查到相關(guān)文獻(xiàn)231篇。利用NoteExpress 2軟件查重去除重復(fù)題錄129篇,通過(guò)閱讀文題和摘要有排除受試對(duì)象和干預(yù)措施與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)106篇,初篩得到可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的23篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)完整性進(jìn)行篩選,排除10篇文獻(xiàn),最終納入13篇[4-16],共計(jì)962例病人,其中試驗(yàn)組485例,對(duì)照組477例。

        2.2納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

        13篇文獻(xiàn)均提到了“隨機(jī)”,但只有5篇文獻(xiàn)介紹了如何隨機(jī)分組,其中3篇[9,10,14]通過(guò)病人入院順序分組,隨機(jī)方法不正確;2篇[4,6]通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表分組,所有研究均未提及隨機(jī)方案的隱藏及是否采用盲法。從分組例數(shù)及結(jié)果統(tǒng)計(jì)例數(shù)分析退出或失訪情況,均無(wú)失訪或退出。13篇文獻(xiàn)均報(bào)道了病人的基線特征,結(jié)果顯示兩組具有可比性。Jadad計(jì)分結(jié)果:11篇為2分文獻(xiàn),2篇為3分文獻(xiàn)。納入研究的一般情況和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

        表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

        2.3Meta分析結(jié)果

        2.3.1護(hù)理滿意度

        10項(xiàng)研究[6,7,9-16]將護(hù)理滿意度作為評(píng)價(jià)指標(biāo),但其中1項(xiàng)研究[6]的滿意度指標(biāo)測(cè)量形式與其他9項(xiàng)不同,無(wú)法合并分析,因此僅對(duì)這9項(xiàng)[7,9-16]結(jié)果進(jìn)行合并。共納入研究對(duì)象542例,試驗(yàn)組275例,對(duì)照組267例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.1,I2=70%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理法相比,臨床護(hù)理路徑法能提高病人的護(hù)理滿意度[RR=1.28,95%CI(1.12,1.47),P=0.000 2],見(jiàn)圖1。

        推薦理由:本書(shū)討論了社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題和人們普遍關(guān)注的話題中的化學(xué)基本知識(shí)及化學(xué)所發(fā)揮的作用,并介紹了一些基礎(chǔ)化學(xué)知識(shí),讓讀者更好地了解并對(duì)其潛在性和危險(xiǎn)性做出合理的評(píng)判。

        圖1 兩組病人護(hù)理滿意度比較

        2.3.2并發(fā)癥發(fā)生率

        6項(xiàng)研究[6,7,11,12,14,15]將并發(fā)癥發(fā)生率作為評(píng)價(jià)指標(biāo),共納入研究對(duì)象468例,試驗(yàn)組234例,對(duì)照組234例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.14,I2=40%),故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理法相比,臨床護(hù)理路徑法能降低病人并發(fā)癥發(fā)生率[RR=0.53,95%CI(0.36,0.79),P=0.002],見(jiàn)圖2。

        圖2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

        2.3.3平均住院時(shí)間

        11項(xiàng)研究[4-13,16]將平均住院時(shí)間作為評(píng)價(jià)指標(biāo),共納入研究對(duì)象817例,試驗(yàn)組413例,對(duì)照組404例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.1,I2=94%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理法相比,臨床護(hù)理路徑法能顯著降低病人的平均住院時(shí)間[SMD=-2.59,95%CI(-3.37,-1.82),P<0.000 01],見(jiàn)圖3。

        圖3 兩組病人平均住院時(shí)間比較

        2.3.4平均住院費(fèi)用

        10項(xiàng)研究[4-6,8-13,16]將平均住院費(fèi)用作為評(píng)價(jià)指標(biāo),共納入研究對(duì)象757例,試驗(yàn)組383例,對(duì)照組374例,各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.1,I2=94%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理法相比,臨床護(hù)理路徑法能顯著降低病人的平均住院費(fèi)用[SMD=-2.94,95%CI(-3.74,-2.14),P<0.000 01],見(jiàn)圖4。

        圖4 兩組病人平均住院費(fèi)用比較

        2.3.5健康知識(shí)評(píng)分

        4項(xiàng)研究[4,5,8,10]將健康知識(shí)評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo),其中3項(xiàng)研究[4,5,8]的健康知識(shí)評(píng)分滿分為30分,1項(xiàng)研究[10]的健康知識(shí)評(píng)分滿分為100分,故只將前3項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行合并。共納入研究對(duì)象283例,試驗(yàn)組142例,對(duì)照組141例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.1,I2=90%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理法相比,臨床護(hù)理路徑法能顯著提高病人的健康知識(shí)評(píng)分[SMD=1.40,95%CI(0.51,2.29),P=0.002],見(jiàn)圖5。

        圖5 兩組病人健康知識(shí)評(píng)分比較

        2.3.6自理能力得分

        3項(xiàng)研究[4,5,8]將自理能力得分作為評(píng)價(jià)指標(biāo),共納入研究對(duì)象283例,試驗(yàn)組142例,對(duì)照組141例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.32,I2=12%),故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,臨床護(hù)理路徑法能顯著提高病人的自理能力得分[SMD=2.35,95%CI(2.04,2.65),P<0.000 01],見(jiàn)圖6。

        圖6 兩組病人自理能力得分比較

        2.4敏感性分析

        對(duì)于護(hù)理滿意度、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用及健康知識(shí)評(píng)分,分別用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示護(hù)理滿意度的合并值RR=1.31,95%CI(1.21,1.42),平均住院時(shí)間的合并值SMD=-2.02,95%CI(-2.20,-1.84),平均住院費(fèi)用的合并值SMD=-1.94,95%CI(-2.12,-1.76),健康知識(shí)評(píng)分的合并值SMD=1.17,95%CI(0.91,1.43)。與使用隨機(jī)效應(yīng)模型相比,兩種模型的結(jié)果基本一致,說(shuō)明本研究結(jié)果的穩(wěn)定性較高,結(jié)論可靠。

        2.5發(fā)表偏倚

        對(duì)納入文獻(xiàn)觀察發(fā)表偏倚,漏斗圖顯示大部分研究集中在倒漏斗圖的左側(cè),呈不對(duì)稱(chēng)分布,提示存在一定的發(fā)表偏倚。

        3討論

        3.1實(shí)施結(jié)直腸癌手術(shù)病人臨床護(hù)理路徑護(hù)理的效果分析目前治療結(jié)直腸癌最有效的方法即為手術(shù)治療,但昂貴的手術(shù)費(fèi)用及長(zhǎng)時(shí)間的住院治療給病人的生理和心理帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān),影響其術(shù)后康復(fù)。臨床護(hù)理路徑是一種以病人為中心,護(hù)患共同合作的高效護(hù)理方法,它能為病人提供有效時(shí)間和有效照顧,使臨床護(hù)理有序進(jìn)行、減少漏項(xiàng)并縮短住院天數(shù),提高質(zhì)量的管理方法[17]。此外,臨床護(hù)理路徑能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性地、主動(dòng)地開(kāi)展工作,同時(shí)也使病人明確自己每日的護(hù)理目標(biāo),自覺(jué)參與到護(hù)理過(guò)程中,從而提高病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度[2]。本研究匯總分析了多項(xiàng)臨床護(hù)理路徑在結(jié)直腸癌病人中的應(yīng)用研究,結(jié)果表明,臨床護(hù)理路徑組病人平均住院時(shí)間縮短,平均住院費(fèi)用降低,病人的滿意度較對(duì)照組明顯提高,并發(fā)癥發(fā)生率降低,健康知識(shí)評(píng)分和自護(hù)能力得分提高,均P<0.05。由此可見(jiàn),臨床護(hù)理路徑能提高結(jié)直腸癌手術(shù)病人護(hù)理滿意度,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短平均住院時(shí)間,減少平均住院費(fèi)用,并能提高病人的健康知識(shí)評(píng)分和自理能力得分,達(dá)到了較好的護(hù)理效果,臨床護(hù)理路徑模式值得在結(jié)直腸癌手術(shù)病人護(hù)理中應(yīng)用。

        3.2局限性

        本研究分析納入了13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),采用Meta分析方法對(duì)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行定量合并并探討臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用效果,在一定程度上增大了樣本量,增強(qiáng)了檢驗(yàn)效能,但仍存在以下局限性:①納入的研究質(zhì)量不高,質(zhì)量評(píng)價(jià)得分有11篇為2分,僅2篇為3分,說(shuō)明未來(lái)需要進(jìn)行更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼?lái)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論的準(zhǔn)確性。②隨機(jī)分組:全部13個(gè)研究均提到了“隨機(jī)”,5篇文獻(xiàn)介紹了如何隨機(jī)分組,但其中3篇[9,10,14]通過(guò)病人入院順序分組,隨機(jī)方法不正確;只有2篇[4,6]通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表分組。這可能會(huì)導(dǎo)致選擇性偏倚和測(cè)量性偏倚的產(chǎn)生。③所有研究均未提及隨機(jī)方案的隱藏及是否采用盲法,無(wú)法確定其是否真正遵循了RCT的研究方法。④由于本研究利用資源有限,只檢索了中文數(shù)據(jù)庫(kù),未對(duì)國(guó)外相關(guān)研究進(jìn)行分析,使得納入的文獻(xiàn)不全,無(wú)法得到陰性結(jié)果的文獻(xiàn),可能會(huì)影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

        綜上所述,應(yīng)用臨床護(hù)理路徑能有效降低結(jié)直腸癌手術(shù)病人住院時(shí)間和住院費(fèi)用,降低護(hù)理成本,減少并發(fā)癥的發(fā)生率, 提高病人滿意度、健康知識(shí)評(píng)分和自護(hù)能力。但由于納入的研究質(zhì)量不高,在一定程度上降低了結(jié)果的可信度,因此未來(lái)應(yīng)進(jìn)行高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證臨床護(hù)理路徑在結(jié)直腸癌病人中的應(yīng)用效果。

        參考文獻(xiàn):

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