李萬軍 任增璽 王萬卿 任二朋 曹燕敏河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外一科 平頂山 467000

大骨瓣減壓聯(lián)合間接血管重建術(shù)治療大面積腦梗死的療效觀察

李萬軍 任增璽 王萬卿 任二朋 曹燕敏
河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外一科 平頂山 467000

大面積腦梗死；去骨瓣減壓；顳肌貼附；血管重建術(shù)

大面積腦梗死通常是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干，大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性卒中，患者表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對(duì)側(cè)的凝視麻痹，可有頭痛和意識(shí)障礙，并呈進(jìn)行性加重。大面積腦?；颊吣X組織損傷嚴(yán)重，臨床病死率、致殘率很高［1］。我們對(duì)45例腦出血病人進(jìn)行分析，對(duì)比大骨瓣減壓聯(lián)合間接血管重建術(shù)與內(nèi)科保守治療的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例大面積腦梗死患者年齡均≤75歲，手術(shù)組24例，男14例，女10例；年齡32～74歲，平均55.2歲；有高血壓史11例；GCS評(píng)分5～6分8例，7～9分10例，10～12分6例。保守治療組21例，男12例，女9例；年齡31～75歲，平均57.5歲；有高血壓史16例；GCS評(píng)分5～6分7例，7～9分12例，10～12分2例。2組病人中術(shù)前發(fā)生腦疝者均2例。CT及MRI證實(shí)為大面積腦梗死。

1.2 治療方法 手術(shù)組患者全身麻醉后取仰臥位、頭偏向健側(cè)，切皮前頭皮上標(biāo)記顳淺動(dòng)脈走向，采用額顳頂部擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，帽狀腱膜游離顳淺動(dòng)脈額頂支，保證遠(yuǎn)近兩端完整，沿顳肌邊緣分離顳肌，開骨瓣的大小約12cm×10cm，咬除顳骨和蝶骨嵴外1/3使骨窗邊緣向下達(dá)到中顱窩底。放射狀剪開硬腦膜，迅速將游離顳淺動(dòng)脈額頂支，通過顳肌造瘺貼附腦表面，并用5個(gè)0號(hào)絲線縫合于蛛網(wǎng)膜上，后顳肌縫合在硬腦膜上，完成顳肌貼附血管重建。

內(nèi)科保守治療組患者給予改善腦部微循環(huán)、緩解腦水腫、溶解血栓、抗凝治療、調(diào)節(jié)血壓、糾正電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等措施［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間以率（％）表示，比較行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)組17例術(shù)前CCS評(píng)分7分以下，與術(shù)后2周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；7例術(shù)前CCS評(píng)分8～14分，與術(shù)后2周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。其中，16例臨床癥狀、體征較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，6例臨床癥狀無改善，2例死亡。

內(nèi)科保守治療組15例術(shù)前CCS評(píng)分7分以下與術(shù)后2周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；6例術(shù)前CCS評(píng)分8～14分與術(shù)后2周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中8例臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，6例臨床癥狀無改善，7例死亡。

隨訪6個(gè)月，依據(jù)日常生活能力量表（ADL）評(píng)分：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)社會(huì)生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)社會(huì)生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；Ⅲ級(jí)：家庭生活需要?jiǎng)e人幫助，但可拄拐行走；Ⅳ級(jí)：臥床不起，保留意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)。術(shù)后2組ADL評(píng)分情況見表2。

表1 術(shù)前及術(shù)后2周GCS評(píng)分 （±s）

表1 術(shù)前及術(shù)后2周GCS評(píng)分 （±s）

GCS 評(píng)分 組別 術(shù)前 術(shù)后7分以下 手術(shù)組（n=17）6.21±1.05 8.17±1.74保守組（n=15）5.96±0.96 6.65±1.35 8～14分手術(shù)組（n=7）9.79±1.17 12.57±1.35保守組（n=6）10.02±1.09 11.07±1.85

表2 2組術(shù)后ADL評(píng)分情況 ［n（％）］

3 討論

大面積腦梗死典型的臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展的顱內(nèi)占位效應(yīng)，常繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫，早期死于顱內(nèi)高壓和腦疝形成。相對(duì)于大面積腦梗死患者來說，減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓是治療的重要環(huán)節(jié)。所有內(nèi)科治療方法是應(yīng)用脫水藥物，降低顱內(nèi)壓的作用有限，由于梗死區(qū)的腦血管阻斷或血流極度降低，使脫水劑不能進(jìn)入梗死區(qū)腦血管中，不能達(dá)到有效的脫水效應(yīng)，高滲藥物在血腦屏障已經(jīng)破壞的區(qū)域，可以繼續(xù)加重腦水腫和腦疝形成［3］。內(nèi)科保守治療對(duì)于繼發(fā)的腦水腫和顱內(nèi)壓持續(xù)增高效果欠佳，而外科去骨瓣減壓術(shù)能減輕由于腦水腫而致顱內(nèi)壓增高，改善缺血半暗帶的灌注，同時(shí)顳肌貼敷聯(lián)合間接血管重建，能使顱內(nèi)外血管間接吻合，以改善缺血區(qū)血供，從而有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。及時(shí)有效的大骨瓣減壓聯(lián)合間接血管重建術(shù)可以明顯降低病死率。大骨瓣減壓聯(lián)合間接血管重建術(shù)適用于：（1）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓顯著增高者，經(jīng)脫水及利尿等治療后，仍不能有效降低顱內(nèi)壓，并快速出現(xiàn)腦疝；（2）意識(shí)狀態(tài)及肢體運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行性發(fā)展者；（3）腦疝前期或已發(fā)生腦疝而又非晚期者；（4）決定手術(shù)成敗和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵條件是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，即與治療的時(shí)間窗有密切關(guān)聯(lián)，梗死后6～12h內(nèi)手術(shù)效果更佳［4］。因此，需早期果斷地行大骨瓣減壓聯(lián)合間接血管重建術(shù)，大大降低大面積腦梗死患者的病死率，提高其生存質(zhì)量，除嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式外，還應(yīng)積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，防治并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及早期康復(fù)治療等。

［1］李天棟，李健亭，白紅民，等.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死100例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（10）：1 129-1 130.

［2］劉正言.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的現(xiàn)狀及進(jìn)展.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26（3）：190-191.

［3］曹春光，摧傳新，謝方民，等.幕上大面積腦梗死伴腦疝的外科治療［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（8）：477-479.

［4］庒強(qiáng)，徐娉，曲春城.大骨瓣減壓治療大面積腦梗死伴腦疝21例分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，26（9）：833-835.

（收稿2014-07-25）

R743.33

B

1673-5110（2015）11-0076-01