任志強(qiáng) 栗超躍（通訊作者） 趙黎明 史錫文 張佳棟 王玉社 馬龍祥新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 新鄉(xiāng) 453003 河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003

Rapid Flap LS可吸收顱骨鎖在成人開顱術(shù)后骨瓣復(fù)位中的應(yīng)用

任志強(qiáng)1）栗超躍2）（通訊作者） 趙黎明2）史錫文2）張佳棟2）王玉社2）馬龍祥1）
1）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 新鄉(xiāng) 453003 2）河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003

目的 評估Rapid Flap LS可吸收顱骨鎖在成人開顱術(shù)后骨瓣復(fù)位的安全性和有效性。方法 選取2012-01—2014-05 60例成人開顱術(shù)后患者，均應(yīng)用Rapid Flap LS可吸收顱骨鎖行骨瓣復(fù)位，術(shù)后根據(jù)頭顱CT、MRI及顱骨薄層三維重建評估骨瓣復(fù)位的安全性和有效性。結(jié)果 60例患者術(shù)中應(yīng)用可吸收顱骨鎖將骨瓣牢固固定，出院前、術(shù)后3個月、6個月、12個月復(fù)查顱骨薄層三維重建顯示復(fù)位良好，內(nèi)外側(cè)面平整，顱骨鎖在CT、MRI檢查中未出現(xiàn)偽影；術(shù)后隨訪3～27月，患者切口周圍均無不適感，切口愈合良好，無紅腫、發(fā)熱，無皮下積液，骨瓣固定牢固；1例額顳葉星形膠質(zhì)瘤患者術(shù)后第15個月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱骨鎖已完全吸收，顱骨間連接緊密（骨間組織病理回示纖維組織）。結(jié)論 應(yīng)用Rapid Flap LS可吸收顱骨鎖進(jìn)行骨瓣復(fù)位固定，操作簡單省時，術(shù)后無感染及排異反應(yīng)，在顱骨愈合的關(guān)鍵時期保持堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，并最終被完全吸收。故將Rapid Flap LS可吸收顱骨鎖應(yīng)用于成人開顱術(shù)后骨瓣復(fù)位安全有效。

可吸收顱骨鎖；成人；顱骨復(fù)位；固定

Rapid Flap LS可吸收顱骨鎖是美國Biomet Microfixation Inc公司研發(fā)生產(chǎn)的應(yīng)用于顱骨骨瓣固定的神經(jīng)外科內(nèi)固定產(chǎn)品，其采用了LactorbSo可吸收材料，能夠在顱骨愈合的關(guān)鍵時期保持堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，并在12～18個月內(nèi)被人體完全吸收。作為首個通過美國FDA認(rèn)證和上市的顱頜面可吸收內(nèi)固定產(chǎn)品，自1996年以來，已有超過100 000例患者使用，該材料安全性和固定效果已被廣泛認(rèn)可。但將該材料應(yīng)用于成人術(shù)后骨瓣固定，其可吸收效果及安全性一直存在爭議。2012-01—2014-05我們對60例成人開顱術(shù)后應(yīng)用Rapid Flap LS可吸收顱骨鎖進(jìn)行骨瓣固定，術(shù)后根據(jù)頭顱CT、MRI及顱骨薄層三維重建評估其安全性及骨瓣的穩(wěn)定性，效果滿意，可用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男33例，女27例；年齡30～60歲，平均45歲；手術(shù)部位：額部8例，額顳部15例，顳頂部8例，顳部3例，頂枕部6例，后顱窩20例；術(shù)后診斷：膠質(zhì)瘤13例，腦膜瘤14例，動脈瘤10例，海綿狀血管瘤3例，垂體腺瘤3例，轉(zhuǎn)移瘤2例，聽神經(jīng)瘤8例，膽脂瘤7例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)步驟：（1）切開頭皮、皮肌瓣成型后，顱骨鉆孔，美敦力銑刀作游離骨瓣成型；動脈瘤夾閉或顱內(nèi)病變切除后嚴(yán)密修補(bǔ)和縫合硬腦膜，本組均采用美國Biomet Microfixation Inc公司生產(chǎn)的Rapid Flap LS可吸收顱骨鎖鎖三點(diǎn)固定，顱骨鎖下盤片應(yīng)位于腦膜與顱骨骨板之間；還原骨瓣；（2）右手輕提藍(lán)色手柄，使顱骨鎖下盤片緊貼顱骨內(nèi)表面；左手逆時針旋轉(zhuǎn)上盤片直至緊貼顱骨上表面；（3）左手輕壓上盤片，右手順時針擰藍(lán)色手柄，直至藍(lán)色手柄與支桿連接處斷裂、脫離；（4）支桿處理：在雙極電凝尖端與支桿連接處滴幾滴無菌生理鹽水后，將雙極電凝夾緊燙斷支桿，將支桿殘端燙平。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予脫水降顱壓、預(yù)防感染等常規(guī)治療，密切觀察切口愈合情況，避免骨瓣受到重力壓迫，定期復(fù)查CT、MRI了解顱內(nèi)和骨瓣復(fù)位情況。

1.4 隨訪 術(shù)后復(fù)查CT、MRI及顱骨薄層掃描，由專人評估骨瓣復(fù)位的安全性及有效性，并隨訪3～27月。

2 結(jié)果

60例患者術(shù)中應(yīng)用可吸收顱骨鎖將骨瓣牢固固定，出院前、術(shù)后3個月、6個月、12個月復(fù)查顱骨薄層三維重建顯示骨瓣復(fù)位良好，內(nèi)外側(cè)面平整（圖1），顱骨鎖在CT、MRI檢查中未出現(xiàn)偽影（圖2）。術(shù)后隨訪3～27月，患者切口周圍均無不適感，切口愈合良好，無紅腫、發(fā)熱，無皮下積液，骨瓣固定牢固。1例額顳葉星形細(xì)胞瘤患者（病理結(jié)果示，符合星形膠質(zhì)瘤，WHOⅡ～Ⅲ級）術(shù)后第15個月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，術(shù)中顯示顱骨鎖已完全吸收（圖3），顱骨之間連接緊密（骨間組織病理回示纖維組織）。

圖1 術(shù)后第15天及12個月復(fù)查頭顱CT薄層掃描顯示顱骨骨瓣復(fù)位良好

圖2 術(shù)后第6個月復(fù)查頭顱MRI，無明顯偽影及凹陷畸形

圖3 術(shù)中及術(shù)后第15個月復(fù)發(fā)再次手術(shù)，顯示顱骨鎖已完全吸收

3 討論

開顱手術(shù)后骨瓣復(fù)位既可以保持顱腔外形完整性，避免腦組織受到外力的直接沖擊，不影響美觀以及避免再次手術(shù)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，又可消除患者因顱骨缺損產(chǎn)生的恐懼心理，減少頭痛等并發(fā)癥［1-2］，因此開顱術(shù)后骨瓣復(fù)位具有重要作用。除部分顱內(nèi)高壓需去骨瓣減壓外，術(shù)后常規(guī)將成型的骨瓣回植原位并固定。骨瓣復(fù)位早期接骨固定法成為改善顱骨形狀和對稱性的必要方法，但固定強(qiáng)度不夠，效果也不明顯，逐漸被外部固定器材所替代，這些器材可使顱骨具有穩(wěn)定的復(fù)位效果，但在外部固定器材放置過程中，會成為感染的入口，而且這些器材對于病人來說體積龐大且累贅，在顱骨愈合后往往需要二次手術(shù)拆除，所以這些產(chǎn)品同樣不成熟，需要進(jìn)一步改進(jìn)，外部固定迅速被內(nèi)固定技術(shù)所代替，大大減少了感染的風(fēng)險，且這些設(shè)備相對于外固定器材體積明顯小，隨著植入材料的不斷更新，內(nèi)固定裝置由最初的絲線固定到不銹鋼絲固定再到醫(yī)用膠粘貼固定，從鈦金屬板釘系統(tǒng)到可吸收板釘系統(tǒng)，均有不同程度的缺陷［3-7］。理想的顱骨骨瓣復(fù)位固定材料和技術(shù)應(yīng)具有以下特點(diǎn)：不影響兒童顱骨生長發(fā)育、生物相容性和影像學(xué)相容性好、使用簡便快捷方便、骨瓣固定效果穩(wěn)固、適用范圍廣、臨床安全性高、價格低廉等，可吸收顱骨鎖最符合上述要求，該裝置采用聚乳酸和聚乙醇酸的化合物及化學(xué)式進(jìn)行合成，由于這兩種聚合物長期以來作為可吸收縫合線的主要組成成分，使用的安全性也已得到肯定。當(dāng)這兩種材料單獨(dú)使用時，聚乳酸以左旋異構(gòu)體形式形成疏水性的晶體而難以降解，這使得聚乳酸制成的植入物足夠強(qiáng)硬，即使可能被吸收，也非常緩慢，如此緩慢或可能不存在的降解可能會引起異體排斥反應(yīng)，進(jìn)而需要第二次手術(shù)移除該植入物，這樣就削弱了主要的益處；與此相反，純聚乙醇酸制成的植入物，由于其很強(qiáng)的親水性而被人體快速吸收，如此快速的吸水性可導(dǎo)致聚合物結(jié)合的疏松，并造成植入物的硬度過早減弱，起不到固定效果。正是由于這些聚合物的上述化學(xué)特性，常常使用聚乳酸和聚乙醇酸共聚體以達(dá)到更合適的強(qiáng)度、更小的體積和可吸收性能，使其優(yōu)于兩種聚合物各自單獨(dú)存在時的化學(xué)特性。目前，市場上使用的所有可吸收性固定系統(tǒng)均采用這種混合或合成方法制造可吸收性植入用化合物。已上市的可吸收性固定裝置除聚乳酸-聚乙醇共聚體（PLLA-PGA）以外，還有很多組成成分，包括聚內(nèi)消旋乳酸（PDLLA）、聚乳酸-聚內(nèi)消旋乳酸共聚體（PLLA-PDLLA）和聚乳酸-聚三亞甲基碳酸酯共聚物（PLLATMC），上述聚合物都強(qiáng)調(diào)一個特性即最終可吸收性，而且是無定形（至少是晶狀體）聚合物結(jié)構(gòu)。

美國Biomet Microfixation Inc公司生產(chǎn)的可吸收固定系統(tǒng)由82％的聚左旋乳酸（PLLA）和18％的聚羥基乙酸（PGA）組成的共聚物材料LactoSorb制成，這種比例下材料為非結(jié)晶型，在純聚乙酸（或聚醇酸）快速降解結(jié)晶釋放過程中不會有后遺癥［8］，這種共聚物在體外的強(qiáng)度-時間性能測試表明在植入體內(nèi)6～8周強(qiáng)度仍能保持70％［9］，這種材料也被證明在植入體內(nèi)后12～18個月降解［10］，在顱骨愈合的關(guān)鍵時期有足夠穩(wěn)定性，其可吸收板釘系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于美國顱腦兒外科，國內(nèi)也有可吸收板釘系統(tǒng)的文獻(xiàn)報道［11］，其安全性和有效性與金屬裝置相同，無感染以及再造的不穩(wěn)定性風(fēng)險增加，消除因裝置相關(guān)的二次手術(shù)的需要，這是使用可吸收固定系統(tǒng)的最大優(yōu)勢；且可吸收顱骨鎖術(shù)中操作更方便，節(jié)省了使用可吸收板釘系統(tǒng)鉆螺紋孔和安裝螺紋釘?shù)臅r間，但我們發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中放置顱骨鎖時造成個別患者出現(xiàn)硬膜剝離出血現(xiàn)象，目前國內(nèi)外鮮有報道，我們認(rèn)為在放置顱骨鎖時周圍懸吊硬腦膜，能起到防止硬膜剝離積極止血作用。

總之，應(yīng)用Rapid Flap LS可吸收顱骨鎖進(jìn)行骨瓣復(fù)位固定，操作簡單省時，術(shù)后無感染及排異反應(yīng)，在顱骨愈合的關(guān)鍵時期保持堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，并最終被完全吸收。故將Rapid Flap LS可吸收顱骨鎖應(yīng)用于成人開顱術(shù)后骨瓣復(fù)位安全有效。

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（收稿2014-07-28）

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1673-5110（2015）11-0042-02