趙家鵬 楊衛(wèi)瀧 王玉峰新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三附院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453003

高血壓腦出血個體化外科手術(shù)治療臨床分析

趙家鵬 楊衛(wèi)瀧 王玉峰
新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三附院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453003

目的 觀察高血壓腦出血采用個體化外科手術(shù)治療的臨床效果。方法 選取我院2011-08—2014-02 62例高血壓腦出血患者為研究對象，抽簽隨機(jī)分為內(nèi)鏡微創(chuàng)組與開顱血腫清除組，2組均31例，內(nèi)鏡微創(chuàng)組采取神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，開顱血腫清除組采取開顱血腫清除術(shù)治療，比較2組患者手術(shù)時間、失血量、引流時間、血腫清除率、術(shù)后不良反應(yīng)及日常生活活動能力（ADL）評分。結(jié)果 內(nèi)鏡微創(chuàng)組手術(shù)時間、失血量明顯較開顱血腫清除組少（P＜0.05），二者引流時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；內(nèi)鏡微創(chuàng)組肺部感染、消化道出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率分別為3.23％、3.23％、0，與開顱血腫清除組6.45％、6.45％、3.23％比較無顯著差異（P＞0.05）；內(nèi)鏡微創(chuàng)組血腫清除率明顯較開顱血腫清除組低（P＜0.05），內(nèi)鏡微創(chuàng)組Ⅰ級患者占54.84％，較開顱血腫清除組的29.03％高（P＜0.05）。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)、高效等優(yōu)勢，治療高血壓腦出血效果顯著，并發(fā)癥少，血腫清除率高，有較高的臨床應(yīng)用價值。

高血壓腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；預(yù)后

高血壓腦出血是臨床常見急重癥，主要因高血壓或腦動脈硬化誘發(fā)腦內(nèi)小動脈出現(xiàn)病理性改變，最終導(dǎo)致出血，高發(fā)于中老年群體，近年其發(fā)病年齡有下延趨勢。此病病死率、致死率較高，對患者生存質(zhì)量、身心健康產(chǎn)生極大的不良影響，給社會產(chǎn)生較大負(fù)擔(dān)［1］。目前研究證實，外科手術(shù)治療高血壓腦出血效果優(yōu)于藥物治療［2］，但外科手術(shù)類型眾多，有關(guān)各術(shù)式的臨床療效仍存在較大爭議。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)通過1cm直徑的常規(guī)骨孔迅速清除深部腦內(nèi)血腫，對腦組織影響較小，因其優(yōu)勢眾多，目前臨床已得到廣泛應(yīng)用。本次研究選取我院62例高血壓腦出血患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所選患者于發(fā)病2d內(nèi)入院，均已證實有明確高血壓史，滿足手術(shù)指征，幕上、幕下腦出血血腫量分別高于30mL、10mL，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷要點(diǎn)（1995年）、WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年），且經(jīng)頭顱CT確診。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）生存期6個月以下；（2）其他嚴(yán)重類型疾??；（3）腦干功能、腦干出血萎縮；（4）動靜脈、顱內(nèi)動脈瘤畸形。

1.3 病例資料 選取患者62例，男36例，女26例；年齡33～74歲，平均（57.26±5.89）歲；入院時間5～32h，平均（16.25±7.36）h；抽簽隨機(jī)分為開顱血腫清除術(shù)患者31例與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)31例。內(nèi)鏡微創(chuàng)組中男16例，女15例；年齡30～71歲，平均（54.92±5.63）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分9～13分10例，5～8分11例，5分以下10例；出血部位：基底節(jié)區(qū)腦出血15例，顳葉腦出血3例，小腦出血4例，頂枕葉腦出血5例，額葉腦出血4例。開顱血腫清除組男20例，女11例；年齡31～76歲，平均（55.03±5.77）歲；GCS評分9～13分9例，5～8分12例，5分以下患者10例；出血部位：基底節(jié)區(qū)腦出血13例，顳葉腦出血5例，小腦出血7例，頂枕葉腦出血4例，額葉腦出血2例?；颊呷朐呵巴ㄟ^多田公式計算血腫量平均（56.23±32.03）mL。腦內(nèi)血腫清除率=［（術(shù)前腦內(nèi)血腫體積-術(shù)后腦內(nèi)血腫體積）/術(shù)前血腫體積］×100％。2組患者臨床資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 方法 所有患者氣管插管全麻，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。內(nèi)鏡微創(chuàng)組應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡（德國Zeppelin公司，STORZ公司0°、30°硬質(zhì)內(nèi)徑）、錄像及電視監(jiān)視系統(tǒng)、常規(guī)內(nèi)鏡、深部顯微手術(shù)器械。頭顱CT檢查后根據(jù)顯示出最高血腫量的CT層面和血腫中心與顱骨內(nèi)板最近距離定為顱骨鉆孔的距離。定位骨孔時需防止破壞皮層的重要功能。確定顱骨鉆孔位置后，將骨孔為中心點(diǎn)作3～4cm直切口，采用顱骨鉆鉆開1～1.5cm直徑的骨孔。將硬膜切開后，使用雙極電凝，注意避開皮層血管，電凝局部皮層腦組織數(shù)毫米同時輕微切開，在CT引導(dǎo)下使用腦穿刺套管對穿刺方向進(jìn)行穿刺。一次性腦穿刺套管進(jìn)入血腫后拔除穿刺套管內(nèi)芯同時留置薄壁透明外套管，后將套管作為內(nèi)鏡手術(shù)操作微創(chuàng)手術(shù)通道。通道建立后在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除腦內(nèi)血腫。內(nèi)鏡觀察血腫腔壁止血徹底后，經(jīng)腦穿刺套管于神經(jīng)內(nèi)鏡直視下留置血腫腔外引流管，后將腦穿刺外套管退出，骨孔填明膠海綿，并縫合皮膚。血腫腔引流管3～14d后拔除，術(shù)后不給予尿激酶，而對高血壓腦出血伴腦室鑄型、腦積水，另在術(shù)前留置腦室外引流管。

開顱血腫清除術(shù)：幕上腦出血采取顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療。切口選擇時以避開重要血管區(qū)、重要區(qū)為基本原則，在血腫距頭皮最近處，作馬蹄形切口，星狀切開硬膜，由腦回方向切開皮質(zhì)至血腫區(qū)，通過顯微鏡觀察清除血腫，后徹底止血，常規(guī)留置引流管，最后關(guān)顱。血腫清除術(shù)后若患者出現(xiàn)明顯腦腫脹則采取骨瓣減壓術(shù)，血腫腔引流管3～7d后可拔除，當(dāng)出血破入腦室則開始單、雙側(cè)腦室外引流。幕下小腦出血采取后顱窩血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)?；颊吒┡P位，氣管插管全麻，結(jié)合血腫位置，在枕下行正中切口或旁正中切口，后擴(kuò)大骨窗，將硬腦膜剪開，穿刺確定為血腫后開始血腫清除術(shù)，完成后徹底止血。若腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或腦室積血嚴(yán)重則立即行側(cè)腦室外引流術(shù)緩解，硬腦膜不縫合。于術(shù)腔處放置引流管，嚴(yán)密縫合肌肉層及頭皮各層。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄2組手術(shù)時間、失血量及引流時間；（2）術(shù)后1d采取常規(guī)CT檢查對血腫清除情況進(jìn)行觀察；（3）記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；（4）所有患者隨訪3個月，根據(jù)ADL量表進(jìn)行評價，分為5級，Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級：生活可自理，有基本生活生活能力；Ⅲ級：日常生活需他人協(xié)助，行走需拐杖輔助；Ⅳ級：無法行走，但意識較為清晰；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料以率（％）表示，計量資料以±s表示，分別行χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、失血量及引流時間比較 內(nèi)鏡微創(chuàng)組手術(shù)時間及失血量顯著低于開顱血腫清除組（P＜0.05），引流時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組手術(shù)時間、失血量及引流時間比較 （±s）

表1 2組手術(shù)時間、失血量及引流時間比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時間（h） 失血量（mL） 引流時間（d）內(nèi)鏡微創(chuàng)組31 1.97±0.25 38.31±5.20 4.35±1.03開顱血腫清除組31 4.35±1.57 359.02±216.55 4.42±1.32 t值8.335 8.243 0.233 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 內(nèi)鏡微創(chuàng)組肺部感染、消化道出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率與開顱血腫清除術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（％）］

2.3 2組血腫清除率及預(yù)后情況比較 內(nèi)鏡微創(chuàng)組血腫清除率顯著低于開顱血腫清除組（P＜0.05），內(nèi)鏡微創(chuàng)組Ⅰ級患者占比高于開顱血腫清除組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組血腫清除率及患者預(yù)后情況比較 ［n（％）］

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見急重癥，高血壓是腦出血的獨(dú)立危險因素，因高血壓導(dǎo)致的腦出血占急性腦血管病的20％～30％［3］。高血壓腦出血給患者家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。腦出血病理改變與腦血腫發(fā)生、演變相關(guān)，且腦內(nèi)血腫可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損害。

高血壓腦出血對組織損傷嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為腦卒中壓迫，最終導(dǎo)致腦組織缺氧、缺血、水腫。清除血腫越早對緩解神經(jīng)細(xì)胞、腦組織損傷越有利，短時間內(nèi)經(jīng)外科手術(shù)清除腦內(nèi)血腫可緩解血腫的占位效應(yīng)，改善腦局部缺血癥狀，避免血腫分解釋放的各類毒性物質(zhì)對腦組織的損害，從而提高患者的生存質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。近年微侵襲神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷成熟，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)得到更多的應(yīng)用。國外學(xué)者研究認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者效果顯著［4］。

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可經(jīng)1～1.5cm直徑常規(guī)骨孔，于內(nèi)鏡直視清除深部腦內(nèi)血腫，此術(shù)式可不需作骨瓣，皮膚切口較小。常規(guī)顱骨鉆孔后使用一次性透明腦穿刺套管，經(jīng)穿刺套管內(nèi)芯并留置薄壁透明外套管，及時建立微創(chuàng)手術(shù)通道，對腦組織創(chuàng)傷較小，且可不需牽拉，然后利用人工微創(chuàng)手術(shù)可直接清除血腫，可使顱內(nèi)壓下降，調(diào)節(jié)患者神經(jīng)功能，并使手術(shù)時間明顯縮短。本次研究顯示，內(nèi)鏡微創(chuàng)組患者清除腦部血腫時僅在頭部作3～4cm直切口，另在顱骨處作1～1.5cm常規(guī)骨孔，傷口較小，且手術(shù)時間明顯下降，因此，本次研究中內(nèi)鏡微創(chuàng)組手術(shù)時間明顯低于開顱清除組。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)清除血腫切口較小，可避免常規(guī)開顱，僅常規(guī)骨孔便可，術(shù)中出血量較小，本次研究中內(nèi)鏡微創(chuàng)組失血量較小，且術(shù)野清晰，手術(shù)過程中可不輸血。

本次研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)組血腫清除率高于常規(guī)開顱血腫清除組，主要因神經(jīng)內(nèi)鏡可為操作提供良好的操作視野，另外，采取30°內(nèi)鏡，還可得到深部腦內(nèi)血腫腔側(cè)面的暴露和照明，能夠減少盲區(qū)，可在不同角度進(jìn)行手術(shù)操作，提高了血腫清除率及手術(shù)效率。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)清除血腫依靠內(nèi)鏡的固有優(yōu)勢，便于對深部組織的暴露和觀察，另外神經(jīng)內(nèi)鏡清除術(shù)對操作技術(shù)要求較高，若操作技術(shù)成熟，其血腫清除率可達(dá)到90％以上［5］，并阻斷腦內(nèi)血腫可能導(dǎo)致的繼發(fā)性病理生理損害，如采取常規(guī)開顱血腫清除術(shù)，光線又外至內(nèi)進(jìn)入腦內(nèi)，需牽拉脆弱腦組織，且不便于觀察深部側(cè)方，因此，內(nèi)鏡微創(chuàng)清除效果更高。以CT為導(dǎo)向的錐顱血腫碎吸引流術(shù)或立體定向血腫清除術(shù)等術(shù)后均需要向腦內(nèi)注射尿激酶，患顱內(nèi)感染的幾率較高，同時尿激酶等對神經(jīng)元有損害，可能導(dǎo)致出血，因此，微創(chuàng)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)較微創(chuàng)穿刺術(shù)具有更高的安全性［6-7］。

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有高效、微創(chuàng)等眾多優(yōu)勢，但也存在一定缺陷，如圖像立體感不足，同時內(nèi)鏡操作操作難度較大，對醫(yī)師操作要求較高，同時還需應(yīng)用特殊內(nèi)鏡專用器械等［8］。本次研究中內(nèi)鏡微創(chuàng)組出現(xiàn)消化道出血及肺部感染，與開顱血腫清除組比較偏低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能是樣本量較小所致。另神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)在我國起步較晚，臨床應(yīng)用中涉及的病例數(shù)較少，今后仍需開展多中心隨機(jī)研究，以獲得更加客觀的依據(jù)。

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（收稿2014-07-29）

Clinical analysis of individualized surgical in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

Zhao Jiapeng，Yang Weilong，Wang Yufeng
Department of Neurosurgery，the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang453003，China

Objective To study the clinical effect of individual surgery in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 62cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients in our hospital from August 2011to February 2014 were randomly divided into observation group and control group，two groups of 31cases，the observation group adopted endoscopic minimally invasive surgical treatment；the control group took the surgical treatment of hematoma removal.The operation time，blood loss，drainage time，hematoma clearance rate，postoperative adverse reaction and activities of daily living（ADL）score of patients in two groups were compared.Results The operation time，blood loss in endoscopic minimally invasive group were significantly higher than craniotomy hematoma removal group（P＜0.05），contrast of drainage time in two groups had no statistical significance（P＞0.05）；pulmonary infection，alimentary tract hemorrhage，intracranial infection rates in endoscopic minimally invasive were 3.23％，3.23％and 0，and compared to group of craniotomy hematoma removal of 6.45％，6.45％ and 3.23％，there were no significant differences（P＞0.05）；hematoma clearance rate in endoscopic minimally invasive group was significantly lower than the group of craniotomy hematoma removal（P＜0.05），gradeⅠpatients of endoscopic minimally invasive group was accounted for 54.84％，compared to craniotomy hematoma removal group 29.03％，it was significantly higher（P＜0.05）.Conclusion Endoscopic minimally invasive operation is minimally invasive，with high efficiency and many other advantages，and has a significant effect in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage，with fewer complications，hematoma clearance rate，and has a high value in clinical application.

Hypertensive cerebral hemorrhage；Endoscopic operation；Prognosis

R743.34

A

1673-5110（2015）11-0012-03