余廉　范慧明　蒲瑞球

【摘 要】 醫(yī)用物資是公立醫(yī)院開展診療活動的物資保障，其采購環(huán)節(jié)是資金流動的一個重要組成部分，也是醫(yī)院內(nèi)部控制管理體系中的一項重要內(nèi)容。文章通過對公立醫(yī)院醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制現(xiàn)狀以及存在問題的分析，提出提升公立醫(yī)院醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制有效性的措施，以期促進(jìn)公立醫(yī)院加強醫(yī)用物資采購管理，保障公立醫(yī)院醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制的有效性。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 醫(yī)用物資采購； 內(nèi)部控制

中圖分類號：R197.32；F275 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-5937（2015）24-0091-03

一、引言

醫(yī)用物資是公立醫(yī)院為了開展各項診療活動而采購的藥品、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)用耗材等。近年來，隨著全球科技水平的不斷提高和醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)創(chuàng)新，越來越多新型、高端的藥品、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)用耗材投入醫(yī)院臨床使用，大大提高了公立醫(yī)院的診斷和治療水平。醫(yī)用物資采購管理水平的高低不僅關(guān)系到公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和運行成本，還直接影響了公立醫(yī)院的運營效率和效果，同時也與患者的醫(yī)療費用高低相關(guān)聯(lián)。以廣西某?？漆t(yī)院為例，藥品和醫(yī)用耗材采購支出從2005年的3 000萬元左右，到2014年已經(jīng)突破1億元，采購金額占醫(yī)院流動資金比例超過70%，藥品和衛(wèi)生材料費用占患者醫(yī)藥費用總額的比例也有不斷上升的趨勢?；诠⑨t(yī)院的醫(yī)用物資專業(yè)性強、品種繁雜、使用部門多、消耗數(shù)量大，如何加強醫(yī)用物資的采購管理，提升醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制的有效性，已越來越多地受到醫(yī)院管理者的關(guān)注和重視，也成為當(dāng)前公立醫(yī)院財務(wù)管理的主要任務(wù)之一。

二、公立醫(yī)院醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制現(xiàn)狀及存在的問題分析

通過對廣西公立醫(yī)院醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制現(xiàn)狀的分析發(fā)現(xiàn)，近年來，隨著醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定和招標(biāo)采購相關(guān)法律法規(guī)的實施，廣西大部分公立醫(yī)院制定了相關(guān)的內(nèi)部控制制度，加強對醫(yī)用物資采購各環(huán)節(jié)的管理，符合招標(biāo)條件或在廣西藥械集中采購網(wǎng)招標(biāo)目錄內(nèi)的醫(yī)用物資基本上實施了集中招標(biāo)采購；醫(yī)院內(nèi)部審計制定了相應(yīng)的審計制度和實施辦法，將物資采購審計列入常規(guī)審計業(yè)務(wù)，不同程度地開展了醫(yī)用物資采購的比價審計，逐步規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)用物資采購行為，在一定程度上提升了醫(yī)用物資采購管理的效果，但是個別公立醫(yī)院在醫(yī)用物資采購管理內(nèi)部控制中仍存在一些問題。

（一）物資采購管理制度不健全

一些公立醫(yī)院由于管理層對物資采購內(nèi)部控制缺乏了解，不重視醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)，使得醫(yī)用物資采購管理無章可循；雖然一些公立醫(yī)院制定了相關(guān)的內(nèi)部控制制度，但缺乏可操作性和針對性，或在制度的具體執(zhí)行過程中不嚴(yán)謹(jǐn)、不到位，使得醫(yī)院僅有的一些制度形同虛設(shè)，不僅影響了醫(yī)用物資采購管理工作正常、有序地開展，也導(dǎo)致物資采購管理崗位分工不清、授權(quán)審批越位，難以保障公立醫(yī)院醫(yī)用物資采購管理內(nèi)部控制的有效性。

（二）采購流程不規(guī)范

目前，公立醫(yī)院的大部分藥品、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)用耗材都已列入政府集中招標(biāo)采購目錄，但由于醫(yī)療新技術(shù)在公立醫(yī)院臨床的應(yīng)用，還有相當(dāng)一部分特殊的檢驗試劑和醫(yī)用耗材尚未列入政府集中招標(biāo)采購目錄，而由醫(yī)院自行購買。一些公立醫(yī)院由于對醫(yī)用物資采購計劃的審批、采購方式、出入庫手續(xù)和付款的審批等環(huán)節(jié)缺乏必要的流程控制，采購部門忽視醫(yī)用物資采購的計劃性，采購的隨意性較大，無計劃或超計劃采購現(xiàn)象時有發(fā)生；個別采購人員和使用科室由于受利益的驅(qū)使，有意化小采購計劃，分散實施采購或采購非標(biāo)品種的醫(yī)用物資，規(guī)避集中招標(biāo)采購的約束和管理，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制失效。

（三）內(nèi)部監(jiān)控不到位

大部分公立醫(yī)院對醫(yī)用物資采購缺乏必要的內(nèi)部控制監(jiān)管機制，沒有設(shè)立獨立的物資采購監(jiān)督部門對醫(yī)院醫(yī)用物資采購活動進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)督，醫(yī)院的醫(yī)用物資采購任務(wù)仍主要依靠藥劑科、設(shè)備科直接完成。一些公立醫(yī)院的紀(jì)檢監(jiān)察部門雖然參與醫(yī)用物資采購的監(jiān)管工作，但往往只是參加招標(biāo)會議見證醫(yī)用物資的招投標(biāo)過程，而對應(yīng)該列入招標(biāo)范圍的采購項目是否履行了招標(biāo)流程、醫(yī)用物資采購招標(biāo)后的合同審簽以及藥品耗材使用動態(tài)監(jiān)控等環(huán)節(jié)的監(jiān)督和管理卻十分有限。一些公立醫(yī)院的內(nèi)部審計部門雖然開展了物資采購審計業(yè)務(wù)，但也僅對采購發(fā)票履行簽字手續(xù)，對采購制度和采購流程的執(zhí)行情況監(jiān)管不到位，沒有充分發(fā)揮其在醫(yī)用物資采購管理中的監(jiān)督作用，無法保證醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制的有效性。

三、提升公立醫(yī)院醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制有效性的措施

（一）健全物資采購內(nèi)控制度

健全的物資采購內(nèi)部控制制度并有效實施是提升醫(yī)院醫(yī)用物資采購管理內(nèi)部控制有效性的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院應(yīng)通過建立健全內(nèi)部控制制度來規(guī)范醫(yī)用物資采購流程以及標(biāo)準(zhǔn)，并定期對制度運行情況進(jìn)行考核評價，以保證公立醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整，有效地防范經(jīng)營風(fēng)險，使公立醫(yī)院的各項經(jīng)營活動處于適時監(jiān)控狀態(tài)，確保醫(yī)用物資采購活動工作能夠有序、規(guī)范地開展。

1.建立物資采購管理制度和崗位責(zé)任制。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)用物資管理的特點，建立物資采購管理制度，明確醫(yī)用物資采購計劃的編制、審批、執(zhí)行，貨款支付，實物驗收入庫、出庫，報廢處置等環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制要求；建立物資管理崗位責(zé)任制，合理設(shè)置采購管理部門的崗位，明確各崗位的職責(zé)、權(quán)限，確保醫(yī)用物資采購環(huán)節(jié)中不相容崗位職務(wù)的分離，加強對醫(yī)用物資采購活動的制約和監(jiān)督；保證醫(yī)用物資采購得到全程有效的控制。

2.建立物資采購招標(biāo)管理制度。應(yīng)成立醫(yī)院招標(biāo)管理委員會和醫(yī)院招標(biāo)監(jiān)督委員會，招標(biāo)管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和物資采購主管部門負(fù)責(zé)人組成，并根據(jù)各職能科室所承擔(dān)的采購工作，在招標(biāo)管理委員會下設(shè)藥品、醫(yī)療設(shè)備及耗材等采購小組，負(fù)責(zé)組織實施醫(yī)用物資的招標(biāo)采購工作。明確招標(biāo)管理委員會成員和招標(biāo)監(jiān)督委員會成員的職責(zé)和權(quán)限，并且對醫(yī)用物資采購的招標(biāo)方式和監(jiān)控流程作出相應(yīng)的規(guī)定，加強對醫(yī)用物資采購招投標(biāo)工作的管理和監(jiān)督，確保醫(yī)用物資采購招標(biāo)活動公開、公平、有效。

（二）設(shè)置科學(xué)合理的采購管理流程

管理流程是否科學(xué)、合理，是提升醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制有效性的關(guān)鍵。公立醫(yī)院應(yīng)從醫(yī)用物資采購計劃的編制與審批、供貨單位的選擇與采購價格確定、采購合同簽訂與執(zhí)行管理、采購數(shù)量的入庫驗收與質(zhì)量確認(rèn)、采購付款與采購價格審核、實物出庫與使用管理等采購流程進(jìn)行科學(xué)合理的設(shè)計，實現(xiàn)醫(yī)用物資采購規(guī)范化管理。（見圖1）

1.醫(yī)用物資采購申請與審批環(huán)節(jié)。采購計劃的申請與審批環(huán)節(jié)是醫(yī)用物資采購管理內(nèi)部控制的重點。采購部門每月應(yīng)根據(jù)醫(yī)院運營和臨床業(yè)務(wù)的需要，按照使用部門的需求和倉庫庫存情況提出醫(yī)用物資采購申請，由物資管理部門匯總編制采購計劃，報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批；然后再根據(jù)經(jīng)審批的醫(yī)用物資采購計劃編制采購方案，采購計劃要明確醫(yī)用物資的品名、規(guī)格型號、數(shù)量、單價、質(zhì)量、售后服務(wù)等。

2.供貨商的選擇與采購價格確定環(huán)節(jié)。供貨商的選擇與采購價格確定環(huán)節(jié)是確保公立醫(yī)院采購資金得到有效利用、經(jīng)營成本得以合理控制的重要環(huán)節(jié)。采購部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)用物資采購方案，通過公開招標(biāo)、競爭性談判或院內(nèi)招標(biāo)議價等方式來確定供貨商和采購價格。屬于招標(biāo)采購范圍內(nèi)或者限額達(dá)到招標(biāo)采購要求的醫(yī)用物資采購項目，必須依據(jù)政府集中招標(biāo)管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行招標(biāo)采購；對于單臺或批量采購金額達(dá)到規(guī)定的金額，但又未列入政府集中招標(biāo)范圍的醫(yī)用物資采購項目，應(yīng)通過競爭性談判或院內(nèi)招標(biāo)議價等方式，選擇信譽好、質(zhì)量佳的供貨商，確保醫(yī)用物資采購價格公平、合理。

3.合同的簽訂與執(zhí)行管理環(huán)節(jié)。采購合同的簽訂與執(zhí)行管理是醫(yī)用物資采購管理內(nèi)部控制的重要一環(huán)。公立醫(yī)院通過訂立書面的采購合同可以防范和規(guī)避醫(yī)用物資采購風(fēng)險，維護(hù)公立醫(yī)院的合法權(quán)益。在確定供貨商和采購價格后，對醫(yī)用設(shè)備和批量的醫(yī)用物資采購項目，物資采購管理部門應(yīng)根據(jù)招標(biāo)文件和雙方達(dá)成的產(chǎn)品品種、采購數(shù)量、采購金額、交貨時間、付款方式和質(zhì)保金等條款，以及各自的權(quán)利和義務(wù)與供貨商簽訂采購合同。采購合同在正式簽訂前必須經(jīng)醫(yī)院財務(wù)、審計、紀(jì)檢監(jiān)察部門以及醫(yī)院聘請的法律顧問，對采購合同的合規(guī)性、合法性等內(nèi)容進(jìn)行聯(lián)合審查，降低采購合同簽訂的風(fēng)險。在采購合同簽訂后，要存財務(wù)、審計等部門備查，加強對合同執(zhí)行各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督和管理。

4.實物清點驗收入庫環(huán)節(jié)。實物清點驗收入庫是醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院收到采購的醫(yī)用物資后，物資采購管理部門應(yīng)根據(jù)采購合同的約定和隨貨同行聯(lián)，及時組織采購部門、倉庫部門對所采購的醫(yī)用物資進(jìn)行清點，檢查產(chǎn)品包裝和規(guī)格外形，辦理驗收入庫手續(xù)，編制“入庫單”，登記“庫存明細(xì)賬”。驗收的內(nèi)容包括品名、產(chǎn)地、廠家、規(guī)格型號、參數(shù)、數(shù)量、單價、質(zhì)量、有效期等，確保物資入庫驗收資料齊全，合同約定、隨貨同行聯(lián)和實物一致。

5.采購貨款結(jié)算環(huán)節(jié)。采購貨款結(jié)算是醫(yī)用物資采購活動的終端環(huán)節(jié)。采購貨款的支付應(yīng)由采購部門根據(jù)到貨驗收情況，連同采購發(fā)票、隨貨同行聯(lián)和采購合同等資料填制付款通知書，經(jīng)采購部門負(fù)責(zé)人、審計科以及院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后送財務(wù)科，財務(wù)科再根據(jù)醫(yī)院資金安排、合同約定等辦理采購貨款的支付手續(xù)，確保財務(wù)入賬手續(xù)齊全、兌付依據(jù)完備、與合同約定相符。

（三）監(jiān)督制度和流程的有效落實

有效地落實內(nèi)部控制制度和采購流程是提升醫(yī)用物資采購管理內(nèi)部控制有效性的關(guān)鍵，公立醫(yī)院通過強化內(nèi)部監(jiān)督管理機制可以保證醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制管理工作的有效實施。內(nèi)部審計、紀(jì)檢監(jiān)察部門作為公立醫(yī)院醫(yī)用物資采購的監(jiān)督管理部門，應(yīng)全程參與內(nèi)部控制制度和流程的制定和執(zhí)行，對醫(yī)用物資采購活動涉及的各個環(huán)節(jié)實施全程監(jiān)督管理，切實發(fā)揮其內(nèi)部監(jiān)督的職能作用。

1.紀(jì)檢監(jiān)督。紀(jì)檢監(jiān)察部門應(yīng)充分發(fā)揮紀(jì)檢監(jiān)察在物資采購管理中的監(jiān)督職能，監(jiān)督醫(yī)院物資采購部門嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)管理辦法，全程參與醫(yī)用物資采購的監(jiān)督。在醫(yī)用物資采購前要檢查應(yīng)列入招標(biāo)范圍的采購項目是否都履行了招標(biāo)流程；招標(biāo)文件的制定是否符合招標(biāo)法的相關(guān)要求，是否嚴(yán)格地執(zhí)行招標(biāo)程序；專家的抽取是否符合規(guī)定的程序，投標(biāo)的企業(yè)是否達(dá)到規(guī)定的數(shù)量；投標(biāo)文件是否密封，采購合同是否與招標(biāo)文件的要求相符等。同時還要對藥品和高值醫(yī)用耗材的使用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，確保醫(yī)用物資采購流程執(zhí)行到位，規(guī)范合理使用，有效地遏制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的不正之風(fēng)。

2.內(nèi)部審計。內(nèi)部審計在公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系中占據(jù)著重要的地位，并在醫(yī)用物資采購管理中起著不可替代的作用。內(nèi)部審計要重點關(guān)注物資采購部門是否有恰當(dāng)?shù)穆氊?zé)分工，各不相容崗位職責(zé)是否分離，是否建立了采購審批制度，制度的執(zhí)行是否有效，檢查納入招標(biāo)范圍的品種是否嚴(yán)格地執(zhí)行政府集中招標(biāo)采購，采購的價格是否與中標(biāo)目錄價格相符；對未納入招標(biāo)范圍的醫(yī)用物資采購項目，是否經(jīng)過詢價和議價程序；對批量或大宗的醫(yī)用物資采購項目是否經(jīng)過招標(biāo)程序選擇供應(yīng)商和確定采購價格；采購價格是否與招標(biāo)或議價確定的價格一致。同時，內(nèi)部審計還要加強對采購合同簽訂和執(zhí)行過程的審計監(jiān)督，審查采購合同的條款是否與招標(biāo)文件一致，是否符合合同法的相關(guān)要求，合同金額是否與中標(biāo)金額一致；建立臺賬登記采購合同貨款的支付情況，監(jiān)督采購合同的執(zhí)行。隨著骨科、顱腦外科和心臟介入等高值醫(yī)用耗材在臨床的使用，內(nèi)部審計應(yīng)將內(nèi)部控制的觸角延伸，對醫(yī)用物資使用過程進(jìn)行監(jiān)控，檢查醫(yī)用耗材計價是否與物價部門核定的加成率相符、使用數(shù)量是否與收費數(shù)量相符，避免錯收和漏收，確保耗材費用真實、合理。

此外，公立醫(yī)院還可以通過問責(zé)制的建立，明確醫(yī)用物資采購部門和人員的管理職責(zé)，增強其內(nèi)部控制意識；建立物資采購管理績效考核機制，將管理績效與科室和個人評優(yōu)、評先以及個人晉升相結(jié)合，以此推動公立醫(yī)院醫(yī)用物資采購管理內(nèi)部控制制度的有效執(zhí)行，提升醫(yī)用物資采購管理內(nèi)部控制的有效性。

四、結(jié)語

綜上所述，健全物資采購內(nèi)部控制制度，規(guī)范醫(yī)用物資采購的流程，強化制度和流程的執(zhí)行力，是提升公立醫(yī)院醫(yī)用物資采購管理內(nèi)部控制有效性的有效措施。醫(yī)用物資采購管理內(nèi)部控制是一項復(fù)雜而艱巨的工作，公立醫(yī)院必須努力創(chuàng)新內(nèi)部控制手段，適時完善內(nèi)部控制制度，才能確保醫(yī)用物資采購管理內(nèi)部控制有效實施。

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