胡立春趙海生張明儀

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)致膽道損傷的臨床分析

胡立春①趙海生②張明儀③

目的：探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)致膽道損傷的臨床情況。方法：選取本院2010年2月-2013年6月普外科收治的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)致膽道損傷患者30例作為膽道損傷組，同時(shí)選取同期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)無(wú)膽道損傷患者200例作為對(duì)照組。采用單因素分析和多因素回歸分析，總結(jié)膽道損傷的原因。結(jié)果：結(jié)果表明，兩組患者術(shù)者、膽道異常結(jié)構(gòu)、膽囊壁厚度、膽囊管長(zhǎng)度、術(shù)中粘連、術(shù)中出血、膽囊管切斷順序比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多因素回歸分析可知，術(shù)者、膽道異常結(jié)構(gòu)、膽囊管長(zhǎng)度、術(shù)中粘連、術(shù)中出血、膽囊管切斷順序均是膽道損傷的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論：術(shù)者熟練操作，掌握膽道異常結(jié)構(gòu)、膽囊管長(zhǎng)度、術(shù)中粘連、術(shù)中出血、膽囊管切斷順序等情況，可以降低膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)性。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)； 膽道損傷； 多因素回歸分析

近年來(lái)隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽囊結(jié)石、膽囊炎的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，手術(shù)治療是臨床常用的治療方法，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)作為普外科的微創(chuàng)手術(shù)方式，逐漸得到了廣泛的應(yīng)用[1-2]。但是隨之而來(lái)的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)引起的膽道損傷也引起了臨床的廣泛關(guān)注，其在臨床的發(fā)生率為0.32％左右[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)本院腹腔鏡下膽囊切除術(shù)致膽道損傷患者臨床資料進(jìn)行分析，擬分析膽道損傷原因，以期為臨床預(yù)防和治療提供可靠的理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年2月-2013年6月普外科收治的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)致膽道損傷患者30例作為膽道損傷組，其中男18例，女12例，年齡23～75歲，平均（55.0±11.4）歲。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)致膽道損傷患者均有不同程度的右上腹部疼痛、發(fā)熱、惡心，疼痛有向肩胛骨放射性擴(kuò)散趨勢(shì)，通過(guò)B超結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行確診：膽囊炎者14例，膽囊息肉者6例，膽囊結(jié)石者10例，均通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。同時(shí)選取同期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)無(wú)膽道損傷患者200例作為對(duì)照組，其中男125例，女75例，年齡25～76歲，平均（54.1±10.7）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 膽道損傷組30例患者采取全麻，氣管插管，頭高腳低體位，劍突下方2 cm、臍下方1 cm放置10 mm Trocar，在右側(cè)鎖骨中線(xiàn)肋緣下方放置5 mm Trocar，進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療。收集患者臨床資料和相關(guān)指標(biāo)，主要包括術(shù)者、手術(shù)時(shí)機(jī)、膽道異常解剖結(jié)構(gòu)、膽囊壁厚度、膽囊管長(zhǎng)度、術(shù)中粘連、出血情況、手術(shù)時(shí)間和膽囊管切斷順序等情況進(jìn)行匯總分析和整理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者單因素分析情況 主要包括術(shù)者（熟練操作者、初學(xué)者）、手術(shù)時(shí)機(jī)（急診手術(shù)、擇期手術(shù)）、膽道異常結(jié)構(gòu)（是、否）、膽囊壁厚度（≤4 mm、＞5 mm）、膽囊管長(zhǎng)度（＞10 mm、≤10 mm）、術(shù)中粘連（無(wú)或者較少、中度粘連或者粘連緊密）、術(shù)中出血（無(wú)或者有但不影響術(shù)野、持續(xù)性出血）、手術(shù)時(shí)間（≤1.5 h、＞1.6 h）、膽囊管切斷順序（后切斷、先切斷）。

1.3.2 觀察腹腔鏡下膽囊切除術(shù)致膽道損傷患者多因素回歸分析情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，針對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者臨床資料進(jìn)行單因素、多因素回歸分析，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者單因素分析 由表1所示，兩組患者術(shù)者、膽道異常結(jié)構(gòu)、膽囊壁厚度、膽囊管長(zhǎng)度、術(shù)中粘連、術(shù)中出血、膽囊管切斷順序比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者單因素分析 例（％）

續(xù)表1

2.2 多因素回歸分析情況 經(jīng)多因素回歸分析可得，術(shù)者、膽道異常結(jié)構(gòu)、膽囊管長(zhǎng)度、術(shù)中粘連、術(shù)中出血、膽囊管切斷順序均是膽道損傷的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2～3。

表2 X變量因素名稱(chēng)及賦值表

表3 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)致膽道損傷患者多因素回歸分析情況

3 討論

近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展，人們對(duì)于手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后水平的要求也逐漸提高，對(duì)膽道損傷發(fā)生率和關(guān)注程度也明顯增加[5-6]。腹腔鏡下手術(shù)膽道損傷會(huì)嚴(yán)重地危害患者的健康，影響預(yù)后水平，已成為公認(rèn)的膽囊切除術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥。充分分析腹腔鏡下膽囊切除術(shù)誘發(fā)膽道損傷的危險(xiǎn)因素，給予針對(duì)性的預(yù)防措施，對(duì)減少威脅患者生命的危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義和價(jià)值[7-8]。

術(shù)者缺少實(shí)踐培訓(xùn)和臨床經(jīng)驗(yàn)也可能是誘發(fā)腹腔鏡膽道損傷的重要因素之一，術(shù)者操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于膽道損傷發(fā)生率有著重要的影響，應(yīng)加強(qiáng)初學(xué)術(shù)者操作技術(shù)熟練掌握和經(jīng)驗(yàn)積累，逐步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證[9-10]。術(shù)中如果出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈損傷出血，術(shù)者要保持冷靜，不能盲目地對(duì)肝門(mén)區(qū)內(nèi)進(jìn)行電凝和通過(guò)鈦夾鉗夾，從而造成膽管損傷或者加重術(shù)中出血[8，11]。對(duì)于一些較小的血管出血或者是膽囊床、肝實(shí)質(zhì)出血，可以通過(guò)電凝止血。如果肝中靜脈表淺分支或者膽囊床受到損傷出血，要考慮進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)行止血。另外出血量較大或者膽囊動(dòng)脈斷端發(fā)生回縮，再次進(jìn)行夾閉仍然不能成功，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)行止血，從而挽救患者的生命[12-13]。對(duì)于一些肝外膽管的活動(dòng)性出血或者滲血，盡可能不要用電凝止血，防止誤傷，可以通過(guò)紗條進(jìn)行壓迫或者明膠海綿壓迫止血[14]。預(yù)防術(shù)中出血的方法：術(shù)者熟練掌握膽囊生理解剖結(jié)構(gòu)，沉穩(wěn)冷靜對(duì)待一些術(shù)中出血，不能盲目進(jìn)行鈦夾止血，首先通過(guò)紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)，同時(shí)清除積血，持續(xù)吸引積血，對(duì)出血點(diǎn)充分地暴露，直視的條件下對(duì)出血點(diǎn)血管斷端進(jìn)行鉗夾，交替性地對(duì)位置進(jìn)行調(diào)換，直到不出血為止。膽道異常解剖結(jié)構(gòu)是造成膽道損傷的常見(jiàn)原因，其多造成副肝管損傷，可能是手術(shù)過(guò)程中將副肝管作為膽囊管錯(cuò)誤地切斷，特別是在合并Calot三角區(qū)粘連、出血量較多等情況發(fā)生時(shí)，副肝管損傷更容易發(fā)生。副肝管除了左右肝管以外，從肝門(mén)以外的任何位置出肝、匯入肝外膽管，往往多見(jiàn)于右側(cè)，經(jīng)過(guò)Calot三角的部位占95％。膽道異常結(jié)構(gòu)主要包括四種類(lèi)型，經(jīng)過(guò)Calot三角匯入肝總管、匯入膽總管、直接匯入膽囊管、副肝管從膽囊鄰近的肝組織直接在膽囊開(kāi)口，也就是膽囊管成為了副肝管，上述四種膽道異常結(jié)構(gòu)均有可能造成膽道損傷，尤其是副肝管是膽道異常結(jié)構(gòu)中重要的誘發(fā)膽道損傷的因素。術(shù)前常規(guī)B超或者CT檢查很難發(fā)現(xiàn)副肝管的變異，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中因術(shù)野不好，尤其是Calot三角區(qū)域粘連嚴(yán)重時(shí)，從而造成副肝管損傷。膽囊管切斷順序在大多數(shù)研究中都是首先將膽囊三角清空，然后顯示三管一壺腹之后，再將膽囊管切斷，但是在臨床實(shí)踐上，術(shù)者依據(jù)經(jīng)驗(yàn)不能按照這個(gè)順序進(jìn)行操作，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)推斷先切斷膽囊管，但是當(dāng)手術(shù)快要結(jié)束時(shí)，發(fā)現(xiàn)先切斷的是膽總管，從而形成了誤傷。因而手術(shù)過(guò)程中要注意確認(rèn)三管一壺腹，不能憑經(jīng)驗(yàn)急于切斷“膽囊管”，要按照程序進(jìn)行手術(shù)操作，從而在手術(shù)過(guò)程中真正地發(fā)現(xiàn)膽囊管并切除，減少膽總管的損傷。膽囊由于反復(fù)的炎性浸潤(rùn)和纖維化，會(huì)造成膽囊管和肝總管形成緊密的粘連，手術(shù)過(guò)程中不能正確地分析頸和管之間的所在位置，尤其是對(duì)于Calot三角區(qū)域緊密粘連很容易造成膽管損傷，手術(shù)過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)粘連過(guò)于緊密，要進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，可以降低膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)性。

本研究通過(guò)將本院2010年2月-2013年6月普外科收治的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)致膽道損傷患者30例作為膽道損傷組，同時(shí)選取同期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)無(wú)膽道損傷患者200例作為對(duì)照組，并對(duì)其膽道損傷原因進(jìn)行分析。結(jié)果表明，兩組患者術(shù)者、膽道異常結(jié)構(gòu)、膽囊壁厚度、膽囊管長(zhǎng)度、術(shù)中粘連、術(shù)中出血、膽囊管切斷順序比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多因素回歸分析可知，術(shù)者、膽道異常結(jié)構(gòu)、膽囊管長(zhǎng)度、術(shù)中粘連、術(shù)中出血、膽囊管切斷順序均是膽道損傷的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），這提示術(shù)者熟練操作，掌握膽道異常結(jié)構(gòu)、膽囊管長(zhǎng)度、術(shù)中粘連、術(shù)中出血、膽囊管切斷順序等情況，可以降低膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)性。

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Clinical Analysis of Biliary Injury Caused by Laparoscopic Cholecystectomy

HU Li-chun，ZHAO Hai-sheng，ZHANG Ming-yi.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：147-149

Objective：To investigate the clinical setting of biliary injury caused by laparoscopic cholecystectomy. Method：30 patients with biliary injury caused by laparoscopic cholecystectomy in general surgery department of our hospital from February 2010 to June 2013 were selected as the biliary injury group，then 200 patients laparoscopic cholecystectomy without biliary injury were selected as the control group.The causes of biliary injury were summarized using single factor analysis and multifactor regression analysis.Result：The results suggested that there were statistically significant differences in the performer，biliary abnormal structure，gallbladder wall thickness，cystic duct length，intraoperative adhesion，hemorrhage during operation，the order of cystic duct to cut off between the two groups（P＜0.05），multifactor regression analysis showed that，the performer，biliary abnormal structure，cystic duct length，intraoperative adhesion，hemorrhage during operation，the order of cystic duct to cut off were risk factors for biliary injury（P＜0.05）.Conclusion：The performer for skilled operation，master the biliary abnormal structure，cystic duct length，intraoperative adhesion，hemorrhage during operation，the order of cystic duct to cut off，which can reduce the risk of biliary injury.

Laparoscopic cholecystectomy； Biliary injury； Multifactor regression analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.050

2015-01-14） （本文編輯：歐麗）

①?gòu)V東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院 廣東 佛山 528244

②廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院

③廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院

胡立春

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Nanhai District in Foshan City，F(xiàn)oshan 528244，China