鄭毅勇黃俊峰朱堅(jiān)洲

1.廣東省汕頭市潮南區(qū)成田衛(wèi)生院，廣東汕頭 515139；2.廣東省汕頭市潮南區(qū)陳店衛(wèi)生院，廣東汕頭 515152

Ponseti方法對(duì)新生兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的療效分析

鄭毅勇1黃俊峰2朱堅(jiān)洲2

1.廣東省汕頭市潮南區(qū)成田衛(wèi)生院，廣東汕頭 515139；2.廣東省汕頭市潮南區(qū)陳店衛(wèi)生院，廣東汕頭 515152

目的 研究分析Ponseti方法對(duì)新生兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的療效。 方法 從2012年4月～2014年1月，選取廣東省汕頭市潮南區(qū)成田衛(wèi)生院和廣東省汕頭市潮南區(qū)陳店衛(wèi)生院的96例先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒進(jìn)行回顧性分析，其中新生兒組52例95足，嬰兒組44例79足，兩組均以Ponseti方法進(jìn)行治療，分析對(duì)比兩組隨訪病例的預(yù)后情況、病足分型與石膏矯形次數(shù)、術(shù)前、術(shù)后Dimeglio評(píng)分系統(tǒng)情況。 結(jié)果 新生兒組良好占比61.54%（32/52），較好占比為23.08（12/52），均顯著高于對(duì)照組的59.09%（26/44），18.18%（8/44），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；新生兒期：18例3次，22例4次，12例5次，平均4.67次，嬰兒期：16例4次，20例5次，8例7次，平均5.5次；所有患者外觀畸形糾正，皮下跟腱可及，踝關(guān)節(jié)背屈＞0度，內(nèi)收0度，高弓消失，跟骨無(wú)內(nèi)翻。已行走的患兒跟腱有力，足發(fā)育良好，關(guān)節(jié)功能良好，步態(tài)正常，X線表現(xiàn)正常。結(jié)論 采用Ponseti方法保守治療先天性馬蹄內(nèi)翻足療效確切，是一種很好的早期治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的保守療法，在治療中應(yīng)注意細(xì)節(jié)及正確應(yīng)用，值得臨床進(jìn)一步推廣。

馬蹄足；先天性；Ponseti method；嬰幼兒

先天性馬蹄內(nèi)翻足（CCF）是一種相對(duì)常見(jiàn)的先天畸形，采用傳統(tǒng)的保守治療方法矯正效果并不好，往往會(huì)造成復(fù)發(fā)的可能[1]。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，其足部軟骨的塑形力逐漸減弱，而采用廣泛的軟組織松解手術(shù)，效果較差，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[2]。而且這些組織術(shù)后將被大量的瘢痕纖維替代，對(duì)足將來(lái)的發(fā)育、功能和穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，有許多手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[3]。臨床上對(duì)于馬蹄足的矯正是通過(guò)將內(nèi)翻位的足外展，同時(shí)以距骨頭外側(cè)面為支點(diǎn)，施加一個(gè)對(duì)抗力以避免距骨旋轉(zhuǎn)而達(dá)到矯正畸形的目的，再以塑型良好的石膏將患足保持在矯正的位置[4]。采用Ponseti方法保守治療先天性馬蹄內(nèi)翻足療效確切，是一種很好的早期治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的保守療法。鑒于此，本研究通過(guò)對(duì)新生兒組和嬰兒組采取Ponseti方法治療新生兒先天性馬蹄內(nèi)翻足，效果滿意，現(xiàn)得到了一些結(jié)論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年4月～2014年1月兩院的96例先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒為研究對(duì)象，患兒家屬均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。其中男56例，女40例。年齡5～150d，平均（78.8±2.5）d。將其分為新生兒組和嬰兒組兩組，其中觀察組52例患兒，對(duì)照組44例患兒。新生兒組含男30例，女22例。年齡5.1～29.5d，平均（17.2±1.3）d。嬰兒組含男26例，女18例。年齡在5.1～149.5d，平均（78.3±2.9）d。兩組在性別、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均存在踝與距下關(guān)節(jié)跖屈、跟骨內(nèi)翻及前足內(nèi)收畸形。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)多關(guān)節(jié)攣縮畸形、脊膜膨出、脊髓栓系、腦癱以及一些遺傳綜合征者。

1.3治療方法

首先讓患兒采取仰臥位，對(duì)伸長(zhǎng)和矯正攣縮的組織以及錯(cuò)誤排列的足骨進(jìn)行揉按，用拇指推頂距骨頭復(fù)位，將距舟關(guān)系進(jìn)行恢復(fù)，然后外展前半足，并持續(xù)幾分鐘?；贾y屈膝位，拇指上抬第一趾骨，中指頂壓在足背外側(cè)凸起的骰頭處，將前足外展旋后，糾正高弓，保持一定張力，后經(jīng)皮跟腱切斷或跟腱延長(zhǎng)足踝背伸28度左右，前足外展55度左右位石膏固定3周，最后在手法矯正之后，采用過(guò)膝的長(zhǎng)管型石膏塑型進(jìn)行固定，保持膝關(guān)節(jié)在適當(dāng)?shù)慕嵌?。?dāng)然在2次石膏固定的時(shí)候，要使緊張的組織放松，對(duì)于跟腱攣縮嚴(yán)重的者要行跟腱切開延長(zhǎng)吻合術(shù)。維持石膏固定，每周矯治一次并行石膏固定，平均約8 次[5]。

1.4療效評(píng)價(jià)[6]

采用Dimeglio評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)分，正常足為0分，最高為20分，1～5分為Grade I（輕度畸形）；5～10分為GradeⅡ（中度畸形）；10～15分為GradeⅢ（重度畸形）；15～20分為Grade IV（極重度畸形）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組隨訪病例的預(yù)后情況

新生兒組良好占比61.54%（32/52），較好占比為23.08（12/52），均顯著高于對(duì)照組的59.09%（26/44）、18.18%（8/44），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組隨訪病例的預(yù)后情況[n（%）]

2.2病足分型與石膏矯形次數(shù)

新生兒期：18例3次，22例4次，12例5次，平均4.67次，嬰兒期：16例4次，20例5次，8例7次，平均5.5次。詳見(jiàn)表2。

2.3Dimeglio評(píng)分系統(tǒng)術(shù)前、術(shù)后比較

所有患者外觀畸形糾正，皮下跟腱可及，踝關(guān)節(jié)背屈＞0度，內(nèi)收0度，高弓消失，跟骨無(wú)內(nèi)翻。已行走的患兒跟腱有力，足發(fā)育良好，關(guān)節(jié)功能良好，步態(tài)正常，X線表現(xiàn)正常。詳見(jiàn)表3。

表2　病足分型與石膏矯形次數(shù)

表3　Dimeglio評(píng)分系統(tǒng)術(shù)前、術(shù)后比較[n（%）]

3　討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種發(fā)育性畸形的先天性疾病，在孕期4 ～ 6個(gè)月時(shí)往往在超聲檢查時(shí)很難檢出，而且其發(fā)病率較高，臨床上應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，以防對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響[7-9]。小部分學(xué)者認(rèn)為，Ponesti方法是治療先天性馬蹄內(nèi)翻足有效方法，其優(yōu)良率較高，而且操作方法比較簡(jiǎn)單、療效明顯。應(yīng)盡早采取治療措施[10-12]。大部分學(xué)者認(rèn)為，在治療時(shí)操作手法要盡量輕柔，不可擠壓過(guò)緊，避免肌肉和韌帶聯(lián)合石膏擠壓皮膚，造成皮膚壓瘡。國(guó)內(nèi)外研究表明在進(jìn)行石膏固定時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行膝下部分固定，再進(jìn)行膝上部分固定，并使患兒屈膝90度，以免石膏脫落[13]。Ponesti方法與軟組織松解術(shù)相比，不破壞足的正常生理結(jié)構(gòu)，不但可以糾正畸形，而且不影響肌肉、骨關(guān)節(jié)發(fā)育，因?yàn)檐浗M織松解術(shù)手術(shù)往往需要松解足后內(nèi)側(cè)肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶，這些組織術(shù)后將被大量的瘢痕纖維替代，對(duì)足將來(lái)的發(fā)育、功能和穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，遠(yuǎn)期將產(chǎn)生行走疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、距骨頭壞死等并發(fā)癥[14]。

本研究通過(guò)對(duì)新生兒組和嬰兒組采取Ponseti方法治療新生兒先天性馬蹄內(nèi)翻足，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新生兒組良好占比61.54%（32/52），較好占比為23.08%（12/52），均顯著高于對(duì)照組的59.09%（26/44），18.18%（8/44），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與司曉鳳等[15]報(bào)道一致。研究表明新生兒期開始治療者，石膏易綁縛，畸形易矯正，所需矯形石膏次數(shù)少 ，療程短?；純鹤?、爬、站、走等大動(dòng)作發(fā)育時(shí)期正處于支具睡眠使用期 ，不影響白天大動(dòng)作的發(fā)育及日?；顒?dòng)?；卧趯W(xué)步前已糾正，可避免學(xué)步后出現(xiàn)跗骨及關(guān)節(jié)的繼發(fā)改變。同時(shí)臨床上矯正手法是Ponseti方法的關(guān)鍵，而第一次石膏固定往往是起到矯正高弓的作用，將前足旋后就能達(dá)到足弓的正?；《龋昂笞氵_(dá)到正常排列的足弓，通過(guò)有效外展可以糾正足內(nèi)翻。新生兒期：18例3次，22例4次，12例5次，平均4.67次，嬰兒期：16例4次，20例5次，8例7次，平均5.5次，與張問(wèn)廣等[16]報(bào)道一致。Ponseti方法不僅對(duì)新生兒效果良好，而且對(duì)嬰兒期和幼兒期馬蹄內(nèi)翻足均取得了優(yōu)良效果，即使兒童期患兒也可取得了較好的效果。對(duì)于嚴(yán)重僵硬型馬蹄內(nèi)翻足，往往需增加矯形石膏次數(shù)，可以達(dá)到部分矯正，即使需要手術(shù)，也要盡量做到簡(jiǎn)化手術(shù)、減少創(chuàng)傷。所有患者外觀畸形糾正，皮下跟腱可及，踝關(guān)節(jié)背屈＞0度，內(nèi)收0度，高弓消失，跟骨無(wú)內(nèi)翻，已行走的患兒跟腱有力，足發(fā)育良好，關(guān)節(jié)功能良好，步態(tài)正常，X線表現(xiàn)正常，與葛茂林等[17]報(bào)道一致。多數(shù)跟腱攣縮的最終糾正必須通過(guò)經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)，而不是完全通過(guò)矯形石膏，過(guò)度追求馬蹄的石膏矯治往往導(dǎo)致前半足的過(guò)度背屈。研究表明保守治療是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要在醫(yī)務(wù)人員和家屬一起完成，不僅要有正確的手法，而且要注重環(huán)境護(hù)理，使患兒處于一種舒適狀態(tài)，對(duì)于治療是非常有益。Ponseti方法手法矯形時(shí)手法要輕柔，以不引起患兒任何不適為前提，在足旋后位時(shí)充分外展，固定距骨頭是不可擠壓過(guò)緊，以免使緊張的肌肉和韌帶聯(lián)合石膏擠壓皮膚，造成皮膚壓瘡形成，甚至皮膚潰爛感染，石膏固定務(wù)必保持足于矯形位上，打石膏時(shí)內(nèi)襯要與皮膚貼附好，厚薄合適。

綜上所述，采用Ponseti方法保守治療先天性馬蹄內(nèi)翻足療效確切，是一種很好的早期治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的保守療法，在治療中應(yīng)注意細(xì)節(jié)及正確應(yīng)用，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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Analysis of curative effects of Ponseti method on neonatal congenital talipes equinovarus

ZHENG Yiyong1HUANG Junfeng2ZHU Jianzhou2
1.Chengtian Health Center of Chaonan District, Guangdong, Shantou 515139, China;2.Chendian Health Center of Chaonan District, Guangdong, Shantou 515152, China

Objective To analyze the curative effects of Ponseti method on neonatal congenital talipes equinovarus. Methods 96 children with congenital talipes equinovarus admitted in Chengtian health center and Chendian health center of Chaonan district in Shantou city of Guangdong province from April 2012 to January 2014 were selected as research subjects, which included 52 neonates with 95 feet suffered and 44 infants with 79 feet suffered, whose data were analyzed retrospectively. Children in two groups were both treated with Ponseti method, and then the prognosis, clubfoot classification, number of times of orthopedic plaster and the Dimeglio scores before and after surgery of children in two groups were analyzed and compared. Results 61.54% (32/52) children in neonates group achieved a good prognosis, and 23.08% (12/52) of those got a just like good prognosis. Although these percentages were higher than those of the children in infants group which were 59.09% (26/44), and 18.18% (8/44) respectively, there was no statistically significant difference (P＞0.05) between two groups. In the neonates group, there were 18 children suffered 3 times of orthopedic plaster, 22 children suffered 4 times of orthopedic plaster and 12 children suffered 5 times of orthopedic plaster, with an average of 4.67 times, while in the infants group there were 16 children suffered 4 times of orthopedic plaster, 20 children suffered 5 times of orthopedic plaster and 8 children suffered 7 times of orthopedic plaster, with an average of 5.5 times. However, the appearance deformities of all the children were corrected with palpable subcutaneous Achilles tendons, over 0 degrees of ankle dorsiflexion and 0 degrees of adductions, without high arches and calcaneal varus. The children who had been walking had the strong foot Achilles tendons, the well developed feet, the good joint function, and the normal gait, with a normal X-ray. Conclusion Ponseti method has exactly curative effects on congenital talipes equinovarus, which is a good early conservative treatment for congenital talipes equinovarus, but it is necessary to pay attention to the details and the correct application. This method is worthy of further promotion in the clinical practice.

Talipes equinovarus; Congenital; Ponseti method; Infants

R726.8

B

2095-0616（2015）12-49-04

廣東省汕頭市醫(yī)療科技計(jì)劃項(xiàng)目（汕府科[2013]88號(hào)）。

（2015-02-07）