王山丹錢志敏

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市新城區(qū)醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010017

紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)治療進展期圓錐角膜的臨床研究

王山丹1錢志敏2

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市新城區(qū)醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010017

目的 探討紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)對進展期圓錐角膜的臨床療效及安全性。 方法 對22眼進行紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)，觀察術(shù)后1、3、7d角膜反應(yīng)，術(shù)后1、3、6個月角膜情況，角膜曲率，眼壓。第6個月時測量角膜滯后量（CH）和角膜阻力因子量（CRF）與術(shù)前對比。 結(jié)果 術(shù)后1、3、7d，1個月角膜基質(zhì)有不同程度水腫，角膜基質(zhì)神經(jīng)叢減少，術(shù)后3個月水腫消退，神經(jīng)叢數(shù)量逐漸恢復(fù)，術(shù)后6個月角膜透明，神經(jīng)叢數(shù)量恢復(fù)到術(shù)前水平。手術(shù)前后角膜強度CH值和CRF值比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），術(shù)前術(shù)后角膜曲率變化不明顯，眼壓平穩(wěn)，無異常波動，視力術(shù)前較術(shù)后6個月平均提高一行。 結(jié)論 紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)是一種有效而安全的治療方法，使進展期圓錐角膜病程發(fā)展停止，病情趨于穩(wěn)定 。

紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)；圓錐角膜；角膜強度

圓錐角膜（keratoconus，KC）是一種非炎癥性，角膜基質(zhì)進行性變薄的病理改變，常雙眼先后進行性發(fā)病，多見于青少年時期女性，具有一定家族遺傳傾向。發(fā)病率介于（50～230）/10萬之間。大約21%終末期圓錐角膜患者最終需要進行角膜移植手術(shù)，約占所有角膜移植患者的16%，為了能夠延緩病程的進展，延長角膜移植的時限，為患者尋找角膜供體提供更多時間，紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)[1]被應(yīng)用于臨床治療進展期圓錐角膜。紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)（ultroviolet A/riboflavin corneal collagen crosslinking）是一種近年來興起的應(yīng)用于臨床最新的角膜成形技術(shù) ，目前認為圓錐角膜硬度下降是因為基質(zhì)層膠原纖維組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交聯(lián)下降引起，而這項技術(shù)正是通過對角膜核黃素浸染，及紫外光照射，誘導(dǎo)角膜通過氧自由基介導(dǎo)的氧化反應(yīng)以增強基質(zhì)膠原纖維的強度，從而阻止或延緩圓錐角膜的進展。此前臨床針對圓錐角膜治療手段主要是應(yīng)用眼鏡和硬性角膜接觸鏡以及手術(shù)等方法矯正部分視力，但不能阻止病變的進展，紫外光-核黃素角膜交聯(lián)技術(shù)的發(fā)展為進展期的圓錐角膜的治療帶來希望。本研究的目的在于探討紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)治療進展期圓錐角膜的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年2月～2014年1月我科收治的確診圓錐角膜患者12例（22眼）作為研究對象，并行紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)治療。病例納入標準：（1）年齡大于18周歲；（2）患者均診斷為進展期圓錐角膜；（3）角膜透明，且角膜厚度≥450μm。術(shù)前裂隙燈鏡下角膜情況：患眼角膜出現(xiàn)不同程度的角膜基質(zhì)薄化、Flelseher環(huán) 、Vogt條紋 ，眼后節(jié)的情況：晶狀體透明，眼底正常。視力0.05～0.3，使用角膜曲率儀與計算機輔助的角膜地形圖儀測量角膜曲率平K值44～53D，陡K值47～59D，術(shù)前經(jīng)眼反應(yīng)分析儀（ocular response analyzer，ORA）測量可反應(yīng)患眼角膜強度的兩個參數(shù)，分別是角膜滯后量（corneal hysteresis，CH）和角膜阻力因子量（corneal resistance factor，CRF）。激光共焦掃描顯微鏡（confocal laser scanning microscope，CLSM）檢查角膜上皮下神經(jīng)層[2]，手術(shù)前后的神經(jīng)纖維數(shù)量的變化情況。

1.2手術(shù)方法

首先，倍諾喜表麻下，除去角膜中央直徑為8mm區(qū)域的上皮，將溶解于200g/L右旋糖苷的1g/L核黃素滴加到角膜表面[3]，每3分鐘 1次，持續(xù)30min，確認紫外光照射前核黃素已經(jīng)進入前房。用波長370nm，照度 3.5mw/cm2紫外線治療儀，照射角膜30min，期間每 3～5分鐘滴用核黃素、右旋糖苷和表面麻醉劑沖洗1次角膜表面，光束的直徑控制為8mm。照射結(jié)束后，典必殊眼膏涂眼，并用浸有3g/L氧氟沙星的繃帶型接觸鏡蓋眼，直至角膜上皮愈合。

1.3觀察指標

術(shù)后1，3，7d，的術(shù)眼情況，術(shù)后隨訪，1，3，6個月分別復(fù)查角膜情況，角膜曲率，眼壓，并在6個月復(fù)查時再次檢測術(shù)眼CH值和CRF值，評估術(shù)前與術(shù)后角膜強度的變化。

1.4統(tǒng)計學分析

2　結(jié)果

2.1角膜情況

術(shù)中去角膜上皮，核黃素浸染角膜基質(zhì)后，角膜黃染，患者有短暫的黃視現(xiàn)象，術(shù)后1d復(fù)查角膜浸染消退，結(jié)膜充血，角膜上皮缺失，角膜刺激癥狀明顯，角膜基質(zhì)層水腫，采用朱福景等角膜水腫分級法，術(shù)后角膜水腫1～2級。術(shù)后3d角膜上皮愈合，角膜水腫同前。術(shù)后7d復(fù)查，結(jié)膜無充血，角膜上皮完全愈合，角膜透明，角膜基質(zhì)水腫持續(xù)到術(shù)后1個月后明顯減輕，術(shù)后3m后基質(zhì)水腫消退，待術(shù)后6個月復(fù)查時角膜透明，情況穩(wěn)定，恢復(fù)到術(shù)前水平。

2.2角膜上皮下神經(jīng)

術(shù)前CLSM觀測患眼的角膜上皮下神經(jīng)，與健康眼相比神經(jīng)迂曲明顯，分支增多 ，交織成網(wǎng)狀。術(shù)后分別在7d、1個月時CLSM觀測到角膜上皮下有不同程度的神經(jīng)纖維缺失，數(shù)量較術(shù)前銳減，基質(zhì)層可見海綿樣水腫。CLSM觀測術(shù)后3m時，神經(jīng)纖維數(shù)量有所回升，到6個月時數(shù)量恢復(fù)到術(shù)前水平，角膜基質(zhì)3個月時有輕微海綿樣水腫，到6個月時水腫消退，角膜透明。

2.3角膜曲率與眼壓

術(shù)后6個月角膜恢復(fù)到穩(wěn)定水平，測得角膜曲率平K值為43～54D，平均為（48.2±2.2）D，陡K值47～58D，平均為（52.6±2.4）D，動態(tài)輪廓眼壓計（dynamic contour tonometry，DCT ）測量法[4]手術(shù)后患眼眼壓值平均為（15.6±4.4）mm Hg（10～21mm Hg），與術(shù)后6個月是角膜曲率平K值與陡K值及眼壓比較差別無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1　手術(shù)前及術(shù)后6個月時患者角膜曲率及眼壓情況

表1　手術(shù)前及術(shù)后6個月時患者角膜曲率及眼壓情況

組別平K值（D）陡K值（D）眼壓（mm Hg）手術(shù)前47.2±1.951.2±2.315.6±4.4手術(shù)后48.2±2.252.4±2.515.8±4.6 t 1.611.661.24 P 0.110.110.34

2.4手術(shù)前后角膜強度

患者術(shù)后CH值及CRF值隨時間逐漸升高（圖1）術(shù)后6個月是CH和CRF值平均為（8.4±0.45）mm Hg和（8.15±0.87）mm Hg較為術(shù)前（7.28±0.39）mm Hg和（6.08±0.36）mm Hg均顯著升高（P＜0.01）。見圖1。

2.5手術(shù)前后視力變化

術(shù)后1、3、7d由于角膜水腫，視力均有不同程度下降，術(shù)后3個月視力基本恢復(fù)術(shù)前水平，術(shù)后6個月視力平均較術(shù)前提高一行。

圖1　手術(shù)前后后角膜強度歲時間變化分布

3　討論

紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)[5]以核黃素作為光敏劑應(yīng)用370nm紫外光對角膜進行局部照射，產(chǎn)生以單線態(tài)氧為主的活性氧族。再與膠原蛋白分子發(fā)生反應(yīng)誘導(dǎo)膠原纖維分子基團之間發(fā)生化學交聯(lián)反應(yīng)，從而增加了膠原纖維的機械強度和抵抗角膜擴張的能力。同時也增加角膜基質(zhì)膠原交聯(lián)的數(shù)目，可以增強角膜的剛性[6-7]，限制圓錐角膜的進行性發(fā)展。經(jīng)過臨床數(shù)年的深入研究，紫外光-核黃素角膜交聯(lián)技術(shù)不斷完善，臨床治療進展期圓錐角膜的有效性和安全性得到進一步提高。

根據(jù)Wollensak等[8-9]研究了角膜交聯(lián)術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞的損傷作用，尚未發(fā)現(xiàn)紫外光核黃素交聯(lián)引起內(nèi)皮細胞的損傷，這與本次研究結(jié)果相符。本次結(jié)果顯示，交聯(lián)區(qū)在300μm 的范圍內(nèi)，并可見清晰界限，未累及角膜內(nèi)皮層。術(shù)后3個月甚至更長時間觀察到角膜基質(zhì)層的輕微水腫，是由于紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)誘導(dǎo)基質(zhì)層膠原纖維交聯(lián)，水腫，直徑增粗，角膜基質(zhì)增厚，基質(zhì)內(nèi)的角膜上皮下神經(jīng)叢數(shù)量減少，但術(shù)后6個月角膜基質(zhì)層水腫消退，基質(zhì)層內(nèi)膠原網(wǎng)狀纖維恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，角膜透明，沒有角膜haz[10]形成，基質(zhì)層內(nèi)神經(jīng)叢數(shù)量恢復(fù)到術(shù)前水平。說明紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)對角膜基質(zhì)及其神經(jīng)叢有一過性損害，但過程是可逆的，經(jīng)過6個月時間可恢復(fù)到術(shù)前水平。由于圓錐角膜患者本身角膜強度下降，角膜變薄，臨床常規(guī)測量眼壓的方法，Goldmann眼壓計（Goldmann applanation tonometry，GAT 眼壓計）、非接觸式眼壓計（non-contact tonometry，NCT）、Tono-Pen眼壓計（Tono-Pen tonometry，TP眼壓計）都依賴于角膜表面張力，其設(shè)計針對健康且平均厚度的角膜最為精準，也受角膜性質(zhì)影響，在角膜強度下降，中央厚度變薄的情況下，測得值比實際值偏低，有可能導(dǎo)致圓錐角膜患者青光眼的漏診，不適用于圓錐角膜的眼壓測量，本研究采用了不受角膜強度及中央厚度影響的動態(tài)輪廓眼壓計（dynamic contour tonometry，DCT）監(jiān)測眼壓變化，手術(shù)前后眼壓的變化未出現(xiàn)異常波動。說明紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)對患眼正常眼壓的維持是安全可靠的。術(shù)中使用波長為370nm的紫外光A，由于感光劑核黃素的存在，其吸收紫外光起到屏蔽作用，僅7%穿過角膜，遠低于引發(fā)白內(nèi)障的能量水平70J/cm2。引起視網(wǎng)膜熱或光學損傷的波長在400～1400nm，而且引起損傷的最小輻射強度是4.3mW/cm2由于大部分紫外光經(jīng)過角膜后被角膜基質(zhì)和核黃素吸收，能達到視網(wǎng)膜的輻射能量遠小于視網(wǎng)膜光感受器受到損傷的強度4.3mW/cm2。因此紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)不會引起視網(wǎng)膜的損傷?；谝陨蠋追N眼部指標判斷紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)應(yīng)用于臨床治療進展期圓錐角膜是安全的。

角膜的生物力學屬性決定了角膜強度在不同病理條件下存在差異，透過角膜生物力學情況可以協(xié)助診斷治療，推測病情進展速度，因此選用能夠精確反應(yīng)角膜強度的兩個參數(shù)，分別是CH值和CRF值。

CH為內(nèi)向壓平壓和外向壓平壓的差值，反映角膜的黏滯性，即角膜組織吸收和消散能量的能力； CRF反映角膜的總體硬度，即黏性阻力和彈性阻力之和。本研究表明紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)使圓錐角膜的生物力學特性CH值和 CRF值發(fā)生顯著差異性改變，手術(shù)前后比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明角膜強度明顯增強，從根本上緩解了圓錐角膜的病程發(fā)展。根據(jù)Raiskup-Wolf等[10-11]對術(shù)后1～3年患者隨訪結(jié)果也顯示角膜陡峭度下降，最佳矯正視力保持或改善；術(shù)后4年的隨訪發(fā)現(xiàn)治療效果穩(wěn)定，無相關(guān)副反應(yīng)，最佳矯正視力（best spectacle-corrected visual acuity，BCVA） 和裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）都有顯著提升。角膜曲率陡K值減少2D ，角膜對稱性提高，角膜像差減少[12]。本次研究選取時間段為6個月，較短，觀測到角膜曲率的陡K值手術(shù)前后變化不明顯，K值沒有繼續(xù)增加，也可以說明圓錐角膜病情趨于穩(wěn)定，停止發(fā)展。術(shù)后6個月的視力較術(shù)前平均提高一行，如果延長隨訪時間，患者預(yù)期視力提高會更明顯。因此可以認為紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)對進展期圓錐角膜膨隆發(fā)展的病情控制是有效的，這種手術(shù)方式也許會延遲或排除圓錐角膜患眼接受角膜移植術(shù)的需要。

綜上所述紫外光-核黃素角膜交聯(lián)術(shù)對于治療進展期圓錐角膜的初步臨床觀察是安全而有效的，但對于長遠的療效和安全性還需要大量的臨床實踐和長期的術(shù)后隨訪，進一步驗證和完善治療方法，為提高圓錐角膜患者的視覺質(zhì)量和治愈率尋找更有效的途徑。

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The clinical observation of ultraviolet A/riboflavin corneal collagen crosslinking for treatment of progressive keratoconus

WANG Shandan1QIAN Zhimin2
1.Department of Ophthalmology, Xincheng District Hospital of Huhhot City, Huhhot 010000, China; 2.Department of Ophthalmology, Inner Mongolia People's Hospital, Huhhot 010017, China

Objective To investigate clinical efficacy and security of ultroviolet A/riboflavin corneal collagen crosslinking to progressive keratoconus. Methods Twenty-two eyes with progressive keratoconus were treated by Ultraviolet A/riboflavin corneal collagen crosslinking. To observe the reaction of cornea at postoperative first, third and 7th day，and follow-up 1-6 months，containing corneal conditions, corneal curvature and intraocular pressure. At postoperative 6 month corneal hysteresis and corneal resistance factor was compared with preoperations. Results There were varying degrees of corneal edema at post-operative 1 day, 3 day, 7 day and 1 month. Nerve plexus of corneal stroma decreased. Corneal edema was fading and the number of nerve plexus was restoring gradually at postoperative 3 months. The corneas were clear and the number of nerve plexus

to the preoperative level. There was statistically significant in comparing corneal hysteresis and corneal resistance factor in pre-operation and post-operation(P＜0.01). The change of corneal curvature was unobvious. The intraocular pressure was stable and without unusual changes. The vision improved a line than pre-operation. Conclusion Ultraviolet A/riboflavin corneal collagen cross linking is a secure and effective therapy and stop the development of progressive keratoconus with stable disease.

Ultraviolet A/riboflavin corneal collagen crosslinking; Keratoconus; Cornea intensity

R779.6

A

2095-0616（2015）12-20-04

（2015-03-19）